Håndtering af smertefuld plantar fat pad atrofi

. com 529652943

aldring og en række medicinske tilstande kan føre til atrofi af fedtpuderne under hælen og forfoden, hvilket ofte forårsager betydelig smerte. Polstret fodtøj og ortoser er grundpiller i behandlingen, men forskning understøtter også brugen af fedttransplantation i genstridige tilfælde.

af Barbara Boughton

plantarfedtpuden fungerer som en pude og et middel til at absorbere stød, men når individer bliver ældre, begynder det at atrofi. Ligesom slidbanen på et dæk kan hælfedtpuden tynde over tid, ofte så meget, at en patient oplever hælsmerter, der forstyrrer produktiviteten og de daglige aktiviteter.1,2

“jo højere kilometertal vi har på vores fødder, jo mere sandsynligt er det, at fedtpuderne begynder at slides,” sagde James Hanna, DPM, bestyrelsen for den nye stat Podiatric Medical Association, der praktiserer i Lockport, NY.

en normal, sund fedtpude måler 1 til 2 cm i tykkelse. Patienter, der har plantar fedtpude atrofi—når fedtpuden måler mindre end 1 cm—kan være asymptomatiske, men andre kan have den foruroligende fornemmelse af, at de næsten går på knogle.1 hos patienter med diabetes er atrofi med hælfedtpude særlig problematisk, da det kan øge risikoen for mavesår og tilhørende comorbiditeter.3 Pedalfedtpude atrofi, som typisk er forbundet med smerter under hovederne på metatarsalerne, kan også forekomme.

risikofaktorer

udover alder inkluderer tilstande, der forårsager atrofi i plantarfedtpuden, reumatologiske sygdomme såsom reumatoid arthritis, sklerodermi og lupus, som påvirker bindevævet i fødderne,4 og tilstande, der resulterer i unormalt tryk på foden og hælen, såsom type 2-diabetes (især i nærvær af perifer neuropati eller autonom neuropati)5 og cavus fod. Fedme og hyppig brug af højhælede sko øger også risikoen for plantar fodpude atrofi.1

atrofi af plantarfedtpuden findes også hos løbere-især udholdenhedsløbere eller langvarige løbere med høje buer—og patienter, der har haft kortikosteroidinjektioner til fodsmerter.

“selv måneder eller år senere ser du fodpude atrofi hos patienter, der har haft flere kortisonskud til hælsmerter,” sagde Kor.

nogle patienter med hælfedtpude atrofi har også tilstande som plantar fasciitis, der bidrager til deres smerte, men de smertefulde hælsymptomer hos de fleste patienter kommer fra bursitis—forekommer, når bursa sac, der beskytter hælen, bliver betændt, ifølge Kor. Endnu, nogle patienter er asymptomatiske, og hælfedtpude atrofi kan være et tilfældigt fund under diagnose eller behandling af en anden fodtilstand, han tilføjede.

diagnose

selvom forskere har brugt magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og ultralyd til at diagnosticere og karakterisere hælfedtpude atrofi,er 3,6,7 diagnose i klinisk praksis ofte afhængig af en historie, fysisk undersøgelse og røntgenstråler (for at udelukke andre tilstande, der kan forårsage lignende symptomer, såsom stressfraktur eller plantar fasciitis).

“Når du skubber på bunden på fødderne i en person med hælfedtpude atrofi, kan du nogle gange endda føle knoglerne gennem huden,” sagde Hanna. “Ultralyd og MR er også meget gode til at diagnosticere hælfedtpude atrofi, men disse teknologier er normalt forbeholdt de tilfælde, hvor resultaterne fra en klinisk undersøgelse og historie er tvetydige.”Jeffrey Johnson, MD, formand for American Orthopedic Foot and Ankle Society og professor i ortopædkirurgi ved University of Chesterfield, MO, er enig.

“for en klinisk diagnose af hælfedtpude atrofi er der normalt ringe værdi i at få en ultralyd og MR, medmindre du også forsøger at sortere en anden kilde til fodsmerter,” sagde Johnson.

Autolog fedttransplantation eller lipofilling, hvor fedt fra andre anatomiske steder injiceres i bunden af foden, kan hjælpe med at adressere fedtpudeatrofi og potentielt reducere risikoen for ulceration hos patienter med diabetes. (Billeder venligst udlånt af David Armstrong, DPM, MD, PhD.)

konservativ behandling

grundpillerne i behandlingen af hælfedtpudatrofi er brugerdefinerede støbte fodortoser med polstring, sko, der giver polstring og støtte til fødderne, mens du går, og hælkopper eller polstrede sokker, der hjælper med at reducere virkningen af at gå på foden, siger eksperter.

