sygdomsbyrde
osteoporose er en skeletforstyrrelse, der er kendetegnet ved tab af knoglemasse, mikroarkitektonisk forringelse af knoglevæv og fald i knoglekvalitet, der fører til øget knoglesvaghed og risiko for brud.9,12 Verdenssundhedsorganisationen definerer osteoporose som knogletæthed i hoften eller rygsøjlen, der er mindst 2,5 SDs (dvs.t-score -2,5) under den gennemsnitlige knogletæthed for en referencepopulation af unge raske kvinder, formodentlig ved maksimal knoglemasse.29
i USA var den estimerede prævalens af osteoporose blandt den befolkning i samfundet, der var 50 år og ældre i 2010, 10,3% (10,2 millioner voksne), baseret på nationale sundheds-og Ernæringsundersøgelsesdata.1 efter 50 år er forekomsten af osteoporose større hos kvinder end hos mænd (henholdsvis 15,4% mod 4,3%).1 forekomsten af osteoporose varierer efter race / etnicitet og er højest hos Meksikanske amerikanere (13,4%) og ikke-spansktalende hvide voksne (10,2%) og lavest hos ikke-spansktalende sorte voksne (4,9%).1 forekomsten af osteoporose stiger dramatisk med alderen, fra 5,1% hos voksne i alderen 50 Til 59 år til 26,2% i de 80 år og ældre.1 efterhånden som den amerikanske befolkning ældes, forventes det, at antallet af personer, der lever med osteoporose, også vil stige. Antallet af voksne 50 år og ældre med osteoporose vil stige fra 10,2 millioner i 2010 til anslået 12,3 millioner i 2020 og 13,6 millioner i 2030.1 baseret på Sundhedseffektivitetsdata og informationssæt data steg antallet af kvinder i alderen 65 til 85 år, der var tilmeldt Medicare, og som rapporterede nogensinde at have haft en knogletæthedstest, fra 64,4% til 71,3% i 2006 og fra 73,8% til 79,3% i 2016,30
i 2005 forekom cirka 2 millioner osteoporotiske frakturer i USA.3 næsten 40% af personer, der oplever et brud, er ikke i stand til at gå uafhængigt efter 1 år, og 60% har brug for hjælp med mindst 1 væsentlig aktivitet i dagligdagen.31 hoftefrakturer tegner sig for en stor del af sygeligheden og dødeligheden forbundet med osteoporotiske frakturer, hvor 21% Til 30% af patienterne dør inden for 1 år efter en hoftefraktur.2
osteoporose er normalt asymptomatisk, indtil en brud opstår; forebyggelse af osteoporotiske brud er hovedmålet med en osteoporose-screeningsstrategi.
omfang af gennemgang
USPSTF bestilte en systematisk evidensanmeldelse4,6 for at søge efter opdateret bevis siden den forrige gennemgang i 2011 og undersøge nyere bevis for screening for og behandling af osteoporotiske frakturer hos mænd og kvinder. Gennemgangen søgte også bevis for risikovurderingsværktøjer, screeningsintervaller og effektivitet af screening og behandling i undergrupper. USPSTF definerede screeningspopulationen som postmenopausale kvinder og ældre mænd uden kendte tidligere osteoporotiske frakturer og ingen kendte comorbide tilstande eller medicinbrug forbundet med sekundær osteoporose. Gennemgangen ekskluderede voksne yngre end 40 år såvel som voksne uden kendte tilstande, der kan øge deres risiko for fald.
nøjagtighed af screeningstest og kliniske risikovurderingsværktøjer
Dksa
Knoglemålingstest med central DKSA er den mest anvendte og studerede metode til diagnose af osteoporose. Ved hjælp af stråling måles BMD på centrale knoglesteder (hofte-og lændehvirvelsøjlen), som er den etablerede standard for diagnosticering af osteoporose og for at vejlede beslutninger om behandling. Den nedre underarm og hæl) til at identificere personer med lav knoglemasse; imidlertid anbefaler de fleste behandlingsretningslinjer opfølgning med central DKSA, inden behandling for osteoporose påbegyndes. Screening med perifert DKSA og andre billeddannelsesteknikker kan medvirke til at øge adgangen til screening på geografiske steder (f.eks. landdistrikter), hvor maskiner, der udfører central DKSA, muligvis ikke er tilgængelige. USPSTF identificerede 2 undersøgelser (n = 712), der rapporterede om nøjagtigheden af perifer DKSA ved calcaneus for at identificere osteoporose; sammenlignet med central DKSA varierede området under kurven (AUC) fra 0,67 til 0,80 hos kvinder med en gennemsnitlig alder på 61 år.4,32,33
KVS
kvantitativ ultralyd er en anden billeddannelsesteknik, der anvendes på perifere knoglesteder (oftest calcaneus), og det kræver ikke strålingseksponering. Sammenlignet med central DKSA varierede AUC for KVS målt ved calcaneus hos kvinder fra 0,69 til 0,90 med et samlet skøn på 0,77 (95% CI, 0,72-0,81; 7 studier; n?=?1969).4 hos mænd varierede AUC fra 0,70 til 0,93 med et samlet skøn på 0,80 (95% CI, 0,67-0,94; 3 studier; n?=?5142).4 Imidlertid måler KVS ikke BMD, det er de nuværende diagnostiske kriterier for osteoporose. Derudover bruger lægemiddelterapiforsøg til osteoporosebehandling generelt central måling af BMD som kriterier for inkludering af studiepopulationer.4,12 før resultaterne rutinemæssigt kan anvendes til at påbegynde behandling uden yderligere målinger, skal der derfor udvikles en metode til konvertering eller tilpasning af resultaterne til skalaen.
