tørre øjne sygdom anslås at påvirke mere end 7 millioner amerikanere, og forekomsten af tørre øjne stiger med alderen. Derudover har kataraktkirurgi vist sig at forværre allerede eksisterende tørre øjne og fremkalde tørre øjne hos patienter med sunde hornhinder. Dette postoperative tørre øje kan påvirke visuelle resultater og visuel restitutionstid negativt.
“fordi kataraktkirurgi er incisional, og fordi de fleste kataraktpatienter er ældre, vil der næsten altid være en generel forværring af tørre øjne efter kataraktkirurgi,” siger Eric Donnenfeld, MD, der er i privat praksis hos Ophthalmic Consultants of Long Island i Rockville Center, NY. Han er også medformand for Cornea på Nassau University Medical Center. “Derudover er ældre patienter mere følsomme over for de medikamenter, der gives under kataraktkirurgi, især ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, som også kan skade den okulære overflade. Tørre øjne er almindelige i denne patientpopulation. 20 procent af patienterne, der gennemgår kataraktkirurgi, sandsynligvis underliggende tørre øjne.”
Preop Steps
ofte, når patienter er til stede med grå stær, er kirurger så fokuserede på planlægning af den kirurgiske procedure, at de overser tørre øjensymptomer. “Som kataraktkirurger kan vi med succes fjerne grå stær og derefter blive overrasket, når patienter ikke er tilfredse med resultatet. Mange patienter klager over, at deres øjne stadig stikker og brænder. Det er vigtigt at præoperativt vurdere patienter for samtidige problemer, især tørre øjne. Hvis de har moderat til svær tørt øje, skal det tørre øje behandles præoperativt,” siger Carlos Busnego, MD, der er i privat praksis ved Center for ekspertise inden for øjenpleje, i Miami.
Vilhelm Trattler, MD, i praksis på samme center, er enig. Han bruger typisk Restasis (cyclosporin oftalmisk emulsion 0,05%) og punktpropper i den præoperative periode hos patienter med allerede eksisterende tørre øjne. “Det tager ikke lang tid at se en forbedring,” siger han. “Typisk ser jeg en god forbedring på den okulære overflade efter en uges eller to behandling. Det er vigtigt at få betydelige tørre øjne under kontrol, før du fortsætter med kirurgi, fordi det potentielt kan påvirke dine IOL beregninger.”
Dr. Busnego vurderer rutinemæssigt kataraktkirurgiske patienter for tørre øjne under historien og spaltelampeundersøgelsen. Han bemærker, at farvestoffer som fluorescein, lissamine green eller rose bengal kan bruges til at identificere mere subtile tilfælde af okulær irritation. “Hvis der er nogen tvivl om diagnosen, kan Schirmer-test være nyttigt,” siger han. “Vi bør gear terapi mod niveauet af tørre øjne. For moderat til svær tørre øjne er den anbefalede behandling ikke-konserverede kunstige tårer, topisk cyclosporin A og lejlighedsvis topiske steroiddråber for at få hornhindeepitelet i den bedst mulige form, før vi fortsætter med kataraktkirurgi. For mildt tørt øje kan vi bare gå med smøredråber.”
Dr. Donnenfeld sigter terapi til behandling af den underliggende tilstand. For patienter med meibomisk kirteldysfunktion og blefaritis bruger han varme kompresser, låghygiejne og orale kosttilskud, såsom hørfrøolie og fiskeolier. For patienter med tørt øje på grund af vandig mangel bruger han kunstige tårer i kombination med loteprednol fire gange om dagen med Restasis over en to-ugers periode. “Jeg tilspidser loteprednol efter to uger og fortsætter Restasis på ubestemt tid indtil efter kataraktoperationen,” siger han. “Jeg kan godt lide at starte denne terapi to uger før kataraktkirurgi, men optimalt fire uger før operationen. Derefter fortsætter jeg det postoperativt, indtil den okulære overflade er fremragende. Disse behandlingsmuligheder kan også udvides. Punctal stik kan spille en rolle, og nogle gange er mere aggressiv terapi som oral doksycyclin nødvendig.”
postop symptomer
selv patienter uden historie med tørre øjne oplever ofte tørre øjne efter operationen. En nylig undersøgelse foretaget af Cal Roberts, MD, og Eleanor Elie, RPN, fandt ud af, at en klinisk signifikant andel af patienterne rapporterer, at de i det mindste oplever nogle tørre øjne symptomer efter kataraktoperation.1 Denne randomiserede, observatørmaskerede undersøgelse omfattede 30 kvinder med en gennemsnitlig alder på 72,7 år (interval: 61 til 86 år). Femten patienter fik topisk cyclosporin to gange dagligt i en måned før og i en måned efter kataraktkirurgi. De øvrige 15 patienter modtog sit køretøj.
patienter blev undersøgt præoperativt og efter en uge og en måned postoperativt. Ved alle studiebesøg blev tåreopbrudstiden vurderet efter instillation af fluoresceindråber. Derudover, ved alle studiebesøg, patienter udfyldte et spørgeskema med seks punkter med tørre øjne for at evaluere virkningen af symptomer på tørre øjne på deres daglige liv.
