diagnose og styring
diagnosen postpartum blødning begynder med anerkendelse af overdreven blødning og metodisk undersøgelse for at bestemme dens årsag (Figur 1). Den” fire Ts ” mnemonic (Tone, traume, væv og Thrombin) kan bruges til at detektere specifikke årsager (tabel 1).
Vis/Print figur
håndtering af Postpartum blødning
Figur 1.
algoritme til behandling af postpartumblødning. Mange af de trin, der er involveret i diagnosticering og behandling af postpartumblødning, skal udføres samtidigt. Selvom trinene i moderens genoplivning er konsistente (dristige pile), kan andre handlinger variere baseret på den faktiske årsag. (IV = intravenøs; IE = internationale enheder; CBC = komplet blodtælling; IM = intramuskulært; RBC = røde blodlegemer; ICU = intensivafdeling)
håndtering af Postpartum blødning
Figur 1.
algoritme til behandling af postpartumblødning. Mange af de trin, der er involveret i diagnosticering og behandling af postpartumblødning, skal udføres samtidigt. Selvom trinene i moderens genoplivning er konsistente (dristige pile), kan andre handlinger variere baseret på den faktiske årsag. (IV = intravenøs; IE = internationale enheder; CBC = komplet blodtælling; IM = intramuskulært; RBC = røde blodlegemer; ICU = intensivafdeling)
den”fire Ts”mnemoniske enhed til årsager til Postpartum blødning
| fire ts | årsag | omtrentlig forekomst (%) | |
|---|---|---|---|
|
tone |
atonisk livmoder |
atonisk livmoder |
|
|
Trauma |
lacerationer, hæmatomer, inversion, brud |
||
|
væv |
bevaret væv, invasiv placenta |
||
|
thrombin |
koagulopatier |
de”fire ts”>” Mnemonic enhed til årsager til Postpartum blødning
| fire Ts | årsag | “> omtrentlig forekomst (%) |
|---|---|---|
|
tone |
atonisk livmoder |
“> |
|
trauma |
lacerationer, hæmatomer, inversion, brud |
|
|
væv |
bevaret væv, invasiv placenta |
|
|
thrombin |
koagulopatier |
tone
uterin atony er den mest almindelige årsag til postpartum blødning.28 Da hæmostase forbundet med placentaseparation afhænger af myometrisk sammentrækning, behandles atony oprindeligt ved bimanuel livmoderkomprimering og massage efterfulgt af medikamenter, der fremmer livmoderkontraktion.
livmodermassage
rask blodgennemstrømning efter levering af moderkagen skal advare lægen om at udføre en bimanuel undersøgelse af livmoderen. Hvis livmoderen er blød, udføres massage ved at placere den ene hånd i vagina og skubbe mod livmoderkroppen, mens den anden hånd komprimerer fundus ovenfra gennem mavemuren (figur 2).29 det bageste aspekt af livmoderen masseres med den abdominale hånd og det forreste aspekt med den vaginale hånd.
Vis/Udskriv figur
figur 2.
teknik for bimanuel massage til livmoder atony. Bimanuel livmoderkomprimeringsmassage udføres ved at placere den ene hånd i vagina og skubbe mod livmoderkroppen, mens den anden hånd komprimerer fundus ovenfra gennem mavemuren. Det bageste aspekt af livmoderen masseres med abdominal hånd og det forreste aspekt med vaginal hånd.
tegnet med tilladelse fra Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum blødning. I: Advanced Life Support i obstetrik kursus pensum. 4. udgave. Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.
figur 2.
teknik for bimanuel massage til livmoder atony. Bimanuel livmoderkomprimeringsmassage udføres ved at placere den ene hånd i vagina og skubbe mod livmoderkroppen, mens den anden hånd komprimerer fundus ovenfra gennem mavemuren. Det bageste aspekt af livmoderen masseres med abdominal hånd og det forreste aspekt med vaginal hånd.
tegnet med tilladelse fra Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum blødning. I: Advanced Life Support i obstetrik kursus pensum. 4. udgave. Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.
