urinvejsinfektion (UTI) opstår, når bakterier koloniserer dele af urinvejen, der normalt er sterile (dvs.nyre, ureter, blære og proksimal urinrør). UTI skyldes ophævelse af en eller flere naturlige forsvarsmekanismer, der gør det muligt for bakterier at stige op fra perineum til urinrøret og derefter til blæren. I nogle tilfælde vil bakterier stige op i urinlederne og komme ind i nyrerne og forårsage pyelonefritis.
bakterier, der forårsager urinvejsinfektioner, stiger ofte op efter kontaminering med hundens egen fækale flora eller fra opstigning af organismer fra huden. Enteriske bakterier, såsom coliformerne (dvs.E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. og Serratia spp.) og enterokokker, er normale indbyggere i den nedre fordøjelseskanal og er til stede i fæces i relativt høje tal-normalt > 1h105 cfu/gram. Nogle stammer af E. coli har virulensfaktorer, der forbedrer vedhæftningen til uroepitelet.
organismer forbundet med dermatoser og perivulvar inflammation (f. eks., koagulase-positive stafylokokker og Pseudomonas aeruginosa) er mindre hyppigt isoleret fra UTI ‘ er end organismer af fækal oprindelse. UTI skyldes sjældent hæmatogen spredning af organismer til urinvejen. E. coli er den mest almindeligt isolerede organisme som årsag til UTI hos både hunde og katte. E. coli, Staphylococcus spp. og Proteus spp. redegør for de fleste tilfælde af UTI i primærplejepraksis. Enterococcus spp. er isoleret i hunde og katte med UTI med stigende frekvens på henvisningscentre og har begrænsede behandlingsmuligheder til tider på grund af modstandsmønstre af denne organisme.
diagnose
UTI ‘ er diagnosticeres endeligt efter isolering af bakterier ved hjælp af kvantitativ kultur af urin og rapporteres som kolonidannende enheder/ml (cfu / ml). Vi fraråder enhver brug af kvalitative kulturmetoder, der ikke rapporterer cfu/ml, da antallet af isolerede organismer er en vigtig faktor, når man bestemmer sandsynligheden for, at der findes en ægte UTI. Langt størstedelen af UTI ‘ er er forbundet med en organisme. Isolering af flere typer organismer antyder muligheden for, at forurening af urinprøven forekom under opsamling. Fortolkning af kulturresultater fra cystocentese-erhvervet urin er den mest ligetil, da ingen vækst bør identificeres, selvom forurening med lav størrelse med organismer fra huden er mulig (< 1.000 cfu/ml).
hvis urin erhverves via kateterisering eller midtstrømsfri fangst, vil forurening med normal flora fra den distale urinrør eller kønsorganer sandsynligvis blive isoleret under urinkultur, selv hos raske dyr. Stor kvantitativ bakterievækst forekommer ofte fra ugyldige urinprøver indsamlet fra raske hundehunde. Derfor anbefaler vi ikke kultur af ugyldige urinprøver hos hunde, fordi graden af bakteriel forurening kan være stor, og det bliver umuligt at vide, hvorfra organismerne opstod. Urin bør ideelt set dyrkes så hurtigt som muligt efter opsamling, da bakterier fortsat deler sig i urinen ved stuetemperatur. Det anbefales, at urinen bliver belagt til kulturmedier inden for 30 minutter efter opsamling eller opbevares ved 4 liter C, indtil den er belagt.
intern kultur som overvågning af okkult UTI ved Cushings sygdom, diabetes mellitus eller CRF (især hos katte) kan være særlig nyttig, da der ikke haster med kulturresultater. Intern kultur kunne stadig udføres, mens man afventer kulturresultater hos dem, der viser kliniske tegn på nedre urinveje efter start af empirisk antimikrobiel terapi. Positive dyrkningsplader kan videresendes til eksterne laboratorier med henblik på identifikation af organismer og testning af antimikrobiel følsomhed. En intern kulturopsætning vil omfatte nogle basale forsyninger, såsom kvantitative sløjfer og kulturmedier, og en inkubator.
en meget bekvem tilgang er at bruge et dip-paddle-kultursystem, såsom Uricult Larra (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Bortset fra inkubatoren er dette system fuldstændigt selvstændigt og giver kvantitativ information. Tætheden af kvantitativ vækst sammenlignes med leverede diagrammer for at estimere cfu/ml. Forskellige vækstmedier på padlerne gør det muligt at identificere organismerne som enten Gram-positive eller Gram-negative, men artidentifikation og organismers modtagelighed er ikke angivet. In-house urin kultur kan repræsentere en ny indtægt “stream” for dyrlægeklinikker.
