Kapitel 15: Congenital Rubella Syndrome

Printervenlig version pdf icon

forfattere: Tatiana Lansieri, MD; Susan Redd; Emily Abernathy, MS; Joseph Icenogle, PhD

sygdomsbeskrivelse

Congenital rubella syndrome (CRS) er en sygdom hos spædbørn, der skyldes moderens infektion med rubella virus under graviditeten. Når rubellainfektion opstår under tidlig graviditet, kan der opstå alvorlige konsekvenser–såsom aborter, dødfødsler og en konstellation af alvorlige fødselsdefekter hos spædbørn. Risikoen for medfødt infektion og defekter er højest i løbet af de første 12 uger af svangerskabet og falder derefter; defekter er sjældne efter infektion i den 20.uge (eller senere) af svangerskabet. Almindelige medfødte defekter ved CRS inkluderer grå stær, medfødt hjertesygdom, nedsat hørelse og udviklingsforsinkelse. Spædbørn med CRS har ofte mere end et af disse tegn, men kan også have en enkelt defekt, oftest nedsat hørelse. Se Kapitel 14, “Rubella”, for mere information om rubellainfektion.

baggrund

forbindelsen mellem medfødt grå stær og moderens rubellainfektion blev først lavet i 1941 af en australsk øjenlæge, Norman Gregg, der havde bemærket et usædvanligt antal spædbørn med grå stær efter en rubellaepidemi i 1940. I mangel af vaccination var rubella en endemisk sygdom med epidemier, der forekom hvert 6-9 år. Hvis rubellainfektioner forekom blandt ikke-immune gravide kvinder, forekom CRS-tilfælde. I løbet af 1962-1965 global rubella pandemi, anslået 12,5 millioner rubella tilfælde forekom i USA, hvilket resulterede i 2.000 tilfælde af encephalitis, 11.250 terapeutiske eller spontane aborter, 2.100 neonatale dødsfald og 20.000 spædbørn født med CRS.

i 1969 blev levende svækkede røde hundevacciner licenseret i USA. Målet med røde hundevaccinationsprogrammet var og fortsætter med at være forebyggelse af medfødte røde hundeinfektioner, inklusive CRS. I 2004 gennemgik et uafhængigt panel af internationalt anerkendte eksperter inden for Folkesundhed, infektionssygdomme og vaccinationer de tilgængelige data om rubellaepidemiologi og blev enstemmigt enige om, at rubellaeliminering (dvs.fraværet af endemisk transmission året rundt) var opnået i USA. I løbet af 2005-2017 faldt antallet af rapporterede CRS-tilfælde i USA dramatisk til <1 sag om året (Centers for Disease Control and Prevention, upublicerede data). Blandt de 15 CRS-tilfælde, der opstod i løbet af denne periode, var alle undtagen en kendt import (CDC, upublicerede data). Af de 47 CRS-tilfælde, der opstod i løbet af 1998-2017, blev moderen født uden for USA i 41 (89%).

selvom rubella er blevet elimineret i USA, er det fortsat endemisk i mange dele af verden. Det anslås, at mere end 100.000 spædbørn verden over fødes hvert år med CRS. Ifølge en undersøgelse af medlemslandene i Verdenssundhedsorganisationen (hvem) steg antallet af lande, der har inkorporeret røde hundeholdige vacciner i deres rutinemæssige nationale immuniseringsprogrammer, fra 83 i 1996 til 148 (76%) af landene i 2016. Fra December 2016 har Hvem-regionen i Amerika og Den Europæiske Region etableret røde hunde-elimineringsmål, verificeret af regionen Amerika i 2015. Regionen Sydøstasien har et mål for reduktion af røde hunde/CRS (95%) inden 2020; den vestlige Stillehavsregion har etableret et mål for eliminering af røde hunde uden en bestemt dato; og det østlige Middelhav og afrikanske regioner har i øjeblikket ikke elimineringsmål. I 2011, der anbefalede, at alle lande, der leverer 2 doser mæslingsvaccine, der ikke har introduceret rubellavaccine, overveje at inkludere rubellaholdig vaccine i deres immuniseringsprogram. Den amerikanske eliminering af røde hunde og CRS blev bekræftet i 2011, og vedligeholdelse af eliminering blev rapporteret i 2014.