“konservativ behandling kan være ret vellykket; det kan lette smerter og forhindre symptomer i at blive værre. Ideen er at erstatte fedtpuden med stødabsorption fra ydersiden af foden. Som et resultat kan pres på foden—især på knogler og hud, hvor der ofte er skader, der alvorligt påvirker helbredet—lettes,” sagde John Steinberg, DPM, chef for podiatrisk kirurgi ved Medstar Georg. “Desværre får vi ofte pushback fra patienter, der ikke ønsker at blive belastet med at bære en ortotisk, som de skal overføre fra sko til sko, eller at skulle bære en sko, der ser ortopædisk ud.”

derfor er det vigtigt at uddanne patienter om vigtigheden af at bære fodortoser hele dagen og de bedste måder at vælge ordentligt fodtøj, der er robust og polstret, sagde Steinberg.

patienter med hælfedtpude atrofi klarer sig ofte godt med viskoelastiske ortotiske enheder, hælpuder og hælkopper—og ethvert materiale, der har mindst 3 til 5 mm pude, sagde Kor. Ortoser skal også have en polstret topdæksel, såsom dem, der er lavet af lukket cellepolyethylenskum.

” du vil have en belægning, der er polstret, men også ikke nedbrydes over en kort periode,” sagde Kor.

ud over disse konservative behandlinger er interventioner, der involverer injektion af materialer i foden, blevet forsøgt—med varierende grad af succes. En teknik er at injicere silikone i foden, men denne teknik er kontroversiel, da silikonen kan migrere over tid.8,9 komplikationer ved at injicere et fremmed stof i foden er også mulige, sagde Hanna.

en anden metode, der anvendes af nogle klinikere, er at injicere dermale fyldstoffer i foden, en procedure svarende til dem, hvor fyldstoffer injiceres i ansigtet for at løse rynker. Disse materialer omfatter produkter fremstillet med poly-L-mælkesyre og hyaluronsyre, men de er ikke Food and Drug Administration-godkendt til brug i foden, og forskning i deres effektivitet for Hæl fedt pad atrofi har været begrænset, Hanna sagde.

fedttransplantation

en af de nyeste metoder til behandling af fodfedtpude atrofi er autolog fedttransplantation eller lipofilling, hvor fedt fra andre anatomiske steder injiceres i bunden af foden. Autolog fedttransplantation til foden er blevet brugt siden 1990 ‘ erne, men tidlige videnskabelige undersøgelser af denne teknik blev dogged med problemer, især nekrose af fedtet. Nyere forskning har imidlertid dokumenteret effektiviteten af autolog fedttransplantation til både pedal-og hælfedtpude atrofi.

i en undersøgelse offentliggjort i foden i 2014 injicerede et team af italienske forskere fedt høstet fra maven hos fire patienter under to sekventielle injektioner udført over 12 uger.10 de fire patienter i undersøgelsen havde tidligere gennemgået reparation af posttraumatisk blødt vævstab af foden med hudtransplantater og i et tilfælde en fascio-kutan klap på tværs af benene. Alle patienterne havde smerter i plantaraspektet af foden efter deres operationer, havde svært ved at bære vægten på hælen og viste hudinstabilitet med tilbagevendende ulcerationer og callusdannelse. Hælfedtpudeinjektionerne var rettet mod at fortykke vævet ved plantarsålen og øge fodens vægtbærende evne.

alle fire patienter demonstrerede restaurering af fedtpudevævet og den funktionelle struktur af fodsålen efter lipofillingproceduren, ifølge hovedforfatter Giovanni Nicoletti, MD, en plastisk og rekonstruktiv kirurg ved Institut for Klinisk, kirurgisk, diagnostisk og pædiatrisk videnskab ved University of Pavia i Italien.

under bedring blev patienterne rådet til at undgå dynamisk og statisk plantarvægtbærende i to uger. Derefter blev 30% delvis dynamisk og statisk plantarvægt tilladt ved hjælp af krykker og bløde sokker i to uger. I de sidste to uger af bedring, patienterne kunne engagere sig i fuld dynamisk og statisk plantar vægtbærende, iført brugerdefinerede plantar indlægssåler, brugerdefinerede sko, eller begge dele.

alle fire patienter oplevede gode resultater fra operationen uden alvorlige komplikationer. Imidlertid bør klinikere være opmærksomme på risikoen for potentielt alvorlige komplikationer forbundet med disse procedurer, herunder infektion og fedtnekrose fra mislykket fedtvæv,siger 10 Nicoletti.fedttransplantation er også blevet forsøgt som et middel til at forhindre reulceration i diabetiske fødder med høj risiko. I en sagsrapport offentliggjort i Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, ph.d., og kolleger brugte fedtforstørrelse til at adressere plantar fat pad atrofi og recalcitrant preulcerative læsioner hos en patient i alderen 37 år med type 2 diabetes, der tidligere havde gennemgået tibialis anterior seneoverførsel for et progressivt kronisk styloidsår. Efter fire uger i en skinne overgik patienten med succes til normalt skoudstyr og havde ingen komplikationer eller gentagelse af sit sår efter seks uger, siger Armstrong.