Antimicrobal terapi
antimikrobiel terapi er grundpillerne i behandlingen af UTI. Urinkoncentrationen af det antimikrobielle middel, der opnås, er den vigtigste faktor ved bestemmelse af sandsynligheden for bakteriologisk kur i ukompliceret UTI. Større anatomiske, metaboliske eller funktionelle abnormiteter i urinsystemet kan gøre det umuligt at påvirke eller opretholde langvarig sterilitet i urinvejen uanset det antimikrobielle middel, der vælges til terapi. Et ideelt antimikrobielt middel udskilles i vid udstrækning af nyrerne (GFR og eller tubulær sekretion) for at opnå en høj urinkoncentration (ug/ml).
yderligere stigning i urinkoncentrationen af dette middel opnås efter normal tubulær funktion og resulterende høj urinspecifik tyngdekraft eller osmolalitet. Et lægemiddel med stor sandsynlighed over for organismens modtagelighed bør vælges for at starte behandlingen; lægemidlet skal muligvis ændres efter tilbagevenden af følsomhedstest fra mikrobiologilaboratoriet. I UTI, der sidder dybt inde i væv (nyre, prostata, meget fortykket blærevæg), er koncentrationen af det antibakterielle middel, der kan opnås i plasma og væv, vigtigere end det, der opnås i urinen.
det valgte lægemiddel skal være let tilgængeligt, mærket til veterinær brug for den tilsigtede art og være rimeligt overkommelig. Det foretrukne lægemiddel ville være et, der gives oralt en gang dagligt i et kort antal dage for at øge ejerens overholdelse ved at give al den ordinerede medicin. Dette lægemiddel bør være et, der sandsynligvis ikke inducerer resistens hos værts tarmorganismer, sandsynligvis ikke er forbundet med bivirkninger, og fungerer i al urin-pH. ideelt set har din praksis kategoriseret sin antimikrobielle formel i tre grupper som anbefalet af American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 konsensuserklæring om antimikrobiel anvendelse.
empirisk terapi
en patient med tegn på nedre urinveje og en sandsynlig UTI kan have betydeligt ubehag; derfor bør antibakteriel behandling ikke tilbageholdes i afventning af følsomhedsresultater. Resultater fra urinalyse kan tyde på sandsynligheden for en ægte UTI (pyuria, hæmaturi, bakteriuri). Smertelindring med lægemidler som buprenorphin eller tramadol kan overvejes, mens man afventer resultater af en urinkultur, når diagnosen UTI er tvivlsom.
når sedimentundersøgelse udføres, antyder fundet af overskydende hvide blodlegemer i kombination med bakterielle organismer stærkt, at der findes en ægte UTI. Når bakterierne identificeres som stavformede organismer, er det rimeligt at vælge et antimikrobielt middel med gramnegativ dækning, såsom et fluorokinolon, clavulanat-amoksiciliin eller trimethoprim (ormetoprim) – sulfa-produkt. Hvis sedimentundersøgelse afslører cocci, er det sandsynligt, at infektionen skyldes en gram-positiv organisme-især Enterococcus spp.
i så fald skal dyret sættes på amoksicillin eller amoksicillin-clavulanat. Hvis der er cocci til stede, og urinalysen afslører alkalisk pH, er det sandsynligt, at infektionen er forårsaget af en Staphylococcus spp. (på grund af urease produktion). Hvis Staphylococcus spp. på grund af den fælles produktion af beta-lactamase af stafylokokker. Empirisk behandling bør ikke ordineres til patienter med kronisk eller gentagen UTI med en historie med omfattende antimikrobiel anvendelse. Unge katte med urinhastighed har bakteriel UTI meget sjældent, så behandling med smertelindrende lægemidler kan gives, mens de afventer urinkulturresultater.
