Herpes Virus type 2 Radiculomyelitis forklædt som konverteringsforstyrrelse

abstrakt

Herpes virus type 2 (HSV-2) er den mest almindelige årsag til kønsherpes med en seroprevalens på 20-30% i udviklede lande og 80% over hele verden. Ud over neonatal encephalitis og meningitis er HSV-2 forbundet med radiculomyelitis præget af smerte, parese, sphincterforstyrrelser, sensorisk tab eller stigende nekrotiserende myelitis. Vi rapporterer sagen om en patient med en lang psykiatrisk historie, der præsenterede smerter og svaghed i underekstremiteterne. Cervikal, thoracic og lumbal MR-scanninger med og uden gadoliniumkontrast afslørede ingen signifikant stenose, neural kompression eller andre unormale fund, og hjernens MR med og uden gadoliniumkontrast var normal. Den første diagnose var konverteringsforstyrrelse på grund af utallige psykologiske stressfaktorer. Polymerasekædereaktion (PCR) af CSF detekterede HSV-2 og en lymfocytisk pleocytose, og diagnosen radiculomyelitis blev bekræftet. Hun blev behandlet med i. v. acyclovir i 3 uger efterfulgt af valacyclovir. Patienten opnåede ingen forbedring af hendes symptomer inden for 8 måneder; dog rapporterede hun nedsat smerte og forbedret styrke i underekstremiteterne med 17 måneder. Neurologer bør være opmærksomme på sammenhængen mellem HSV-2 og radiculomyelitis, især i indstillingen af en patient med psykiatriske comorbiditeter. Genkendelse af HSV-2 gennem PCR af CSF og hurtig behandling med acyclovir kan forhindre ødelæggende neurologiske følger.

venstre 2019 forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

Herpes virus type 2 (HSV-2) er ansvarlig for størstedelen af kønsherpesinfektioner. Rundt regnet 45 millioner mennesker i USA har kønsherpes, med anslået en million nye infektioner årligt . I lighed med HSV type 1 (HSV-1) og varicella-virus (VSV) etablerer HSV-2-viruset latens i de perifere sensoriske ganglier og vedvarer i værten i livet . Disse infektioner genaktiveres ofte og fører til signifikant sygelighed og dødelighed . Typisk overført i barndommen via orolabiale mukokutane overflader forårsager HSV-1 primært herpes labialis, encephalitis og hornhindeblindhed . Primær HSV-2-infektion er ofte ansvarlig for meningoencephalitis hos nyfødte erhvervet gennem vaginal fødsel, hvorimod reaktiveret HSV-2 normalt er forbundet med meningitis hos voksne . Radiculomyelitis forekommer sjældent med HSV-2, især hos immunkompetente individer .

konverteringsforstyrrelse, også kendt som funktionel neurologisk symptomforstyrrelse, defineres som en psykiatrisk sygdom, hvor tegn og symptomer, der påvirker frivillig motorisk eller sensorisk funktion, ikke kan forklares med en neurologisk eller generel medicinsk tilstand . Som en potentielt reversibel kilde til handicap er disse lidelser ofte fejldiagnosticeret eller korrekt diagnosticeret efter længere forsinkelser .

heri rapporterer vi et unikt tilfælde af en patient med HSV-2, der præsenterer som smerter og svaghed i nedre ekstremiteter. Vi undersøger hendes neurologiske tegn og symptomer samt differentiel diagnose i sammenhæng med hendes psykiatriske historie og diskuterer den medicinske ledelse og langsigtede prognose for HSV-2 radiculomyelitis.

Sagsbeskrivelse

en 44-årig kvinde (højde: 5’4″ ; Vægt: 185 lbs ; kropsmasseindeks: 31,75) præsenteret for Akutafdelingen med klager over alvorlige lændesmerter og bilaterale smerter og svaghed i nedre ekstremiteter. Hun sagde, at symptomerne startede en dag tidligere med muskelkramper i de bilaterale bageste lår og gradvist havde udviklet sig til en manglende evne til at gå eller løfte benene. Patienten tilskrev oprindeligt hendes symptomer dehydrering, da hun havde arbejdet flere 12-timers skift i træk som registreret sygeplejerske. Hun rapporterede nogle urin tøven selvom nægtet urin eller tarm inkontinens, eventuelle sensoriske underskud i de nedre ekstremiteter, eller svær hovedpine. Patienten nævnte flere stressfaktorer, herunder ægteskab i den næste uge med en mand, som hun tidligere havde været gift med, arbejder overarbejde, minimal søvn om natten, og lang pendling til arbejde. Tidligere medicinsk historie var signifikant for angst, depression og migræne. Patienten nægtede en historie med seksuelt overførte sygdomme. To år tidligere blev patienten indlagt i 24 timer efter klager over højre hemiparesis og brystsmerter. Hun blev diagnosticeret med konverteringsforstyrrelse på grund af en psykologisk stressor.

