hysteroskopisk myomektomi: Fertilitetsbevarende, men alligevel underudnyttet

desværre udfører færre end en tredjedel af amerikanske gynækologer denne procedure. I en undersøgelse fra 1997 af medlemmer af American Association of Gynecologic Laparoscopists—en organisation forpligtet til minimalt invasiv kirurgi—rapporterede kun halvdelen af de adspurgte, at de udførte denne operation.1

årsagerne til at lære at udføre hysteroskopisk myomektomi er overbevisende:

• en stor kohorte af patienter kunne have gavn, da de fleste tunge vaginale blødninger fra fibroider skyldes den submucøse placering, og hysteroskopisk resektion er en meget mere godartet tilgang end hysterektomi. Symptomatiske fibroider tegner sig for 27% af alle hysterektomier udført i USA (den største enkeltdiagnostiske kategori), og mere end 100.000 udføres for fibroider, der forårsager unormal livmoderblødning.2
• fjernelse af disse læsioner hysteroskopisk forbedrer prognosen hos kvinder med tilbagevendende graviditetstab og infertilitet på grund af submucøse fibroider.3 op til 15% af patienterne med infertilitet har ellers asymptomatiske livmoderdefekter, inklusive submucøse fibroider. For eksempel bestemte en metaanalyse af patienter, der gennemgik in vitro-befrugtning, at sammenlignet med kontroller var den relative risiko for graviditet for kvinder med submucøse fibroider 0,32 (95% konfidensinterval , 0,13–0,70). Når de submucøse fibroider blev resekteret, steg den relative risiko for graviditet til 1,72 (CI, 1,13–2,58).3

præoperativ evaluering af fibroider

alvorligheden af menorrhagi (det mest almindelige symptom) betragtes som direkte relateret til myomens volumen i endometriehulen. Det er ikke ualmindeligt at se store snoede kar, der dækker overfladen af fibroiderne; selvom den nøjagtige mekanisme for fibroidrelateret menorrhagi ikke er bestemt, er skrøbelighed i disse kar sandsynligvis ansvarlig, i det mindste delvist.

derudover kan fibroider, der involverer livmoderslimhinden eller submucosa, forstyrre den muskulære sammentrækning, der er nødvendig for hæmostase.

kirurgiske muligheder og forbehandling afhænger af fibroid type. Submucøse fibroider klassificeres efter procentdelen af fibroid i endometriehulen: 4

• Type 0: pedunculated; 100% inden for hulrummet
• Type i: mere end 50% inden for hulrummet
• Type II: mere end 50% inden for myometrium

typen dikterer kirurgiske muligheder, bestemmer endometrial forbehandling og former patientens forventninger. Type 0 og type i submukosale fibroider fjernes mere succesfuldt i en enkelt operation, mens type II submucøse fibroider normalt kræver 2 procedurer for fuldstændig fjernelse.5

min præference er kontorhysteroskopi for at evaluere endometriehulrummet kombineret med vaginal ultralyd for at vurdere intramural sygdom. Udsigten med kontorhysteroskopet er den samme visning, du vil have under operationen.

patienter med type II myomer bør informeres om det potentielle behov for 2 procedurer, da denne kendsgerning ofte påvirker deres behandlingsbeslutninger. Derudover skal lægen, når en patient med en type II-myoma forbehandles med en gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) – agonist, revurdere fibroid præoperativt for at sikre, at den ikke er blevet fuldstændig intramural.

kontorvurdering: hysteroskopi plus ultralyd. Præoperativ vurdering kan opnås med et hysterosalpingogram, vaginal ultralyd, hysterosonogram eller kontorhysteroskopi.

metode. Min præference er kontorhysteroskopi for at evaluere endometriehulrummet kombineret med vaginal ultralyd for at vurdere intramural sygdom. Udsigten med kontorhysteroskopet er den samme visning, du vil have under operationen. Der vil ikke være nogen overraskelser. Med et lille fleksibelt hysteroskop, der bruger saltvand til udspilning, udføres proceduren uden tenaculum, ingen paracervikal blok og kan afsluttes med 60 til 100 cc væske på mindre end 1 minut.

patienter er ofte fascineret af at se myoma, der er ansvarlig for deres tunge vaginale blødning.

flere fordele ved præoperativ hormonbehandling

præoperativ hormonbehandling har flere fordele:

• da det er bedst at resektere submucøse myomer, når endometrium er tyndt, Letter hormonbehandling kirurgisk planlægning.
• da præoperativ terapi skaber en tilstand af amenorrhea, gør det det muligt for patienter, der lider af menorrhagi og anæmi, at opbygge deres blodtal, hvilket reducerer behovet for transfusion.
• vigtigst er det, at præoperativ terapi kan reducere blodgennemstrømningen til livmoderen og derved reducere hastigheden af væskeintravasation.

adjuvanser, der anvendes til disse funktioner, omfatter orale præventionsmidler, progestogener, Danasol og GnRH-agonister. En nylig Cochrane-gennemgang antyder imidlertid, at kun GnRH-agonister reducerer væskeabsorption under operativ hysteroskopi.6