en 70-årig mand for nylig præsenteret med en begyndelse af et scintillerende scotoma. Han havde ingen historie med migrænehovedpine, og han havde heller ikke oplevet en episode af et migræneprodrom eller aura indtil nu.
er dette signifikant, eller er det simpelthen et tilfælde af migræneprodrom med sen begyndelse? Han oplevede ikke nogen hovedpine efter prodrome, men har haft tre separate episoder af et scintillating scotoma mønster i den sidste måned.
se godt på de kliniske undersøgelser, der er relateret til denne tilstand for alle aldre, og afgøre, om vi skal betragte siksag-mønsteret som mere end blot et simpelt ubetydeligt migræneprodrom. 20% af kvinderne og 10% af mændene lider af migrænehovedpine engang i deres liv, og omkring halvdelen til to tredjedele af dem vil have haft et migræneanfald inden for det foregående år.1 Generelt er der to typer:
ca.en tredjedel til halvdelen af migrænepatienter oplever en aura. Hilsen: Paul C. Ajamian, O. D.
klassisk migræne, hvor patienten oplever en aura som et scintillerende scotoma, før hovedpine.
almindelig migræne, hvor der ikke er nogen prodrom eller aura før hovedpine.2
omkring en tredjedel til halvdelen af alle migrænepatienter oplever en aura eller prodrom. Et visuelt mønster såsom et scintillerende scotoma er langt det mest almindelige prodrom, selvom prodrom også kan være somatosensorisk, såsom en forbedret duftevne. en anden undersøgelse viste, at patienter med migræne klagede oftere over et efterbillede end ikke-migrænepatienter.3 der var ingen forskel mellem klassiske eller almindelige migrænepatienter. Hvad betyder det for din eksamen? Hvis patienten klager over et vedvarende efterbillede, efter at du har afsluttet ophthalmoskopi, kan du derefter spørge patienten om en historie med migrænehovedpine.
personer, der lider af klassiske migræne rapporterer en mangfoldighed af migræne auraer. I en undersøgelse i Tyskland er den mest almindelige form for visuel hallucination rapporteret kendt som befæstning illusion, der fremstår som et typisk siksag mønster. Forskerne reproducerede dette mønster ved hjælp af orienteringskort over den primære visuelle hjernebark og fandt ud af, at siksag-mønsterets diskontinuerlige gentagne karakter kan afspejle det specifikke layout af de visuelle kortikale orienteringskort.4
udfordrende diagnose
En diagnose af migræne er ofte ligetil, især når en patient præsenterer en aura efterfulgt af en ret intens hovedpine. Diagnosen kan dog være særlig udfordrende, når auraen vises uden hovedpine (kaldet en acephalisk migræne).
En ekstra diagnostisk udfordring: Når auraen forekommer for første gang hos personer over 50 år, når der er et vedvarende tab af synsfelt, eller når der er samtidige neurologiske fund, såsom pupil abnormiteter eller nervepalsier.2
flere undersøgelser antyder, at der findes en mulig forbindelse mellem migræne (eller i det mindste prodrom) og glaukom; anfald, som hos patienter med epilepsi; og kompression fra pladsbesættende læsioner.5-7 (for mere om glaukom, se glaukom og Aura: en tilfældighed?).forskning har også indikeret, at iskæmi og betændelse (som ved temporal arteritis) kan forårsage en synsforstyrrelse, der efterligner et migræneprodrom hos så mange som 75% af alle patienter.8
glaukom og Aura: en Coinicidence?
er der en forbindelse mellem glaukom og migræne? En undersøgelse rapporteret tidligere i år antyder det. Forskere kiggede på glaukomatiske synsfeltdefekter hos 77 patienter, der havde en historie med enten en almindelig migræne eller en klassisk migræne (med aura).11 de fandt ud af, at 62% af patienterne havde glaukomatiske synsfeltdefekter, primært en nasal trindefekt. IOP var inden for normale grænser for alle patienter.