vedligeholdelse af eliminering

USA har etableret og nået målet om at eliminere CRS og den oprindelige transmission af rubella. Som nævnt ovenfor blev eliminering af endemisk rubella dokumenteret og verificeret i USA i 2004. På grund af internationale rejser og lande uden rutinemæssig røde hundevaccination forekommer der dog stadig importerede tilfælde af røde hunde og CRS-tilfælde. For at opretholde eliminering bør USA fortsætte med at opretholde høje vaccinationsrater blandt børn; sørg for, at kvinder i den fødedygtige alder, især kvinder i USA, der er født uden for USA, vaccineres; og opretholde effektiv overvågning for både røde hunde og CRS.

Vaccination

for specifik information om vaccination med rubellaholdige vacciner henvises til Pink Book, som giver generelle anbefalinger, herunder vaccineplanlægning og anvendelse, immuniseringsstrategier for udbydere, vaccineindhold, bivirkninger og reaktioner, opbevaring og håndtering af vacciner og kontraindikationer og forholdsregler.

øverst på siden

Sagsdefinition

Sagsdefinition for sagsklassificering

følgende sagsdefinition for CRS blev godkendt af Rådet for statslige og territoriale epidemiologer (CSTE) og offentliggjort i 2009.

mistænkt: et spædbarn, der ikke opfylder kriterierne for en sandsynlig eller bekræftet sag, men som har en eller flere af følgende fund:

• katarakter,
• medfødt glaukom,
• medfødt hjertesygdom (oftest patent ductus arteriosus eller perifer lungearteriestenose),
• nedsat hørelse,
• pigmentær retinopati,
• purpura,
• hepatosplenomegali,
• gulsot,
• mikrocefali,
• udviklingsforsinkelse,
• li>
• meningoencephalitis eller
• radiolucent knoglesygdom.

sandsynligt: et spædbarn, der ikke har laboratoriebekræftelse af rubellainfektion, men har mindst to af følgende uden en mere plausibel etiologi:

• grå stær eller medfødt glaukom,
• medfødt hjertesygdom (oftest patent ductus arteriosus eller perifer lungearteriestenose),
• hørselsnedsættelse eller
• pigmentær retinopati;

eller

et spædbarn, der ikke har laboratoriebekræftelse af røde hundeinfektion, men har mindst et eller flere af følgende uden en mere plausibel etiologi, der ikke er:

• katarakter eller medfødt glaukom,
• medfødt hjertesygdom (oftest patent ductus arteriosus eller perifer lungearteriestenose),
• hørselsnedsættelse eller
• pigmentær retinopati;

og en eller flere af følgende:

• purpura,
• hepatosplenomegali,
• mikrocefali,
• udviklingsforsinkelse,
• meningoencephalitis eller
• radiolucent knoglesygdom.

bekræftet: Et spædbarn med mindst et af symptomerne klinisk i overensstemmelse med medfødt rubellasyndrom anført ovenfor og laboratoriebevis for medfødt rubellainfektion demonstreret ved:

• isolering af rubellavirus eller
• påvisning af rubellaspecifikt immunoglobulin M (IgM) antistof eller
• infant rubella antistofniveau, der vedvarer på et højere niveau og i en længere periode end forventet fra passiv overførsel af maternelt antistof (dvs., rubella titer, der ikke falder med den forventede hastighed på et 2 gange fald pr. måned), eller
• en prøve, der er PCR-positiv for rubella virus.

kun infektion: et spædbarn uden kliniske symptomer eller tegn på røde hunde, men med laboratoriebevis for infektion påvist ved:

• isolering af røde hundevirus eller
• påvisning af røde hundespecifikt IgM-antistof eller
• infant rubella-antistofniveau, der vedvarer på et højere niveau og i en længere periode end forventet fra passiv overførsel af maternelt antistof (dvs., rubella titer, der ikke falder med den forventede hastighed på et to gange fald pr. måned), eller
• en prøve, der er PCR-positiv for rubella virus.