fortolkning af antimikrobielle følsomhedsrapporter og udvælgelse af midler
de lægemidler, der er valgt til følsomhedstest af individuelle laboratorier, er variable, og den anvendte metode – Kirby-Bauer disk eller bouillon mikrofortynding-er også underlagt laboratoriepræference. Følsomhedsmetoden anvendt af et specifikt laboratorium har direkte konsekvenser for, hvordan laboratorieresultater rapporteres. Hvis Kirby-Bauer diskdiffusion anvendes, gives en simpel fortolkning af “S” (følsom), “I” (mellemliggende) eller “R” (resistent). Hvis der anvendes bouillonmikrofortynding, gives der en fortolkningsværdi” S/i/R ” plus de kan desuden rapportere en minimumshæmmende koncentration (MIC) værdi for hvert lægemiddel. Når laboratorier følger passende præstationsretningslinjer og fortolkningskriterier, stemmer værdierne for begge metoder overens med hinanden 96% af tiden for et givet bakterieisolat.
hvor længe skal antibakteriel behandling gives?
ti til 21 dage af et passende antibakterielt middel til behandling af en ukompliceret lavere UTI anbefales ofte. Mindst 30 til 60 dages antimikrobiel terapi er normalt nødvendig for at sterilisere den øvre urinvej (nyrer og urinledere) – undertiden er langvarig bakteriologisk kur ikke mulig. Antibakteriel behandling for seksuelt intakte mænd med UTI gives i mindst 30 dage – længere kurser er ofte nødvendige. Disse retningslinjer for behandlingsvarighed er baseret på konventionel visdom og erfaring gennem årene, men der findes overraskende få data til støtte for dette. I sidste ende bør antimikrobielle midler gives så længe det er nødvendigt for at påvirke en bakteriologisk steril urin under administration af medicinen og i langvarig tid efter seponering af behandlingen.
enkeltdosis og 3-dages antibakterielle doseringsregimer har været effektive i nogle humane populationer med UTI. Trimethoprim-sulfadiasin på et tidspunkt blev almindeligt anvendt i kortvarige behandlingsprotokoller for kvinder med UTI. Flurokinoloner ordineres ofte til behandling af ukompliceret UTI i så lidt som 3 dage hos kvinder. Hvorfor er kortvarige antibakterielle protokoller til behandling af UTI hos hunde ikke blevet anbefalet? Konventionel visdom har udtalt, at hunde ikke har så mange tidlige slimhindeinfektioner med deres UTI som deres menneskelige kolleger – hvis det er sandt, ville det betyde, at hunde ville have mere dyb vævsinvasion, hvilket gør det vanskeligere at behandle.
effekten af enkelt-eller 3-dages doser af enten amikacin eller trimethoprim-sulfa på eksperimentelt induceret uropatogen E. coli UTI hos hunde er blevet undersøgt. Stor kvantitativ bakterievækst var til stede hos 2 ud af 4 hunde 14 dage efter administration af en enkelt oral dosis trimethoprim-sulfa (30 mg/kg); der var meget lav kvantitativ vækst hos de andre 2 hunde. En enkelt dosis amikacin (20 mg/kg kvm) var forbundet med stor kvantitativ bakterievækst hos 3 ud af 4 hunde 14 dage efter behandling; urinen var steril hos en resterende hund. Når hunde i denne model af UTI blev behandlet med amikacin ved 10 mg / kg kvadratkilometer i 3 dage, fortsatte stor kvantitativ bakterievækst 14 dage efter behandling hos 6 ud af 8 hunde; 1 af de resterende hunde havde steril urin, og en anden havde lav kvantitativ vækst.
hos hunde behandlet med trimethoprimsulfa ved 15 mg/kg to gange daglig i 3 dage havde 2 ud af 8 hunde høj kvantitativ bakterievækst, 2 havde lav kvantitativ bakterievækst og 4 var sterile 14 dage efter behandlingen. Interessant nok var alle hunde med steril urin efter 3-dages forløb af trimethoprim-sulfa kvindelige hunde – alle dem med nogen grad af kvantitativ vækst var mænd. Det ser ud til, at i denne alvorlige model af eksperimentelt induceret UTI hos hunde, at et 3-dages forløb af trimethoprim-sulfa resulterede i steril urin to uger efter behandling hos kvinder (Rogers JAVMA 1988). Mænd, der blev anvendt i denne undersøgelse, var seksuelt intakte; resultaterne kan være forskellige hos kastrerede hanhunde, men dette er ikke undersøgt.
