introduktion
arteriel blodgasanalyse er guldstandarden til evaluering af syre–basebalancen, iltning og ventilation hos intensivpatienter. Arteriel punktering er dog smertefuld og kan føre til komplikationer, herunder blødning og hæmatom, infektion, embolisering og forekomsten af aneurysms1 eller endda rumsyndrom.2 en anden klinisk velkendt ulempe ved arteriel punktering er manglen på punkteringssteder efter flere mislykkede punkteringer. Dette kan hindre efterfølgende procedurer, herunder koronar kateterisering eller shuntkirurgi. Det er også muligt, at venøst blod opnås i stedet for arterielt blod, hvilket nødvendiggør gentagen punktering på et andet sted.3 på intensivafdelingen bruges arteriel punktering ikke kun til en enkelt blodtrækning, men til placering af et arterielt kateter. Dette forenkler yderligere blodtrækninger og kontinuerlig blodtryksovervågning. De radiale og femorale arterier er almindeligt anvendt.
der er ingen absolutte kontraindikationer mod arteriel punktering. Hos patienter med høj risiko for blødning (f.eks. under trombolyse eller ved dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)) bør punktering kun udføres, hvis de opnåede oplysninger er vigtige og opvejer risiciene.
på grund af de førnævnte vanskeligheder ved arteriel punktering kan venøs blodgasanalyse tjene som et alternativ (undtagen evaluering af iltning), især i akutafdelingen. Vi havde derfor til formål at vurdere aftalen mellem venøs og arteriel blodgasmålinger ved indlæggelse på akutafdelingen, og om forskelle mellem målinger ville påvirke klinikernes beslutninger.
materialer og metoder
denne retrospektive observationsundersøgelse blev udført på Akutafdelingen ved Medical University of Vienna, et 2200-sengs tertiær plejehospital. Akutafdelingen omfatter en afdeling for ambulant pleje og en tilknyttet intensivafdeling. Undersøgelsen blev godkendt af det lokale etiske udvalg ved Medical University of Vienna og udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen (syvende revision, 2013). Da dette var en retrospektiv undersøgelse informeret patient samtykke til at gennemgå de medicinske journaler var ikke påkrævet af det etiske udvalg af Medical University of Vienna. For at sikre patientdatafortrolighed blev data anonymiseret, indtastet i en adgangskodelåst database og gemt sikkert på en lokal computer på beredskabsafdelingen, der kun var tilgængelig for undersøgelsesmedlemmer.
voksne patienter, der blev intuberet ved indlæggelse og modtog en arteriel og venøs blodgasanalyse inden for 15 minutter, var berettigede til inkludering. På vores afdeling udføres venøs blodgasanalyse normalt straks ved optagelse (fra eksisterende venøse linjer. Arteriel blodgasanalyse opnås direkte efter etablering af en arteriel linje. Patienter blev ekskluderet, hvis tidsperioden mellem venøs og arteriel prøveudtagning oversteg 15 minutter.
PH, pCO2, HCO3− værdier samt baseoverskud og laktatniveauer blev opsamlet fra både venøse og arterielle blodgasser. Derudover indsamlede vi følgende oplysninger: pO2, køn, alder, adgangsdiagnose, tid for venøs prøve, tid for arteriel prøve, åndedrætsindstillinger (respiratorisk minutvolumen, tidevand, PEEP, perifer O2-mætning, FiO2), hæmodynamiske parametre (puls, blodtryk, temperatur), tegn på aspiration, rørposition.på vores afdeling bruges Abl800-Fleksen (Radiometer A/S, København) til at analysere de venøse og arterielle blodprøver. Pulsoksymetri udføres ved hjælp af Philips Intellivue H2, og Etco2 måles med Philips Intellivue MP70 (begge Royal Philips, Amsterdam, Holland).
statistisk analyse
Vi rapporterer absolutte og relative frekvenser, middel-og standardafvigelse eller median og 25-75% interkvartil område, alt efter hvad der er relevant. De gennemsnitlige forskelle blev beregnet som arterielle minus venøse målinger. Aftalen mellem venøse og arterielle målinger blev sammenlignet ved hjælp af metoden Bland og Altman.4 klinisk relevante grænser for forskellene mellem arterielle og venøse målinger blev defineret som følger: pH – værdi 0,04; pCO2-værdi 5 mmHg; HCO3-værdi 3 mmol/l; være værdi 3 mmol/l; lactat-værdi 3 mg/dl. Vi beregnede de absolutte og relative frekvenser af målinger inden for disse grænser. Grænserne blev defineret ved hjælp af vores laboratoriers tærskler.5 Vi sammenlignede Bland-Altman Plots og LOA med vores fastsatte grænser.