kommentar: i sandsynlige tilfælde bør en eller begge af de øjenrelaterede fund (grå stær og medfødt glaukom) betragtes som en enkelt komplikation. I tilfælde, der kun er klassificeret som infektion, hvis der senere identificeres kompatible tegn eller symptomer (f.eks. nedsat hørelse), omklassificeres sagen som bekræftet.

epidemiologisk klassificering af internationalt importerede og amerikansk erhvervede

medfødte rubella syndrom tilfælde klassificeres epidemiologisk som internationalt importeret eller amerikansk erhvervet i henhold til infektionskilden hos moderen ved hjælp af definitionerne nedenfor, som parallelt klassificeringerne for rubella tilfælde.

internationalt importeret sag: For at blive klassificeret som en internationalt importeret CRS-sag skal moderen have erhvervet røde hundeinfektion uden for USA, eller i mangel af dokumenteret røde hundeinfektion var moderen uden for USA i mindst en del af den periode, hvor hun måske har haft eksponering for røde hunde, der påvirkede hendes graviditet (fra 21 dage før undfangelsen og gennem de første 24 uger af graviditeten).

USA-erhvervet sag: en amerikansk erhvervet sag er en, hvor moderen erhvervede røde hunde fra en eksponering i USA. USA-erhvervede tilfælde er underklassificeret i 4 grupper som beskrevet i rubella case classification sektion i kapitel 14, “Rubella.”

Bemærk: internationalt importerede, importforbundne og importerede virussager betragtes kollektivt som importrelaterede sager.

stater kan også vælge at klassificere sager som “uden for staten-importeret”, når de importeres fra en anden stat i USA. For National rapportering, imidlertid, sager klassificeres som enten internationalt importeret eller erhvervet i USA.

øverst på siden

laboratorietest

diagnostiske tests, der bruges til at bekræfte CRS, inkluderer serologiske analyser og påvisning af røde hundevirus.

for detaljerede oplysninger og for specifikke oplysninger om prøveindsamling og forsendelse henvises til Kapitel 22, “Laboratoriestøtte til overvågning af vaccineforebyggelige sygdomme.”

prøveindsamling

prøveindsamling og forsendelse er vigtige trin i opnåelse af laboratoriediagnose eller bekræftelse af vaccineforebyggelige sygdomme. Retningslinjer er blevet offentliggjort for prøveindsamling og håndtering af mikrobiologiske midler. Der findes også oplysninger om brug af CDC-laboratorier som støtte til reference-og sygdomsovervågning; dette inkluderer

• en central hjemmeside til anmodning om laboratorietest;
• den formular, der kræves til indsendelse af prøver til CDC (Se bilag 23, formular # CDC 50.34);
• oplysninger om generelle krav til forsendelse af etiologiske agenser (Appendiks 24 pdf—ikon) – selvom disse oplysninger er skrevet til vejledning for indsendelse af prøver til CDC, kan disse oplysninger være gældende for indsendelse af prøver til andre laboratorier; og

• CDC Infectious Diseases Laboratories Test Directory, som ikke kun indeholder en liste over ordrerbare tests for den pågældende institution, men også detaljerede oplysninger om passende prøvetyper, indsamlingsmetoder, prøvevolumen og kontaktpunkter.

APHL / CDC-vaccineforebyggelige Sygdomsreferencecentre pdf-ikonekstern ikon kan udføre RT-PCR i realtid og genotypebestemmelse for røde hunde.

specifikke instruktioner til prøveindsamling og forsendelse kan fås fra CDC rubella hjemmeside eller ved at kontakte CDC Viral Vaccine forebyggelige sygdomme gren på 404-639-4557. Prøver til virusisolering og genotypebestemmelse skal sendes til CDC som anvist af statens sundhedsafdeling.