i en nylig prospektiv klinisk undersøgelse blev behandling af ukompliceret bakteriel UTI hos hunde sammenlignet mellem en højdosis kort varighed og et standardvarighedsregime for amoksicillin-clavulanat i en interimsanalyse (Irom S. J Vet Int Med 2011). Eksklusionskriterier omfattede dem med en vedvarende UTI, ofte tilbagevendende UTI, ukontrolleret systemisk sygdom og nylig administration af antimikrobielle stoffer eller glukokortikosteroider. 18-20 mg/kg oralt en gang dagligt i 3 på hinanden følgende dage, og amoksicillin-clavulante blev administreret ved 13,75-25 mg/kg oralt to gange dagligt i 14 dage.
begge behandlingsgrupper havde indgivet urinalyser og urinkulturer på dag 0, 10 og 21. Resultaterne af urinkulturen blev sammenlignet mellem dag 10 for de behandlede hunde og dag 21 for de behandlede hunde med amoksicillin-clavulanat – sammenligning af bakteriologiske resultater 7 dage efter afslutning af behandlingen for begge grupper. Seksogtredive hunde blev analyseret i denne delårsrapport.bakteriologisk helbredelse blev opnået hos henholdsvis 15 hunde (83%) og 14 hunde (78%) behandlet med amoksicillin-clavulante. Disse data antyder, at højdosis, kortvarig protokol var lige så effektiv som standardprotokollen på 14 dages behandling med amoksicillin-clavulanat til behandling af ukompliceret UTI hos hunde i denne patientpopulation og kan repræsentere et levedygtigt alternativt terapeutisk regime for lignende patienter. Der blev målt urinniveauer på 2, 8 og 24 timer hos 6 normale hunde, som fik 20 mg/kg en enkelt oral dosis. 8 timer efter administration var fra ca.70 til 165 ug/ml og fra 195 til 435 ug/ml for ciproflocacin på samme tid (Irom s OSU Master ‘ s 2010).etiketten til indlægssedlen for Baytril Larv rapporterer urinniveauer af enfloksacin ved 43 ug/ml ved 2 timer og ved 55 ug/ml ved 8 timer efter en enkelt oral dosis ved 2,5 mg / kg hos de 2 rapporterede hunde. Indsætningsetiketten rapporterer ikke de opnåede niveauer af ciproflocacin. Det ser ud til, at en enkeltdosis på 20 mg/kg opnår høje niveauer af urin og meget høje niveauer af ciproflocacin. I fremtiden bør der tages hensyn til de høje niveauer af ciproflocacin i urinen, der genereres efter metabolismen af ciproflocacin ud over den af ciproflocacin.
tilbagevendende UTI: reinfektion eller tilbagefald?
reinfektion defineres som en anden klinisk episode forårsaget af en anden organisme end den tidligere involverede. Denne organisme kan være en helt anden slægt og art, eller det kan være den samme organisme, men en anden biotype, hvilket er tilfældet i 50% af tilbagevendende UTI. Denne situation repræsenterer en ny infektion, der typisk forekommer uger til måneder efter seponering af lægemiddelterapi for en tidligere UTI. Flere nye infektioner antyder, at dyrets værtsforsvarsmekanismer ikke fungerer korrekt. Der bør foretages en søgning efter disponerende faktorer, herunder anatomiske defekter, urolithiasis, urinretention (f.eks. neurologisk dysfunktion) og neoplasi. I nogle tilfælde vil hunde med reinfektioner have moderat til svær recession af vulva og overliggende hudfoldninger.Vulvar recession synes at være en risikofaktor for tilbagevendende UTI hos hunde, men mange hunde uden UTI har også vulvar recession. Typerne og antallet af organismer i vulvarområdet favoriserer sandsynligvis øget opstigning af bakterier, og en forsænket vulva kan tjene som en barriere for fuldstændig tømning af blæren, hvilket kan bidrage til inkontinens eller stigende infektion på grund af en “svedende” effekt. Vulvoplasty eller episioplasty kan dramatisk reducere gentagelse af UTI hos berørte hunde. Dyrlæger, internister og kirurger overser ofte denne risikofaktor.