blodgasserne blev afleveret til to uafhængige akutlæger. De fik også en kort oversigt over situationen og den faktiske åndedrætsindstilling. Vi brugte et standardiseret spørgeskema (tabel 1) for at afgøre, om brugen af blodgasserne ville have ført til en anden fortolkning af situationen (anden diagnostisk vej) eller en ændring i terapi (f.eks. respirator justering). Åndedrætsjusteringer omfattede foranstaltninger til at øge eller mindske tidevandsvolumen, åndedrætsfrekvens eller FiO2. Den ene læge fik den arterielle blodgas, den anden den venøse blodgas. Vi skiftede venøse og arterielle blodgasser mellem de to læger. Vi besluttede at tælle de arterielle blodgassvar som “korrekte” og sammenligne dem med de venøse blodgassvar. For hvert spørgsmål beregnede vi specificitet, følsomhed, negativ forudsigelsesværdi og positiv forudsigelsesværdi for at evaluere, hvor ens eller forskellige fortolkningerne af de venøse blodgasser var i sammenligning med de arterielle blodgasser (tabel 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered “Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 til 31. December 2014. Den mest almindelige diagnose var hjertestop (n=22; 44%) efterfulgt af respirationsinsufficiens (n=6; 12%) og myokardieinfarkt (n=6; 12%) (tabel 3).
 |
tabel 3 Baseline karakteristika for Studiekohorten |
den venøse ph var i gennemsnit 0,02312 (SD 0,03661729) lavere end den arterielle ph (figur 1); den venøse pCO2 var i gennemsnit 3,612 mmHg (SD 6.000921263) højere end den arterielle pCO2 (figur 2); den venøse HCO3 – var i gennemsnit 0,338 mmol/l (SD 1,332950112) lavere end den arterielle HCO3-; den venøse BE var i gennemsnit 0,154 (SD 1,81098978) højere end den arterielle BE, og den venøse lactat var i gennemsnit 0,124 (SD 1,10391304) højere end den arterielle lactat (Tabel 4, figur 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Kvadrater repræsenterer individuelle målinger.Forkortelser: LOA, grænser for aftale; art, arteriel; ven, venøs. |
den højeste resultatrate inden for de foruddefinerede grænser blev observeret for lactat (96% inden for grænser; LOA -2, 28 Til 2, 03 mg/dl) den laveste for pCO2 (52% inden for grænser; LOA -15 til 8, 1 mmHg)(figur 3).
hundrede procent af patienter med metabolisk alkalose kunne påvises og blev korrekt diagnosticeret ved hjælp af venøs blodgas. Diagnosen metabolisk acidose viste en høj følsomhed (80.64%), specificitet (89,47%) og positiv prædiktiv værdi (92,59%). Svarene på laktatacidose på grund af AKI viste en specificitet og positiv forudsigelsesværdi på 100%. Svarene på” åndedrætsjustering ” viste en høj følsomhed (91,89%), men en lav specificitet (38,46%) (tabel 2).
Vi fandt kun nogle få statistiske outliers i vores Bland–Altman Plots. En patient havde høje forskelle i HCO3 – (4,6 mmol/l), pCO2 (15,3 mmHg) og BE (6,7 mmol/l). I en anden patient så vi disse forskelle i pH (0,126 enheder), BE (6,8 mmol/l) og lactat (3,4 mmol/l).
Diskussion
i denne undersøgelse inklusive intuberede voksne indlagt på Akutafdelingen havde vi til formål at vurdere aftalen mellem venøse og arterielle blodgasresultater, og om brugen af venøs i stedet for arterielle blodgasser ville føre til en anden fortolkning af patienternes tilstande (anden diagnostisk vej) eller en ændring i terapi (f.eks. respirator justering). Da den akutte behandling af kritisk syge patienter i ED almindeligvis er baseret på arterielle blodgasresultater, var vi især interesserede i, om akutte behandlingsstrategier ville ændre sig, når vi udelukkende var afhængige af venøse blodgasværdier.
Vi fandt en for det meste god aftale mellem venøse og arterielle blodgasresultater, hvilket er i overensstemmelse med tidligere data (REF). Seksogtres procent af pH-målingerne var inden for de fastsatte grænser. I litteraturen blev lignende LOA accepteret, hvilket tyder på, at venøs pH er en god surrogatparameter.6-8 en tidligere undersøgelse udført af Kelly et al viste LOA på -0.11 til 0,04 enheder, svarende til vores LOA (-0,05 enheder til 0,09 enheder).9 sammenligning af vores undersøgelsesresultater med andre fandt vi grænser fastsat af Rang et al.ved hjælp af en undersøgelse.10 toogfirs procent af vores målinger kunne findes inden for disse grænser. Den venøse pH kan anvendes som surrogatparameter for den arterielle pH. det skal dog bemærkes, at der ikke er klare data for klinisk relevante grænser.
tooghalvfems procent af HCO3-målingerne var inden for de fastsatte grænser. Kelly et al viste en gennemsnitlig forskel på -1,2 mmol/l og LOA mellem -5,12 og 2,73 mmol / l.11 til sammenligning fandt vi bedre enighed mellem venøs og arteriel bicarbonat (gennemsnitlig forskel 0,338 mmol/l, LOA -2,27 til 2,9 mmol/l).
