healthcare refusionsmodeller er faktureringssystemer, hvormed sundhedsorganisationer får betalt for de tjenester, de leverer til patienter, hvad enten det er af forsikringsbetalere eller patienter selv. Da ingen af dem er helt perfekte, og verden af sundhedsfakturering er utrolig kompleks, er der mange modeller, der er blevet vedtaget i USA. Hver sundhedsorganisation, klinik eller hospitalsnetværk har forskellige mål og funktioner, så de modeller, de bruger, vil også variere. Hvis du tror, du kan forbedre din sundhedsorganisations refusionsmodel, kan det være på tide at overveje alternative betalingsmodeller og nye behandlingsteknikker. Her er en guide til nogle af disse refusionsmodeller.
Fee-for-Service
i øjeblikket en af de mest almindelige refusionsmodeller, Fee-for-Service (FFS) betaling model baserer patientpriser på prisen for hver enkelt tjeneste eller produkt, som en læge bestiller. Regningen inkluderer normalt disse produkter, tjenester og deres individuelle priser, der er anført for forsikringsbetaleren og/eller patienten. Dette kan dog føre til faktureringsfejl, serviceinflation, behandlingsredundans og unødvendige test og procedurer. Delvis på grund af nylige forsøg på at revidere sundhedsreglerne, nogle organisationer er begyndt at skifte væk fra denne model, selvom mange stadig er stærkt afhængige af den.
værdibaseret pleje
værdibaseret pleje (VBC), også kendt som Pay-for-Performance, er en betalingsmodel, der begynder at få mere og mere trækkraft blandt sundhedsorganisationer. Fordi ledere i branchen og offentlige enheder leder efter måder at reducere sundhedsomkostningerne og samtidig øge kvaliteten af plejen, er dette en model, som mange undersøger og endda implementerer. Regeringsbestemmelser favoriserer denne model, især med vedtagelsen af Affordable Care Act (ACA), hvilket betyder, at offentlige sundhedsprogrammer som Medicaid og Medicare har en tendens til at arbejde mere glat med dette system og dets forskellige undertyper.
i denne refusionsmodel betales udbydere baseret på kvaliteten af den pleje, de leverer til deres patienter, snarere end mængden. Dette reducerer overopladning og service/prisinflation, der er almindelig i gebyr-for-service-modeller. Denne modeltype involverer også økonomiske incitamenter og præstationsmålinger, der holder styr på, hvor godt læger tjener deres patienter. Patienttilfredshed og positive resultater bliver generelt de målinger for succes og refusion, der bruges i denne model, men de er ikke så konkrete som de målinger, der bruges i gebyr-for-service-modeller. Denne model lægger også ansvaret for service af høj kvalitet på sundhedsudbydernes skuldre og kræver, at de bliver mere ansvarlige for, hvordan de behandler deres patienter. Mange lovgivere og patientforkæmpere mener, at VBC er en bedre refusionsmodel end gebyr for service, så denne model kan stige i popularitet over tid.
VBC er dog kun et paraplyudtryk, hvorunder flere andre betalingsmodeller falder.
Bundtede betalinger
den bundtede betalingsrefusionsmodel er en undertype af værdibaseret pleje. Denne model er blevet særlig populær for nylig, fordi den forenkler patientregninger til et sæt betaling, der foldes i hver service, der leveres til en enkelt episode af pleje. Når regningerne betales, bliver betalingerne opdelt mellem de forskellige udbydere, der er involveret i den episode. De involverede udbydere skal påtage sig en vis risiko i processen, da de samlede betalinger er baseret på de historiske eller gennemsnitlige omkostninger ved tjenesten snarere end hvad det kan have kostet i løbet af denne episode af care. Men dette giver igen ansvarlighed og en opmuntring til de involverede udbydere til at finde mere effektive og effektive måder at behandle deres patienter på.
ansvarlig pleje
ansvarlige plejeorganisationer (ACOs) er også en ret populær form for sundhedsgodtgørelsesmodel og er endnu en undertype af VBC. En ACO dannes, når en gruppe sundhedsudbydere med forskellige specialiteter mødes for at levere omfattende plejetjenester til de patienter, de modtager. Deres formål er at yde den rigtige pleje på det rigtige tidspunkt. Udbydere i ACOs arbejder sammen med kontrol, balance og ansvarlighed for at hjælpe patienter med at få det godt og sikre minimal overlapning og minimerede omkostninger. Koordinering er nøglen i denne model, og resultaterne kan være givende, forudsat at kommunikation og ansvarlighed blandt de involverede udbydere forbliver konsistente. Da Aco ‘ er imidlertid er en form for værdibaseret pleje, påtager udbydere sig også en vis refusionsrisiko i tilfælde af, at pleje af patienter er mere udfordrende end forventet. Nogle kritikere siger, at denne model og andre VBC-modeller eliminerer konkurrence på sundhedsområdet, men ikke desto mindre kan ACOs være en del af fremtiden for sundhedsindustrien i USA.
patientcentreret medicinsk hjem
patientcentrerede medicinske hjem (PCMHs) ligner ACOs, idet de involverer en gruppe udbydere, der går sammen om at levere komplette plejetjenester til deres patienter. PCMHs giver pleje fokuseret gennem fem hovedattributter: omfattende, patientcentreret, plejekoordinering, tilgængelighed og kvalitet/sikkerhed. Imidlertid, mens en PCMH kan synes ligner en ACO på mange måder, den primære forskel ligger i det faktum, at ACOs primært eksisterer som en metode til udbydergodtgørelse, der henviser til, at en PCMH er en metode, der anvendes af en enkelt praksis til at give holistisk og personlig pleje til patienter.