tilbagefaldende infektion er en anden klinisk episode af UTI forårsaget af den samme organisme og indebærer persistens af en organisme, der aldrig blev udryddet. Tilbagefald antyder, at infektionen er dybt siddende i vævene, eller at organismen er resistent over for det valgte antimikrobielle middel. Kliniske tegn har tendens til at forekomme kort efter seponering af behandlingen, normalt inden for dage til en uge. Vedvarende UTI er en variant af tilbagefaldende infektion, hvor bakteriekulturer forbliver positive med den samme organisme under antimikrobiel behandling. I dette tilfælde er organismen ikke blevet udryddet, selv forbigående. 2% af alle tilbagevendende UTI og indebærer alvorlig ophævelse af lokale værtsforsvar, eller at organismen er meget resistent over for det administrerede antimikrobielle lægemiddel.
en søgning efter prædisponerende faktorer bør foretages for at udelukke: pyelonefritis; obstruktiv nefropati; urolithiasis; kroniske ændringer i blærevæggen, der tillader sekvestrering af bakterier; anatomiske defekter; polypoid cystitis; urinretention; og reokulation af organismen fra prostata-eller livmodersygdom. En unik form for tilbagefaldende UTI er forårsaget af Corynebacterium urealyticum, hvor encrustationer af urinvæv og struvit forhindrer udryddelse af organismen med medicinsk behandling.definition betyder tilbagefaldende UTI, at organismen aldrig er blevet fuldstændigt udryddet fra urinvejen, fordi de er utilgængelige, terapeutiske antimikrobielle koncentrationer opnås ikke i urinvejen, eller at organismerne er meget resistente over for det valgte antimikrobielle middel. Langtidsbehandling med et passende antimikrobielt middel i 30 til 60 dage eller længere kan være nødvendigt.
følsomhedstest, fortrinsvis med MIC, bør udføres for at sikre udvælgelse af et antibiotikum, der sandsynligvis vil være effektivt. En ændring i det anvendte antibiotikum til et, der opnår større vævspenetration, kan være nødvendigt (f.eks. Prædisponerende anatomiske faktorer (f.eks. urolithiasis, polypoid cystitis, urachale rester), der tillader sekvestrering af bakterier, skal identificeres og elimineres. Kultur af urin, mens dyret modtager antimikrobielle stoffer, anbefales som en in vivo metode til følsomhedstest.
vellykket behandling defineres som steril urin under og efter administration af medicin. Opløsning af kliniske tegn, såsom hæmaturi, proteinuri og mikroskopisk bakteriuri, kan være vildledende, da disse kan løse forbigående på grund af nedsat aktivitet af UTI uden udryddelse. Kvantitative urinkulturer anbefales efter fem til syv dage, en måned og tre måneder efter, at medicinen er afbrudt for at sikre sterilitet i urinvejen hos patienter med initial UTI. For dem med tilbagevendende UTI kan kvantitativ kultur af urin under behandlingen være meget nyttig.
urinkultur tre til fem dage efter påbegyndelse af behandlingen dokumenterer effektiv udryddelse af organismen i urinen, identificerer hurtig fremkomst af resistens, hvis den er til stede, og udelukker vedvarende infektion. Urinkultur tre dage før behandlingens afslutning udelukker udvikling af en superinfektion (dvs.ny organisme). Kultur af urin syv til 10 dage efter behandlingen er afsluttet udelukker hurtigt tilbagefald, mens kulturer på en, to, tre, seks og 12 måneder udføres for at identificere reinfektion. Dette kulturregime er mest nyttigt i vanskelige tilfælde, hvor UTI ofte gentager sig eller tilbagefald.
valgt læsning
Barsanti, JA. I: Greene CE, Red. Infektionssygdomme hos hunden og katten, 3. udgave. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales, Madsen RV. Tendenser i fluorokinolonresistens af bakterier isoleret fra hunde urinveje. J Vet Diagn Invest 2003; 15: 338-43.
tygge DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Blærebetændelse og Urethritis-infektioner: urinvejsinfektion. In: hunde og katte nefrologi og urologi, 2. udgave. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010; 240-271.Irom s, Vestropp J, tygge D, Daniels J: Interimsevaluering af effekten og sikkerheden af en høj dosis kort behandlingsregime for urinvejsinfektion hos hunde. J Vet Int Med 25: 723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargats JL, Vesese JS: ACVIM konsensus Erklæring : antimikrobiel stofbrug i veterinærmedicin. J Dyrlæge Praktikant Med 2005; 19: 617-629.