øverst på siden

rapportering og Sagsmeddelelse

Sagsrapportering inden for en jurisdiktion

hver stat og territorium (jurisdiktion) har regler eller love, der regulerer rapportering af sygdomme og tilstande af folkesundhedsmæssig betydning. Disse regler og love opregner de sygdomme, der skal rapporteres, og beskriver de personer eller grupper, der er ansvarlige for rapportering, såsom sundhedsudbydere, hospitaler, laboratorier, skoler, dagpleje og børnepasningsfaciliteter og andre institutioner. Personer, der rapporterer, skal kontakte jurisdiktion / statens sundhedsafdeling for jurisdiktionsspecifikke rapporteringskrav. Regnearket for medfødt Rubella syndrom Case Report er inkluderet som bilag 17 pdf-ikon, at tjene som en guide til dataindsamling under undersøgelse af rapporterede sager.

Sagsmeddelelse til CDC

foreløbige meddelelser om CRS-sager skal sendes af jurisdiktion / statens sundhedsafdeling til CDC eller direkte til Susan Redd på NCIRD, CDC via telefon: 404-639-8763 eller via e-mail. Anmeldelser skal sendes til Det Nationale anmeldelsespligtige Sygdomsovervågningssystem (NNDSS) ved hjælp af hændelseskode 10370. Rapporteringen bør ikke forsinkes på grund af ufuldstændige oplysninger eller manglende laboratoriebekræftelse; efter afslutningen af sagsundersøgelserne bør data, der tidligere er indsendt til NNDSS, opdateres med de tilgængelige nye oplysninger.

det medfødte Rubella Syndrome Case Report-regneark (bilag 17 pdf-ikon) bruges til at indsamle kliniske og laboratorie oplysninger om tilfælde af CRS, der rapporteres af jurisdiktion og lokale sundhedsafdelinger. CRS-tilfælde klassificeres efter år for patientens fødsel.

følgende data er epidemiologisk vigtige og skal indsamles i løbet af sagsundersøgelsen. Yderligere oplysninger kan også indsamles i retning af statens sundhedsafdeling.

• demografisk information
  • navn
  • adresse
  • alder
  • køn
  • etnicitet
  • Race
  • fødeland (mor)
  • længden af tiden i USA (mor)
• Rapporteringskilde
  • Amt
  • tidligste rapporterede dato
• klinisk
  • symptomer eller syndromer
    • katarakter
    • nedsat hørelse
    • udviklingsforsinkelse
    • type medfødt hjertefejl
    • pigmentær retinopati
    • purpura
    • radiolucent knoglesygdom
    • hepatosplenomegali
    • Meningoencephalitis
    • mikrocefali
    • andet
• resultat (spædbarn overlevede eller døde)
  • dødsdato
  • resultater efter dødsfald
  • dødsattest diagnoser
• laboratorium (udført på både mor og spædbarn)
  • virusisolering

  Li>

  • genotype
  • PCR-resultater
• maternal history
  • datoer for røde hundevaccinationer
  • antal vaccinedoser
  • hvis ikke vaccineret, årsag
  • vaccinationsland
  • historie med dokumentation af røde hundeinfektion graviditetshistorie i og uden for USA (inklusive land og år med graviditeter)
• rejse uden for USA under graviditet (lande besøgt med datoer)
• kontakt med udenlandske rejsende under graviditet
• epidemiologisk
  • Transmission indstilling
  • transmissionskilde (f. eks. forhold til decedent)
  • eksponeringskilde
  • rejsehistorik

øverst på siden

Case Investigation

tilfælde af amerikansk erhvervet CRS er sentinelhændelser, der indikerer tilstedeværelsen af røde hundeinfektioner i et samfund, der muligvis tidligere ikke er anerkendt. Diagnosen af et enkelt tilfælde af amerikansk erhvervet CRS i et samfund bør resultere i intensiveret røde hunde-og CRS-overvågning og en undersøgelse for at afgøre, hvor moderen blev udsat for røde hunde. Hvis moderen blev udsat i en anden jurisdiktion, bør jurisdiktion/statslige sundhedsembedsmænd kontakte den anden jurisdiktion for at advare folkesundhedsembedsmænd om mulig røde hundecirkulation.