En måned efter operationen var de hyppigst rapporterede symptomer hos de køretøjsbehandlede patienter som følger: 87 procent havde brug for at bruge kunstige tårer mindst en gang dagligt; 80 procent oplevede tørre øjne mindst lejlighedsvis; 73 procent rapporterede en fremmedlegemsfornemmelse mindst lejlighedsvis; 53 procent rapporterede en brændende fornemmelse i øjet mindst lejlighedsvis; 53 procent rapporterede klæbning af øjenlågene om morgenen mindst lejlighedsvis; og 47 procent rapporterede sløret syn mindst en gang om dagen. Andelen af køretøjsbehandlede patienter, der rapporterede symptomer på tørre øjne, steg efter kataraktkirurgi.
til sammenligning syntes behandling med cyclosporin at øge andelen af patienter, der “aldrig” havde tørre øjne symptomer efter kataraktoperation. Treoghalvtreds procent af de cyclosporinbehandlede patienter rapporterede ikke behov for kunstige tårer en måned efter operationen. Derudover rapporterede en større andel af cyclosporinbehandlede patienter” aldrig “eller” normalt ikke ” at have tørhed, brændende, morgenlågstikning og sløret syn sammenlignet med køretøjsbehandlede patienter. Cyclosporin syntes også at reducere forekomsten af alvorlige symptomer.
tear breakup tid forbedret i løbet af måneden efter operationen i begge behandlingsgrupper. Ifølge forfatterne, ” disse resultater er i overensstemmelse med kataraktkirurgi, der enten inducerer tørre øjne eller forværrer allerede eksisterende tørre øjne hos visse patienter.”
tørre øjne symptomer efter operationen kan påvirke visuel genopretning og resultater negativt. “Visuel genopretning vil naturligvis være hurtigere med en dejlig sund glat hornhinde i modsætning til en tør hornhinde med uregelmæssigheder i epiteloverfladen og tårefilmproblemer,” siger Dr. “Vi stræber altid efter at forbedre syn og visuel genopretning. Hvis vi udelukkende koncentrerer os om de tekniske aspekter af kirurgi, og vi ikke rigtig er opmærksomme på nogle af detaljerne, såsom tør øjensygdom og uregelmæssigheder i hornhinden, får vi ikke vellykkede resultater.”
Dr. Donnenfeld bemærker, at mange patienter, der har gennemgået kataraktkirurgi, klager over synsudsving i løbet af dagen. “Visuel udsving er et af de vigtigste diagnostiske symptomer på okulær overfladesygdom. Når en patient præsenterer med synsudsving, skal du evaluere hans tårefilm i stedet for at evaluere kataraktoperationen,” siger han.
Presbyopia-Correcting IOLs
tørre øjne symptomer kan være et særligt problem for patienter med multifokale intraokulære linser. “Disse patienter betaler yderligere beløb for kataraktkirurgi og forventer derfor en glattere visuel genopretning og et bedre visuelt resultat,” siger Dr. “Når patienter ikke opnår de forventede resultater med disse linser, skylder kirurger undertiden det på linsens mærke. Min følelse er, at en af de mest ukendte årsager til patientens utilfredshed efter presbyopisk IOL-operation er tørt øjesyndrom.”
Dr. Donnenfeld er enig. Han og hans kolleger gennemførte for nylig en undersøgelse og fandt, at den præoperative og postoperative anvendelse af cyclosporin A 0,05% signifikant forbedrede visuelle resultater hos patienter implanteret med multifokal IOL. (Donnenfeld E, et al. IOVS 2007; 48: ARVO E-abstrakt 1066). Dette multicenter, randomiserede, maskerede, prospektive kliniske forsøg evaluerede effekten af cyclosporin A 0,05% sammenlignet med en kunstig tåre på synskvaliteten i 40 øjne hos 20 patienter bilateralt implanteret med Resoom IOL (AMO). Studiemedicin blev indlagt to gange dagligt i en måned præoperativt og i to måneder postoperativt i det ene øje. Det andet øje modtog tilfældigt den kunstige tåre. To måneder postoperativt blev ukorrigeret synsstyrke, bedst korrigeret synsstyrke, mesopisk og fotopisk kontrastfølsomhed under belysning med høj kontrast og lav kontrast og topografi vurderet. Undersøgelsen viste, at øjnene, der modtog cyclosporin A, havde signifikant forbedret mesopisk og fotopisk kontrastfølsomhed sammenlignet med øjne, der ikke modtog cyclosporin A, og der var en tendens til forbedret ukorrigeret og bedst korrigeret synsstyrke i øjnene behandlet med cyclosporin A.
“i denne undersøgelse fandt vi ikke kun en forbedring i kontrastfølsomhed hos patienter, der fik Multifokale IOL’ er, men vi fandt også en forbedring i Snellen synsstyrke,” siger Dr. Donnenfeld. “Forskellen i synskvalitet kan være forskellen mellem en glad patient og en ulykkelig patient. Af denne grund anbefaler vi, at Restasis anvendes til patienter over 60 år, der får multifokale IOL ‘ er.”