nogle yderligere fund: den glaucomatøse gruppe var signifikant ældre med en signifikant højere alder for indtræden af migræne. Risikoen for at få glaucomatous-lignende defekter var højere hos de patienter, der havde migræneanfald en gang om måneden eller mindre hyppigt. Forskerne bemærkede også en tendens til smerte og synsfeltdefekter til at udvikle ipsilateralt blev bemærket.
forfatterne konkluderede, at der eksisterer et forhold mellem patofysiologien af migræne, synsfeltdefekter og glaukomatøs optisk neuropati. De anbefaler også synsfeltscreening for normal spændingsglaukom hos patienter med migræne.P. M. K.
i en undersøgelse, der så på scintillerende scotoma, oplevede to patienter det typiske visuelle aura-mønster af en migræne, men dette var forårsaget af blodplademikrothrombi i karene i synsbarken. Begge patienter var over 50 år, og begge havde en historie med unormal blodpladeaggregering. I betragtning af at øget blodpladeaggregering er forbundet med cerebrale vaskulære ulykker, bør patienter i alderen 50 år og ældre, der har deres første begyndelse af et scintillerende scotoma, have passende hæmatologiske tests for at forhindre et potentielt slagtilfælde.9
i en anden undersøgelse var tre tilfælde af scintillerende scotoma hos ældre patienter forbundet med intern carotisarteriedissektion.10 alle tre patienter havde visuelle symptomer, der lignede migræneauraen, men nogle af scotomaerne varede så længe som 40 minutter.
et scintillerende scotoma kan være en manifestation af en intern carotisarteriedissektion eller en pladsbesættende læsion. Dette er især tilfældet, når scotoma er forbundet med andre neurologiske symptomer, herunder kraniale nervepalsier, nystagmus, uregelmæssigheder i pupillen, diplopi, vedvarende synsfeltdefekter, svær hovedpine, en ændring i gang eller ekstraokulære nervepalsier.2
Scintillating scotoma er ofte en aura, der opstår før en klassisk migrænehovedpine. Alligevel skal vi overveje andre mulige årsager, når patienter rapporterer om dette fænomen, især hvis starten opstår senere i livet.
1. Kaufman DM, Solomon S. migræne visuelle auraer. En medicinsk opdatering til psykiatere. Gen Hosp Psykiatri 1992 Maj; 14 (3): 162-70.
2 . Gutteridge hvis, Cole BL. Perspektiver på migræne: prævalens og visuelle symptomer Clin Optom 2001 Mar;84 (2): 56-70.
3. De Silva RN. Et diagnostisk tegn på migræne? J R Soc Med. 2001 Jun;94 (6): 286-7.
4. Dahlem MD, Engelmann R, lavel S, Muller SC afspejler migræneauraen kortikal organisation? Eur J Neuroci 2000 Februar;12 (2): 767-70.
5. Panayiotopoulos CP. Elementære visuelle hallucinationer, blindhed og hovedpine i idiopatisk occipital epilepsi: differentiering fra migræne. J Neurol Neurosurg Psykiatri 1999 April; 66 (4): 536-40.
6. Donnet a, Bartolomei F. migræne med visuel aura og lysfølsomme epileptiske anfald. Epilepsi. 1997 Sep;38 (9): 1032-4.
7. Hupp SL, Kline LB, Corbett JJ. Visuelle forstyrrelser af migræne. Surv Ophthalmol 1989 Jan-Feb;33 (4): 221-36.
8. Caselli RJ, Hunder GG. Neurologiske komplikationer af kæmpe celle (tidsmæssig) arteritis. Semin Neurol 1994 Dec;14(4):349-53.
9. Raymond LA, Kranias G, Glueck H, Miller MA. Betydningen af scintillating scotoma af sen debut. Surv Ophthalmol 1980 Sep-Okt; 25 (2): 107-13.
10. Ramadan NM, Tietjen GE, Levine SR, velkommen KM. Scintillating scotoma forbundet med intern carotisarteriedissektion: rapport om tre tilfælde. Neurologi 1991 Juli; 41 (7):1084-7.
11. Comoglu S, Yarangulmeli A, Kos OG, et al. Glaucomatous synsfeltdefekter hos patienter med migræne. J Neurol 2003 Februar;250 (2): 201-6.