” det spørgsmål, vi stillede, var: Vil denne type podning holde op? Det ser ud til, at det vil, selvom vi endnu ikke har gode langsigtede data,” sagde Armstrong, professor i kirurgi ved Universitetet i Aarhus og vicedirektør for Center for accelereret biomedicinsk Innovation i Tucson. “Ved at bruge teknikken til fedttransplantation til atrofi af hælfedtpuder giver vi vores patienter med diabetes tid til at komme sig efter mavesår, reducere stress på fødderne og mindske risikoen for mavesår. Vi kan helbrede mange af vores diabetespatienter med sår ved hjælp af andre teknikker, men den virkelige hårde nød at knække er at holde disse patienter helbredt og give dem livskvalitet.”

ud over at være en rekonstruktiv kirurgi var proceduren et middel til at opnå vævsreparation, sagde han.

” således kunne vi afbryde cyklusen af reulceration i diabetisk fod og holde patienter med diabetes og diabetisk neuropati i remission ,” sagde Armstrong.

Pittsburgh RCT

i det første randomiserede kliniske forsøg udført på autolog fedttransplantation til pedalfedtpadatrofi udførte forskere ved University of Pittsburgh en af de største undersøgelser endnu på teknikken. Efterforskerne randomiserede 25 patienter med smerter under hovedet af metatarsalen og diagnosticeret med pedalfedtpude atrofi til fedttransplantationskirurgi eller sædvanlig pleje.1 Årsagen til fedtpudatrofi blandt patienterne omfattede forudgående fodkirurgi, mislykket neuromkirurgi, steroidinjektioner og overforbrug.

efter seks måneder havde de patienter, der fik injektion af autologt fedt, høstet fra abdominal eller flank subkutant væv, signifikant større forbedring i smerter fra baseline sammenlignet med kontrolgruppen som vurderet af Manchester fod-og Ankelhæmningsindeks. Efter 12 måneder havde interventionsgruppen statistisk signifikante forbedringer i funktion, smerte og arbejde/ fritidsaktiviteter sammenlignet med baseline, målt med det samme vurderingsværktøj.

“de eneste komplikationer ved operationen var blå mærker og hævelse, og operationen blev udført som en ambulant procedure,” sagde Jeffrey Gusenoff, MD, en af de førende efterforskere for undersøgelsen og lektor i plastikkirurgi ved University of Pittsburgh Medical Center. “Patienterne blev advaret om ikke at deltage i forlænget gang efter operationen i fire til seks uger.”

patienterne bar også en polstret støttende sneaker under fuld vægtbærende, og ingen barfodsvandring var tilladt i restitutionsperioden på fire til seks uger. Patienter brugte håndklæder placeret på brusegulvet eller brusepuder i den korte tid hver dag, de ikke havde beskyttelsessko på.

University of Pittsburgh research group vil fortsætte med at følge patienterne i forsøget. Kontrolgruppen i forsøget, der modtog sædvanlig pleje, vil gennemgå autolog fedttransplantation og blive fulgt i et år, og de, der oprindeligt gennemgik operation, vil blive fulgt i et ekstra år, sagde Gusenoff. Forskningsgruppen planlægger også at vurdere MR-scanninger taget før og efter fedtpudeprocedurerne i det kliniske forsøg for at se efter ændringer i knogler og blødt væv, der kunne forklare de fald i smerte, der ses i undersøgelsen. En anden undersøgelse vil vurdere en procedure til injektion af fedt i hælen hos patienter med kronisk plantar fasciitis forbundet med hælfedtpude atrofi.

adressering af deformitet

hos nogle patienter er hælfedtpudeatrofi imidlertid forårsaget af en underliggende deformitet, der skaber et højtryksområde under foden. Disse deformiteter omfatter klo tå deformitet, rocker bund fod deformitet, og problemer i ankel tilpasning, Johnson sagde. Hos patienter med diabetes, for eksempel, langsomt progressive deformiteter forbundet med diabetisk neuropati—såsom klo tå deformitet—kan øge trykket under hælen som tæerne mister funktion, Johnson sagde. Som et resultat er disse patienter i fare for både fedtpudatrofi og sårdannelse.8

i tilfælde, hvor en hælpude eller fodortoser ikke er tilstrækkelige til at lindre hæltrykket, kan kirurgisk korrektion af deformiteten være nødvendig, sagde han. Disse procedurer har de kirurgiske risici forbundet med de fleste ortopædiske procedurer, herunder infektion, blodpropper og blødning fra antikoagulant terapi efter operationen. De kræver også en betydelig restitutionstid i en rollebesætning, skinne, gåstøvle, eller kombinationer af disse, så bør kun udføres, når det er nødvendigt, sagde Johnson.Barbara Boughton er en freelance skribent baseret i San Francisco Bay Area.