treoghalvfems procent af patienterne med hypercapnia blev korrekt identificeret. Venøs pCO2 kan således bruges til at screene for hypercapnia og til trendovervågning, men kan ikke fuldt ud erstatte den arterielle pCO2. Denne observation afspejler tidligere data.12,13
tooghalvfems procent af BE-målingerne var inden for de fastsatte grænser. I litteraturen kunne vi finde lignende middelværdier og smallere LOA flere tidligere undersøgelser konkluderede, at den venøse BE kan bruges som en surrogatparameter, men data er modstridende.8,14-16 vores resultater antyder, at den venøse BE kan bruges som en surrogatparameter for den arterielle BE, fordi vores LOA er smal nok til de grænser, vi satte, selvom de var bredere end de fleste værdier, vi fandt i litteraturen.
Vi fandt fremragende overensstemmelse mellem venøse og arterielle laktatniveauer, der kan sammenlignes med tidligere litteratur.17 En undersøgelse fra 2016 fandt en større forskel mellem arteriel og venøs lactat, hvis værdien er over 4 mmol/l. vi kunne ikke finde noget konkret bevis for dette i vores undersøgelse.18 Hynes et al fandt en gennemsnitlig forskel på 0,16 med LOA på 1,10 til 1,40. Vores LOA var bredere end i denne undersøgelse.19 dette kan skyldes den forskellige patientpopulation, der er analyseret i denne undersøgelse. Mod vores oprindelige antagelse var perifere venøse laktatniveauer ikke altid højere end arterielle niveauer. Fireogtredive procent af vores patienter havde højere arterielle målinger. Mulige forklaringer er spekulative lige fra forskelle i punkteringsstedet og tidspunktet for blodprøveudtagning til den hæmodynamiske situation.
vores spørgeskemaanalyse viste, at de fleste af spørgsmålene blev besvaret korrekt ved hjælp af venøs blodgas. Et hundrede procent af patienterne med metabolisk alkalose blev korrekt diagnosticeret. 91% af patienterne, der har brug for åndedrætsjustering, ville have fået det med den venøse blodgas ved hånden. Åndedrætsværn ville imidlertid være justeret for 62% af patienterne, der ikke havde brug for det.
Vi tilskrev disse ændringer de kendte forskelle i pO2 og pCO2 mellem den venøse og den arterielle blodgas.
de fleste af syre–baseforstyrrelserne kan diagnosticeres korrekt med den venøse blodgas, hvilket gør det til et godt værktøj til tidlig fortolkning og terapeutiske handlinger, før arterielinien er til stede. Med hensyn til åndedrætsjustering vil vi anbefale at bruge arteriel blodgas, da konklusionerne fra den venøse blodgas førte til forkerte ændringer i behandlingen.
for at forklare vores statistiske outliers forsøgte vi at finde ligheder mellem de pågældende sager. De fleste af dem kan forklares med sværhedsgraden af sagen (sepsis, lange genoplivningstider, metabolisk dysfunktion), mens vi for andre ikke kunne finde nogen åbenbar forklaring.
de fleste undersøgelser fundet i litteraturen, der undersøger forskellen mellem arterielle og venøse blodgasser fokuseret på specifikke sygdomme eller tilstande, herunder KOL, hypercapnia eller dyspnø eller kun på en værdi. I modsætning hertil analyserede vi alle på hinanden følgende patienter, der blev intuberet i indleveret og indlagt på Akutafdelingen uafhængig af den underliggende sygdom. Vores studiekohorte kan således bedre afspejle den patientpopulation, der er stødt på i daglig klinisk praksis på en Akutafdeling.
begrænsninger
undersøgelsen er hovedsageligt begrænset af dens lille prøvestørrelse. Manglen på klart definerede klinisk acceptable grænser i litteraturen begrænser yderligere fortolkbarheden af vores resultater. En generel definition af acceptable grænser ville være nyttig til yderligere undersøgelser og klinisk praksis. Desuden omfattede vores kollektiv hovedsageligt mandlige patienter over 50 år. Vi kunne kun finde Få ekstremer i patienternes vitale tegn (BP, SpO2, RF). 70-35; SpO2 min 83; RF min-maks 4-22), hvilket indikerer, at vores kollektiv bestod af for det meste stabile, men også nogle kritisk syge patienter. Denne undergruppe af intuberede patienter kunne undersøges mere grundigt i et større kollektiv.
konklusion
PH, bicarbonat, BE og lactat fra venøst blod kan anvendes som surrogater til arterielle målinger. Venøs pCO2 kan bruges til screening af hypercapnia og trending. De fleste syre–base lidelser kan diagnosticeres korrekt med venøs blodgas. Vi vil stadig anbefale at bruge en arteriel blodgas til korrekt åndedrætsjustering.