den fysiske undersøgelse afslørede 1/5 effekt i de nedre ekstremiteter bilateralt med distal styrke større end proksimal. Sensation, dybe senereflekser og muskeltonus i de nedre ekstremiteter var normale. Der var fravær af atrofi eller hypertrofi i musklerne, stivhed eller spasticitet og rysten eller unormale bevægelser. Seriel cervikal, thoracic, og lumbal MR-scanninger med og uden gadoliniumkontrast viste ingen signifikant stenose, neural kompression, eller andre etiologier af hendes symptomer. MR-scanning af hjernen med og uden gadoliniumkontrast var normal. Det første indtryk var konverteringsforstyrrelse på grund af patientens flere arbejde og familiære stressfaktorer. Hun blev indlagt på hospitalet og behandlet med methylprednisolon og hydromorfon.

der blev udført en lændepunktur og et CSF-patogenpanel, hvor sidstnævnte anvendte en multipleksnestet PCR efterfulgt af en smelteanalyse til påvisning af nukleinsyresekvenser. Følsomheden var større end 95%, og specificiteten var større end 99,6%. Panelet detekterede HSV – 2 og var negativt for krypokokantigen. Følgende resultater blev også observeret i CSF: glucose 90 mg/dl (40-70 mg/dl), protein 55 mg/dL (12-60 mg/dl), leukocyttallet 434/liter (0-5/liter), RBC 9/liter (0-2/liter), lymfocytter 94% (40-80%) og monocytter 6% (15-45%). Kultur-CSF / Gram-pletten afslørede sjældne VBC ‘ er og ingen organismer, og HIV-1-og -2-antistof/antigen-kombinationen var ikke-reaktiv. Borrelia burgdorferi-antistoffer (Lyme-sygdom), syfilis-totale antistoffer, hepatitis B-kerneantistoffer og overfladeantigener, Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae var alle negative. Patienten blev diagnosticeret med radiculomyelitis på grund af HSV-2 præget af rygsmerter og svaghed i underekstremiteterne med tegn på lymfocytisk pleocytose. Hun indledte behandling med acyclovir 650 mg infunderet hver 8.time i 3 uger og blev efterfølgende ordineret valacyclovir.

patienten havde ikke opnået nogen forbedring af hendes smerter i underekstremiteterne, når den blev evalueret af en neurolog 5 og 8 måneder efter starten af hendes symptomer. Derudover viste CSF-Fund et leukocytantal på henholdsvis 6/liter, protein 33 mg/dL og glucose 57 mg / dL 5 måneder efter hendes første lumbalpunktur. Der blev påvist større end 4 oligoklonale bånd i CSF uden tilsvarende bånd påvist i serum, og IgG-indekset var 0,9 . Disse positive fund indikerede en inflammatorisk proces. Akvaporin 4 (AKP4) – receptorantistoffet var negativt. Patienten blev evalueret af en neurolog 17 måneder efter, at hendes symptomer blev indledt, på hvilket tidspunkt hun havde signifikant forbedring i bevægelsesstyrken i sine nedre ekstremiteter. Hendes minimale resterende smerte blev kontrolleret med gabapentin, baclofenog alprasolam.

Diskussion

Det Blandede kliniske og radiologiske billede med ledsagende psykiatriske og CSF-fund berettiger til en grundig undersøgelse af differentialdiagnosen i vores tilfælde, specifikt konverteringsforstyrrelse, Guillain-Barr-syndrom (GBS), radiculomyelitis og neuromyelitis optica (NMO) (tabel 1). Sigmund Freud opfandt udtrykket konverteringsforstyrrelse og antog, at symptomer, der ikke er forklaret af organiske sygdomme, afspejler ubevidst konflikt . Stressfaktorer såsom traumer eller psykisk lidelse er til stede som et fysisk underskud, selvom der ikke er nogen underliggende fysisk årsag til symptomerne, og de berørte personer kan heller ikke kontrollere symptomerne . Almindelige konverteringssymptomer inkluderer blindhed, lammelse, dystoni, psykogene ikke-epileptiske anfald, anæstesi, synkebesvær, motoriske tics, gangbesvær, hallucinationer, anæstesi og demens.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . GBS kan skyldes et immunrespons på en tidligere infektion, oftest Campylobacter jejuni infektion, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EPV), Haemophilus influensa og Mycoplasma pneumoni . HSV IgM-specifikke antistoffer er sjældent blevet påvist i GBS .