spædbørn med CRS kan have forskellige manifestationer af syndromet afhængigt af tidspunktet for infektionen under graviditeten. Spædbørn født af kvinder inficeret med røde hunde under graviditet bør evalueres for infektion og CRS. Afhængig af spædbarnets svangerskabsalder på tidspunktet for moderens infektion er symptomerne muligvis ikke synlige efter 20 ugers drægtighed; den eneste defekt kan være nedsat hørelse. Desuden er nogle børn inficeret i utero, men har ingen medfødte defekter.

laboratoriebekræftelse skal søges i alle mistænkte CRS-tilfælde, uanset tegn eller symptomer.

gennemførelse af aktiv overvågning

overvågning af CRS bør implementeres, når bekræftede eller sandsynlige rubella tilfælde er dokumenteret i en indstilling, hvor gravide kvinder kan have været udsat. Kvinder, der får røde hunde, mens de er gravide, skal overvåges for fødselsresultat, og passende test skal udføres på spædbarnet efter fødslen. Sundhedsudbydere bør rådes til at evaluere spædbørn født med tilstande, der er i overensstemmelse med CRS, og til at indsamle prøver til virusdetektion og udføre en rubella-specifik IgM-antistoftest på spædbørn, der mistænkes for at have CRS.

strømlining af rapportering ved hjælp af elektroniske metoder

selvom mange overvågningssystemer stadig er afhængige af papir og blyant til dataindsamling, kan brug af data fra kilder såsom elektroniske medicinske poster, elektronisk sagsrapportering og kliniske laboratorieinformationssystemer (LIMS) betydeligt forbedre rapporteringshastigheden, forbedre datakvaliteten og reducere arbejdsbyrden.

forhindre overførsel fra spædbørn med CRS

tilfælde af amerikansk erhvervet rubella er forekommet blandt modtagelige personer, der yder pleje til spædbørn med CRS. Fordi spædbørn kan kaste virussen i længere perioder (op til 1 år eller længere), bør spædbørn med CRS betragtes som infektiøse, indtil de er mindst 1 år gamle, eller indtil 2 kliniske prøver opnået med 1 måneders mellemrum er negative for røde hundevirus ved RT-PCR, enten i realtid eller konventionel; kultur er også acceptabel. Størstedelen af spædbørn vil kaste virus i 3 måneder efter fødslen, så screening vil typisk starte kl 3 måneder efter, at et fald med rimelighed forventes. Spædbørn med CRS skal placeres i kontaktisolering under enhver hospitalsindlæggelse inden 1 år, eller indtil spædbarnet ikke længere betragtes som infektiøst. Derudover bør sundhedsembedsmænd overveje at udelukke spædbørn med CRS fra børnepasningsfaciliteter, indtil han eller hun ikke længere betragtes som smitsom. Personer, der har kontakt med spædbørn med CRS, skal have dokumenteret bevis for immunitet over for røde hunde (se Kapitel 14, “røde hunde”), og plejere af spædbørn med CRS skal være opmærksomme på den potentielle fare for spædbørnene for modtagelige gravide kontakter.