uterotoniske midler
uterotoniske midler omfatter ergotalkaloider og prostaglandiner. Det er en af de mest almindelige typer af myometrium, der bruges til at reducere blodstrøm gennem livmoderen.30 Iltocin er en effektiv førstelinjebehandling for postpartumblødning31; 10 internationale enheder (IE) skal injiceres intramuskulært, eller 20 IE i 1 L saltvand kan infunderes med en hastighed på 250 mL i timen. Så meget som 500 mL kan infunderes over 10 minutter uden komplikationer.10
Methylergonovin (Methergin) og ergometrin (ikke tilgængelig i USA) er ergotalkaloider, der forårsager generaliseret glat muskelkontraktion, hvor de øvre og nedre segmenter af livmoderen kontraherer tetanisk.32 en typisk dosis methylergonovin, 0,2 mg administreret intramuskulært, kan gentages efter behov med intervaller på to til fire timer. Fordi ergotalkaloidmidler hæver blodtrykket, er de kontraindiceret hos kvinder med prælampsi eller hypertension.33 andre bivirkninger omfatter kvalme og opkastning.33
prostaglandiner forbedrer livmoderens kontraktilitet og forårsager vasokonstriktion.34 Det prostaglandin, der oftest anvendes, er 15-methylprostaglandin F2a eller carboprost (Hæmabat). Carboprost kan administreres intramyometrialt eller intramuskulært i en dosis på 0,25 mg; denne dosis kan gentages hvert 15.minut for en samlet dosis på 2 mg. Carboprost har vist sig at kontrollere blødning hos op til 87 procent af patienterne.35 i tilfælde, hvor det ikke er effektivt, er chorioamnionitis eller andre risikofaktorer for blødning ofte til stede.35 overfølsomhed er den eneste absolutte kontraindikation, men carboprost bør anvendes med forsigtighed til patienter med astma eller hypertension. Bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, diarre, hypertension, hovedpine, rødmen og pyreksi.34
Misoprostol er et andet prostaglandin, der øger livmodertonen og reducerer blødning efter fødslen.36 Misoprostol er effektiv til behandling af postpartumblødning, men bivirkninger kan begrænse brugen.28,37 det kan administreres sublingualt, oralt, vaginalt og rektalt. Doserne spænder fra 200 til 1.000 mcg; den dosis, der anbefales af FIGO, er 1.000 mcg administreret rektalt.28,37,38 højere peak niveauer og større doser er forbundet med flere bivirkninger, herunder kulderystelser, pyreksi og diarre.28,39 selvom misoprostol er meget udbredt i behandlingen af postpartum blødning, er det ikke godkendt af US Food and Drug Administration til denne indikation.
TRAUMA
lacerationer og hæmatomer som følge af fødselstrauma kan forårsage betydeligt blodtab, der kan mindskes ved hæmostase og rettidig reparation. Suturer skal placeres, hvis direkte tryk ikke stopper blødningen. Episiotomi øger blodtab og risikoen for anal sphincter tårer,11,12,40, og denne procedure bør undgås, medmindre hurtig levering er nødvendig, og perineum menes at være en begrænsende faktor.14
hæmatomer kan forekomme som smerte eller som en ændring i vitale tegn, der er uforholdsmæssige i forhold til mængden af blodtab. Små hæmatomer kan styres med nøje observation.41 patienter med vedvarende tegn på volumentab på trods af væskeudskiftning såvel som dem med store eller forstørrende hæmatomer kræver snit og evakuering af blodproppen.41 Det involverede område skal vandes, og de blødende kar skal ligeres. Hos patienter med diffus oser vil en lagdelt lukning bidrage til at sikre hæmostase og eliminere dødt rum.