HSV-2-infektion er sjældent forbundet med radiculomyelitis, især hos patienter, der er immunkompetente . HSV-2 radiculomyelitis påvirker lænde-eller sakrale nerverødder og kan forårsage radikulær smerte, paræstesi, urinretention, forstoppelse, anogenitalt ubehag og svaghed i benene . Tab af dybe senreflekser i underekstremiteterne kan også observeres . Den differentielle diagnose af radiculomyelitis omfatter HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VSV og enterisk cytopatogen human orphan virus . CSF-analysen, PCR og MR bekræfter diagnosen i tilfælde af HSV-2 lumbosacral radiculomyelitis . CSF afslører normalt en lymfocytisk pleocytose og en mindre forhøjelse af CSF-protein. Den mest følsomme og specifikke metode til påvisning af HSV-2 DNA er den hurtige polymerasekædereaktionsanalyse i realtid i CSF og serum. MR-fund inkluderer sakral rod eller nedre rygmarvsødem med forstørrelse og hyperintensitet på T2-vægtede billeder samt kontrastforbedring ved akut infektion. MR kan dog være negativ. Interessant, flere virale tilstande, der vides at forårsage radiculomyelitis, kan demonstrere normale spinal MR ‘ er, inklusive HSV-1, HSV-2, VV, CMV, adenovirus, enterovirus, coksackie B-virus, og herpesvirus 6 .

Acyclovir er den foretrukne behandling i tilfælde af bekræftet HSV-2 radiculomyelitis. Vidarabin og kortikosteroider har også vist sig at fremskynde forbedring . Tæt monitorering anbefales efter en episode af herpetisk meningitis og radiculomyelitis, da det er rapporteret, at ca .30% af patienterne oplever en gentagelse af symptomer inden for 1 år. 13 patienter med lumbal polyradiculopati forårsaget af HSV-1 eller HSV-2 havde 8 (61,5%) patienter fuldstændig eller delvis bedring, 4 (30,8%) havde ingen forbedring, og 1 (7,7%) døde . Patientens HSV-2-bekræftelse, diagnose af radiculomyelitis og initiering af acyclovir, hvilket indikerer, at de inflammatoriske processer var ved at løse. Hun opnåede ingen forbedring af sine symptomer inden for 8 måneder; dog rapporterede hun nedsat smerte og forbedret styrke i underekstremiteterne med 17 måneder.

beskrevet af Elsberg i 1931 er Elsberg syndrom karakteriseret ved et cauda heste syndrom og nedre thoracic myelitis . Det er et infektiøst syndrom bestående af akut eller subakut bilateral lumbosacral radiculitis, myelitis begrænset til den nedre rygmarv og akut urinretention. Det er almindeligt forårsaget af en reaktivering af en HSV-2 infektion i spinal ganglier. Mens Elsberg syndrom ofte er et selvbegrænsende syndrom, kan det føre til stigende nekrotiserende myelitis med dødelig udgang inden for uger hos immunsupprimerede patienter .

NMO eller Devic ‘ s sygdom er en sjælden inflammatorisk og demyeliniserende autoimmun lidelse i CNS, der er kendetegnet ved tilbagevendende forekomster af optisk neuritis og langsgående omfattende tværgående myelitis . Tilstedeværelsen af NMO-IgG/AKP4 antistoffer i serum understøtter diagnosen NMO.

på grund af vores patients historie med en dokumenteret konverteringsforstyrrelse 2 år tidligere blev denne diagnose oprindeligt overvejet, og patienten blev kun behandlet med kortikosteroider og hydromorfon. Diagnosen af GBS blev overvejet; imidlertid var patientens bevarede dybe senreflekser i underekstremiteterne ikke i overensstemmelse med denne demyeliniserende sygdom. Efter bekræftelse af HSV-2 ved PCR af CSF blev diagnosen radiculomyelitis valideret. Vores patient viste ikke de klassiske fund forbundet med radiculomyelitis, da hendes dybe senreflekser var intakte, og hendes spinal MR var normal. Disse fund observeres ikke i alle tilfælde af HSV-2 radiculomyelitis . Vi mener, at vores sag repræsenterer det sjældne Elsberg syndrom, fyldt med akut bilateral radiculomyelitis og urinabnormiteter. NMO blev ekskluderet, da AKP4-receptorantistoffet var negativt.

Som konklusion bør neurologer overveje HSV-2, når de præsenteres for en patient, der viser radiculomyelitis, især når det psykiatriske billede af konverteringsforstyrrelse er overbevisende. Selvom spinal MR kan være negativ, er det vigtigt at overveje en infektiøs proces, der kan behandles. En tidlig og nøjagtig diagnose af HSV-2 kombineret med hurtig administration af acyclovir er bydende nødvendigt for at afbøde de ødelæggende neurologiske komplikationer, der kan opstå.

anerkendelse

Vi anerkender Norton Healthcare for deres fortsatte støtte.

Erklæring om etik

University of Louisville institutionel Gennemgangsudvalg har fastslået, at vores projekt ikke opfylder definitionen af “fælles regel” af menneskers forskning og ikke kræver IRB-gennemgang. Den institutionelle revision Board nummer er 19.0140. Patienten beskrevet i denne artikel gav godkendelse og informeret samtykke.

oplysningserklæring

forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

finansieringskilder

ingen.

Forfatterkontakter

artikel/offentliggørelse detaljer

Open Access License / Drug dosering/Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Brug og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Dosering Af Lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.