Capitation
en anden form for VBC er Capitation betalingsmodel. Gennem denne model modtager udbydere et fast beløb pr. patient afhængigt af de data, hospitalet har om demografi, aktuelle behandlingsteknikker, antallet af patienter, som sundhedsorganisationen ser, og andre faktorer. Ligesom andre VBC-modeller søger Capitation at skære ned på overdreven plejeydelser og overopladning ved at forsøge at fokusere plejelevering gennem en primærplejeudbyder og indlæggelsesprocedurer. Nogle tjenester, der er fokuseret på i dette scenarie, inkluderer forebyggelse og behandling, administration af ordinerede injektioner og vaccinationer, ambulante laboratorietest, sundhedsuddannelse og screening af syn og hørelse.
MACRA & Kvalitet betalingsmetode
Medicare Access and CHIP Reautorisation Act (MACRA) er en nylig lov, som Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) administrerer. Denne nye forordning kombinerer det meritbaserede Incitamentsbetalingssystem (MIPs) og Alternative betalingsmodeller (APMs) i Kvalitetsbetalingsmetoden, som er designet til at hjælpe gebyr-for-Service-pleje overgang til værdibaseret pleje. Ved at bruge Kvalitet-of-care målinger og økonomiske incitamenter for udbydere etableret af VBC modeller, det hjælper fremme målene for VBC specifikt i Medicare sfære.
kliniske veje
kliniske veje er betalingssystemer, der kortlægger en persons sundhedsbehov og behandlingsmulighederne for dem over tid. Udbydere af flere discipliner arbejder sammen om at opbygge denne plan. Med hensyn til refusion kan en sti-model betyde at vælge en behandlingsplan frem for en anden baseret på pris, hvis to forskellige slags behandlinger giver det samme resultat. Det er en model, der er særlig populær inden for onkologi, da der er mange muligheder for kræftbehandling. Denne model kræver også, at patienter og udbydere også arbejder sammen, så en patient kender hans eller hendes muligheder.
Managed Care
Managed care-modeller indeholder normalt et netværk af sundhedsorganisationer og udbydere til at levere pleje af høj kvalitet til patienter til lave eller mere håndterbare omkostninger. Administrerede plejeorganisationer (MCO ‘ er) er normalt opdelt i tre typer: Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO ‘er), foretrukne udbyderorganisationer (PPO’ er) og point of Service (POS) modeller.
Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer
en Sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) er en udbydermodel, hvor en patient arbejder med en bestemt organisation for både sundhedsydelser og forsikring. HMO fungerer generelt som et netværk af udbydere og kontraherede organisationer, der arbejder for at levere omfattende plejetjenester til patienten. Patienten betaler derefter plejenetværket for leverede tjenester og får lavere omkostningsincitamenter til at fortsætte med at bruge HMO i stedet for at gå ud af netværket til service (selvom der naturligvis er undtagelser relateret til akutpleje og akut pleje).
foretrukken Udbyderorganisation
en foretrukken Udbyderorganisation (PPO) er et system, der ligner en HMO, kun udbyderne i netværket er indgået kontrakt med en ekstern forsikringsselskab eller tredjepartsorganisation for at yde pleje til patienter. Dette resulterer også i flere regler for, hvordan behandlingen gives. Patienter kan gå ud af netværket, hvis de ønsker det, men det er mere fordelagtigt for dem økonomisk at forblive inden for netværket, da de betaler mindre copays og har fuld dækning.
Point of Service
nogle MCO ‘ er vedtager også en point of Service (POS) plan, hvor patienten kun skal betale en copay eller coinsurance, når han er i netværket. HMO ‘er og PPO’ er leverer generelt service til patienter gennem en enkelt primærlæge, men POS ‘ er tilbyder fleksibilitet ud over det (ofte til en højere pris).
DECO kan hjælpe!
i den moderne sundhedsverden leder mange ledere efter nye måder at levere pleje på, der sparer penge og forbedrer patientresultaterne. Hos DECO, vi er specialiserede i custom revenue cycle management assistance, hjælper dig med at få refunderet den pleje, du yder dine patienter ved at tilpasse dig for at få din model til at fungere. Vi vil meget gerne samarbejde med dig for at hjælpe dig med at optimere din refusionsmodel fuldt ud. Kontakt os i dag!