øverst på siden

1. Peckham CS. Klinisk og laboratorieundersøgelse af børn udsat i utero for moderens røde hunde. Arch Dis Barn 1972; 47(254):571-77. doi: 10.1136 / adc.47.254.571
2. Teratogen opdatering: medfødt rubella. Teratologi 1998;58(1):13-23. doi: 10.1002 / (SICI)1096-9926 (199807)58: 1 <13: AID-TERA5>3.0.CO; 2-2
3. Miller E, Cradock-je, Pollock TM. Konsekvenser af bekræftet moderens rubella i successive stadier af graviditeten. Lancet 1982; 2(8302):781-4. doi: 10.1016 / S0140-6736 (82)92677-0
4. Gregg NM. Medfødt grå stær efter tyske mæslinger i moderen. Epidemiol Inficere 1991; 107(1):3-14. doi: 10.1017/S0950268800048627
5. Nationalt Center for overførbar sygdom. Rubella overvågning. Bethesda, MD: det amerikanske ministerium for sundhed, uddannelse og velfærd; 1969.
6. CDC. Eliminering af rubella og medfødt rubella syndrom-USA, 1969-2004. 2005;54(11):279-82.
7. Robertson SE, Featherstone DA, Gacic-Dobo M, Hersh BS. Rubella og medfødt rubella syndrom: global opdatering. Rev Panam Salud Publica 2003; 14 (5): 306-15. doi: 10.1590/S1020-49892003001000005
8. PAHO. Americas region er erklæret verdens første til at fjerne røde hunde eksternt ikon. PAHO; 2015 25.April.
9. hvem. Rubella og medfødt rubella syndrom kontrol og eliminering—globale fremskridt, 2000-2014 pdf iconekstern ikon. Uge Epidemiol Rec 2015; 90 (39): 510-6.
10. Rubella vacciner: hvem position papir pdf ikonekstern ikon. Uge Epidemiol Rec 2011; 86 (29): 301-16.
11. CDC. Dokumentation og verifikation af mæslinger, røde hunde og medfødt rubella syndrom eliminering i regionen Amerika: United States National Report 2012. Atlanta, GA: CDC; 2012.
12. CSTE. Folkesundhedsrapportering og national anmeldelse for medfødt rubella syndrom pdf iconekstern ikon. Cste holdning erklæring 09-ID-61. Atlanta, GA: CSTE; 2009.Roush S, Birkhead G, Koo D, Cobb a, Fleming D. obligatorisk rapportering af sygdomme og tilstande af sundhedspersonale og laboratorier. JAMA 1999; 282 (2): 164-70. doi: 10.1001 / jama.282.2.164
13. CDC. Kontrol og forebyggelse af røde hunde: evaluering og håndtering af mistænkte udbrud, røde hunde hos gravide kvinder og overvågning for medfødt røde hunde-syndrom. 2001;50(RR-12):1-23.
14. CDC. Fremskridt med at forbedre statslig og lokal sygdomsovervågning-USA, 2000-2005. 2005;54(33):822-5.
15. CSTE. Forbedring af folkesundhedspraksis ved at forbedre folkesundhedssamfundets evne til elektronisk informationsudveksling ved hjælp af HL7 CDA pdf-ikoneksternt ikon. Cste holdning erklæring 13-SI-03. Atlanta, GA: CSTE; 2013.
16. CSTE. Fælles datastruktur for nationale anmeldelsespligtige sygdomme pdf ikonekstern ikon. Cste holdning erklæring 15-EB-01. Atlanta, GA: CSTE; 2015.
17. Smith PF, Hadler JL, Stanbury M, Rolfs RT, Hopkins RS; Cste overvågning strategi gruppe. “Blueprint version 2.0”: opdatering af folkesundhedsovervågning i det 21.århundrede. J Folkesundhed Manag Pract 2013; 19(3):231-9. doi: 10.1097 / PHH.0b013e318262906e
18. CSTE. Gennemgang af og anbefalinger til Det Nationale anmeldelsespligtige Sygdomsovervågningssystem: et statligt og lokalt sundhedsafdelings perspektivepdf-ikoneksternt ikon. Atlanta, GA: CSTE; 2013.
19. CSTE. 2004-2010 nationale vurderinger af elektronisk laboratorierapportering i sundhedsafdelinger: resultater og anbefalinger pdf ikonekstern ikon . Atlanta, GA: CSTE; 2012.Davidson AJ, Viesenthal A, et al. Løftet om elektronisk sagsrapportering. Folkesundhed Rep 2016; 131(6):742-46. doi: 10.1177/0033354916670871
20. Greaves VL, Orenstein V, Stetler HC, Preblud SR, Hinman AR, Bart KJ. Forebyggelse af rubella transmission i medicinske faciliteter. JAMA 1982; 248(7):861-4. doi: 10.1177/0033354916670871

øverst på siden