uterin Inversion
uterin inversion er sjælden, forekommer i 0,05 procent af leverancerne.10 Aktiv styring af tredje fase af arbejdskraft kan reducere forekomsten af livmoderinversion.42 Fundal implantation af moderkagen kan føre til inversion; rollerne for fundalt tryk og unødig ledningstraktion er usikre.10 den omvendte livmoder fremstår normalt som en blågrå masse, der stikker ud fra vagina. Vasovagale virkninger, der producerer vitale tegnændringer, der er uforholdsmæssige i forhold til mængden af blødning, kan være en yderligere anelse. Placenta er ofte stadig fastgjort, og den skal efterlades på plads indtil efter reduktion.42 ethvert forsøg bør gøres for at erstatte livmoderen hurtigt. Johnsons reduktionsmetode begynder med at gribe den fremspringende fundus figur 3a29) med håndfladen og fingrene rettet mod den bageste forniks (figur 3b29). Livmoderen returneres til position ved at løfte den op gennem bækkenet og ind i maven (figur 3c29).43 når livmoderen er vendt tilbage, skal uterotoniske midler gives for at fremme livmodertonen og for at forhindre gentagelse. Hvis indledende forsøg på at erstatte livmoderen mislykkes, eller der udvikles en cervikal sammentrækningsring, kan administration af magnesiumsulfat, terbutalin (Brethin), nitroglycerin eller generel anæstesi muliggøre tilstrækkelig livmoderafslapning til manipulation. Hvis disse metoder fejler, skal livmoderen udskiftes kirurgisk.42
Vis/Udskriv figur
figur 3.
reduktion af livmoderinversion (Johnson-metoden). (A) den fremspringende fundus gribes med fingrene rettet mod den bageste forniks. (B, C) livmoderen returneres til position ved at skubbe den gennem bækkenet og ind i maven med konstant tryk mod umbilicus.
tegnet med tilladelse fra Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum blødning. I: Advanced Life Support i obstetrik kursus pensum. 4. udgave. Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.
figur 3.
reduktion af livmoderinversion (Johnson-metoden). (A) den fremspringende fundus gribes med fingrene rettet mod den bageste forniks. (B, C) livmoderen returneres til position ved at skubbe den gennem bækkenet og ind i maven med konstant tryk mod umbilicus.
tegnet med tilladelse fra Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum blødning. I: Advanced Life Support i obstetrik kursus pensum. 4. udgave. Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.
Uterusbrud
selvom det er sjældent i en uskåret livmoder, forekommer klinisk signifikant uterusbrud hos 0, 6 til 0, 7 procent af vaginale fødsler efter kejsersnit hos kvinder med et lavt tværgående eller ukendt livmoderarr.44-46 risikoen øges markant med tidligere klassiske snit eller livmoderoperationer og i mindre grad med kortere intervaller mellem graviditeter eller en historie med flere kejsersnit, især hos kvinder uden tidligere vaginale fødsler.44-48 sammenlignet med spontan arbejdskraft øger induktion eller forstærkning hastigheden af livmoderbrud, mere hvis prostaglandiner og ilttocin anvendes sekventielt. Imidlertid er forekomsten af brud stadig lav (dvs.1 til 2,4 procent).46,48 Misoprostol bør ikke anvendes til cervikal modning eller induktion, når man forsøger vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit.48
før fødslen er det primære tegn på livmoderbrud føtal bradykardi.45 takykardi eller sene decelerationer kan også indvarsle en livmoderbrud, ligesom vaginal blødning, ømhed i maven, maternel takykardi, kredsløbskollaps eller stigende abdominal omkreds.47 symptomatisk livmoderbrud kræver kirurgisk reparation af defekten eller hysterektomi. Når det opdages i postpartumperioden, kan en lille asymptomatisk nedre uterussegmentdefekt eller blodløs dehiscens følges forventningsfuldt.47
væv
klassiske tegn på placentaseparation omfatter en lille blodstrøm med forlængelse af navlestrengen og en lille stigning i livmoderen i bækkenet. Placental levering kan opnås ved brug af Brandt-Andreas manøvre, som indebærer at anvende fast trækkraft på navlestrengen med den ene hånd, mens den anden anvender suprapubisk modtryk (figur 429).49 Den gennemsnitlige tid fra levering til placental udvisning er otte til ni minutter.4 længere intervaller er forbundet med en øget risiko for postpartum blødning, med satser fordobling efter 10 minutter.4 tilbageholdt placenta (dvs.manglende levering af moderkagen inden for 30 minutter efter fødslen) forekommer hos mindre end 3 procent af vaginale fødsler.50 en styringsmulighed er at injicere navlestrengen med 20 mL af en opløsning af 0,9 procent saltvand og 20 enheder iltocin. Dette reducerer signifikant behovet for manuel fjernelse af placenta sammenlignet med injektion af saltvand alene.51 alternativt kan læger gå direkte til manuel fjernelse af moderkagen ved hjælp af passende analgesi. Hvis vævsplanet mellem livmodervæggen og placenta ikke kan udvikles gennem stump dissektion med kanten af den handskede hånd, bør invasiv placenta overvejes.
