endometrietykkelse hos symptomatiske postmenopausale patienter, der får hormonerstatningsterapi eller Tamoksifen

redaktør:

forfatterne af “Imaging of the Endometrium: fysiologisk ændringer og sygdomme” (1) skal lykønskes for en meget velskrevet og smukt illustreret artikel om endometrium; jeg lærte meget af dem. Unormal livmoderblødning er et stort folkesundhedsproblem. Blødning hos den postmenopausale patient (PMP) er af særlig betydning i betragtning af sammenhængen med endometriecancer. 4% til 11% af PMP ‘ er (2), hvilket fører til udsagn som dette: “cirka 1 af hver 8 postmenopausale kvinder, der har unormal livmoderblødning (AUB), vil blive diagnosticeret med endometriecancer, hvilket gør dette til et af de mest bekymrende symptomer, som klinikere støder på i gynækologisk praksis” (3).

Jeg mener dog, at der blev fremsat flere forkerte udsagn med potentielt farlige konsekvenser med hensyn til styring af PMP ‘ er, der modtager hormonerstatningsterapi (HRT) eller tamoksifen. En sætning lyder: “postmenopausale patienter, der har vaginal blødning, skal gennemgå transvaginal US, hvor tykkelsen af endometrielaget (>5 mm hos postmenopausale kvinder, der ikke får hormonbehandling eller >8 mm hos patienter, der får hormonbehandling eller tamoksifenbehandling) spiller en integreret rolle i behandlingen af disse patienter ” (1). På et af online-lysbillederne lyder overskriften “SRU-konsensus om postmenopausal blødning”, og teksten diskuterer handlinger, der skal træffes, når”Endometrium større end 5 mm (>8 mm hos patienter, der tager tamoksifen) ” ses (1).

Jeg har ofte set denne 8 mm tærskel nævnt i forelæsninger, men har ikke været i stand til at finde nogen validerende primære kildedata. Der er overhovedet ingen omtale af en 8 mm tærskel i hverken SRU-konsensuspapiret (4) eller analysen af Smith-Bindman et al (5), som meget af SRU-konsensusanbefalingerne var baseret på. Faktisk angiver SRU-papiret specifikt, at man skal bruge en 5 mm tærskel, ikke en 8 mm tærskel, i dette scenario: “panelet anbefalede, at blødende kvinder behandlet med tamoksifen eller anden selektiv østrogenreceptormodulatorbehandling evalueres på en måde, der ligner den for andre kvinder med PMB (brug en endometrietykkelsestærskel på 5 mm…)” (4). Smith-Bindman et al siger også,” sammenfattende fandt vi, at en tynd (5 mm) endometrial måling på EVUS kan udelukke endometriesygdom hos de fleste postmenopausale kvinder med vaginal blødning, uanset hormonudskiftningsbrug ” (5).

nytten af en numerisk tærskel for endometrietykkelse ved transvaginal ultralyd er at ændre klinisk ledelse på en gavnlig måde. Ethvert tal, der vælges, er nødvendigvis en afvejning mellem følsomhed og specificitet. Som et eksempel er der begrundet debat om at bruge 4 mm snarere end 5 mm som tærskel i oparbejdning af PMP ‘ er med blødning (6), hvor den officielle anbefaling fra American College of Obstetricians and Gynecologists er at bruge 4 mm (7). Selvom en 8 mm tærskel hos patienter, der får HRT eller tamoksifen, faktisk vil være mere specifik (dvs.færre falske positive), er der for mange ægte positive tilfælde af endometriecancer mellem 5 og 8 mm til at gå ind for brugen af en 8 mm tærskel. Med andre ord, “maksimering af følsomheden er det vigtigste mål ved at bruge TVUS til at evaluere postmenopausal blødning, da prioriteten er at opdage alle kræftformer. En lav specificitet er mindre bekymrende, da positive resultater følges med endometrieprøveudtagning inden endelig behandling.” (8).

sammenfattende har forfatterne gjort en stor tjeneste for vores samfund med deres fremragende præsentation på endometrium. Imidlertid, Jeg går stærkt ind for, at i PMP ‘ er med blødning, der får HRT eller tamoksifen, en endometrietykkelse på mere end 4 eller 5 mm, Ikke 8 mm, skal bruges som tærskel for yderligere styring.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
	Goodman A. Postmenopausal uterine bleeding. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding. Updated May 3, 2016. Google Scholar
	Eisenberg E. Postmenopausal AUB: rule out endometrial cancer first. OBG Manag 2002;14(10):60–68. Google Scholar
	Goldstein RB, Bree RL, Benson CB et al. Evaluering af kvinden med postmenopausal blødning: Society of Radiologists i ultralydsponsoreret Konsensuskonferenceerklæring. J Ultralyd Med 2001;20(10):1025-1036 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Smith-Bindman R, K, Feldstein VA et al. Endovaginal ultralyd for at udelukke endometriecancer og andre endometriale abnormiteter. JAMA 1998; 280(17):1510-1517 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Doubilet PM. Society of radiologer i ultralyd konsensus konference Erklæring om postmenopausal blødning. J Ultralyd Med 2001;20(10):1037-1042. Crossref, Medline, Google Scholar
	American College of Obstetricians and Gynecologists. 440: transvaginal ultralyds rolle i evalueringen af postmenopausal blødning. Obstet Gynecol 2009; 114(2 pt 1):409-411 . Medline, Google Scholar
	Feldman S. evaluering af endometrium for ondartet eller premalign sygdom. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Opdateret 9. Februar 2017. Google Scholar