Vis/Udskriv figur
figur 4.
Brandt-Andrees manøvre til ledning trækkraft. Fast trækkraft påføres navlestrengen med den ene hånd, mens den anden anvender suprapubisk modtryk.
tegnet med tilladelse fra Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum blødning. In: København E. Avanceret livsstøtte i obstetrik kursus pensum. 4. udgave. Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.
figur 4.
Brandt-Andrees manøvre til ledning trækkraft. Fast trækkraft påføres navlestrengen med den ene hånd, mens den anden anvender suprapubisk modtryk.
tegnet med tilladelse fra Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum blødning. I: Advanced Life Support i obstetrik kursus pensum. 4. udgave. Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.
invasiv placenta kan være livstruende.50 forekomsten er steget fra 0,003 procent til 0,04 procent af leverancerne siden 1950 ‘ erne; denne stigning er sandsynligvis et resultat af stigningen i kejsersnit.49 klassificering er baseret på dybden af invasion og kan let huskes gennem alliteration: placenta accreta klæber til myometrium, placenta increta invaderer myometrium, og placenta percreta trænger ind i myometrium til eller ud over serosa.10 risikofaktorer inkluderer avanceret moderalder, høj paritet, tidligere invasiv placenta eller kejsersnit og placenta previa (især i kombination med tidligere kejsersnit, stigende til 67 procent med fire eller flere).49 den mest almindelige behandling for invasiv placenta er hysterektomi.49 imidlertid er konservativ behandling (dvs.at lade moderkagen være på plads eller give ugentlig oral metotreksat52, indtil niveauet af humant choriongonadotropin er 0) undertiden vellykket.53 kvinder, der behandles for en tilbageholdt placenta, skal observeres for sene følgevirkninger, inklusive infektion og sen blødning efter fødslen.52,53
THROMBIN
koagulationsforstyrrelser, en sjælden årsag til blødning efter fødslen, vil sandsynligvis ikke reagere på de ovenfor beskrevne foranstaltninger.10 de fleste koagulopatier identificeres inden fødslen, hvilket muliggør forudgående planlægning for at forhindre blødning efter fødslen. Disse lidelser omfatter idiopatisk trombocytopenisk purpura, trombotisk trombocytopenisk purpura, von Villebrands sygdom og hæmofili. Patienter kan også udvikle HELLP (hæmolyse, forhøjede leverniveauer og lave blodpladeniveauer) syndrom eller dissemineret intravaskulær koagulation. Risikofaktorer for dissemineret intravaskulær koagulation inkluderer svær præeklampsi, fostervandsemboli, sepsis, placentaabruption og langvarig tilbageholdelse af fosterdød.54,55 Abruption er forbundet med kokainbrug og hypertensive lidelser.54 overdreven blødning kan nedbryde koagulationsfaktorer og føre til konsumtiv koagulation, hvilket fremmer yderligere blødning. Koagulationsdefekter bør mistænkes hos patienter, der ikke har reageret på de sædvanlige foranstaltninger til behandling af blødning efter fødslen, og hos dem, der ikke danner blodpropper eller siver fra punkteringssteder.
evalueringen bør omfatte et trombocyttal og måling af protrombintid, partiel tromboplastintid, fibrinogenniveau og fibrindelingsprodukter (dvs.d-dimer). Ledelsen består i at behandle den underliggende sygdomsproces, understøtte intravaskulært volumen, serielt evaluere koagulationsstatus og erstatte passende blodkomponenter. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56