kliniske risikovurderingsværktøjer
USPSTF vurderede nøjagtigheden af kliniske risikovurderingsværktøjer til identifikation af risiko for osteoporose. Mange af disse værktøjer kan også bruges til at beregne risikoen for fremtidige brud; USPSTF fokuserede imidlertid på deres nøjagtighed for at identificere osteoporose, fordi alle behandlingsundersøgelser evalueret af USPSTF inkluderede patienter baseret på knoglemålingstest, specifikt central måling af BMD. De hyppigst studerede værktøjer hos kvinder var ORAI(10 undersøgelser; n?=?16. 780), OSIRIS (5 undersøgelser; n?=?5649), OST(13 undersøgelser; n?=?44.323) og SCORE(8 studier; n?=?15,362). De samlede AUC ‘ er for disse værktøjer var alle ens og varierede fra 0,65 til 0,70. BMD, som er blevet undersøgt grundigt som et klinisk risikovurderingsværktøj til at forudsige brudrisiko, fungerer på samme måde i dets evne til at identificere osteoporose (AUC-interval, 0,58-0,82; 4 undersøgelser; n?=?22,141).4 disse kliniske risikovurderingsværktøjer kunne anvendes på postmenopausale kvinder under 65 år, der har øget risiko for osteoporose for at hjælpe klinikere med at bestemme, hvem der skal screenes med knoglemålingstest. Færre undersøgelser er tilgængelige, der evaluerer effektiviteten af disse værktøjer specifikt hos yngre kvinder, og 1 undersøgelse har antydet, at FRAKS er ringere end OST og SCORE hos diskriminerende kvinder med osteoporose.34 i de undersøgelser, der blev gennemgået af USPSTF, var udvalget af AUC ‘er for disse værktøjer (ORAI, Osiris, OST, SCORE og FRAKS) til identifikation af osteoporose hos kvinder under 65 år imidlertid det samme som de samlede AUC’ er for kvinder i alle aldre; AUC fra individuelle studier af kliniske risikovurderingsværktøjer hos kvinder under 65 år varierede fra 0,58 til 0,85.4 tabel 2 indeholder mere information om disse kliniske risikovurderingsværktøjer og almindeligt anvendte tærskler til bestemmelse af risikoen for osteoporose.
effektiviteten af tidlig påvisning og behandling
en enkelt fair-kvalitet kontrolleret undersøgelse (n?=?12.483) vurderede effekten af screening for osteoporose på brudfrekvenser hos postmenopausale kvinder i alderen 70 til 85 år.4-6 denne undersøgelse rapporterede ingen signifikant forskel i det primære resultat af osteoporotisk brud hos kvinder screenet med FRAKS vs kvinder , der fik sædvanlig pleje (12,9% vs 13,5%; fareforhold, 0,94 ). Der var heller ingen signifikant forskel for forekomsten af alle kliniske frakturer (15, 3% mod 16, 0%; HR, 0, 94 ) eller dødelighed (8, 8% mod 8, 4%; HR, 1, 05 ). Undersøgelsen rapporterede imidlertid en statistisk signifikant reduktion i hoftefrakturincidensen (2,6% mod 3,5%; HR, 0,72 ).4-6
USPSTF gennemgik beviserne for lægemiddelterapier til primær forebyggelse af osteoporotiske frakturer. Langt de fleste undersøgelser blev udelukkende udført hos postmenopausale kvinder; kun 2 undersøgelser blev udført hos mænd.4 Samlet set fandt USPSTF, at lægemiddelterapier er effektive til behandling af osteoporose og reduktion af brud hos postmenopausale kvinder.
bisfosfonater
bisfosfonater blev undersøgt hyppigst; USPSTF identificerede 7 studier med alendronat, 2 forsøg med alendronsyre, 4 forsøg med risedronat og 2 forsøg med etidronat.4 alle undtagen 1 undersøgelser blev udført hos postmenopausale kvinder. For kvinder blev bisfosfonater fundet at reducere vertebrale frakturer signifikant (relativ risiko , 0,57; 5 undersøgelser; n?=?5433) og nonvertebral frakturer (RR, 0,84 ; 8 studier; n?=?16.438), men ikke hoftefrakturer (RR, 0,70 ; 3 undersøgelser; n?=?8988).4 Imidlertid kan de fleste undersøgelser, der rapporterer om hoftefrakturer, have været understyrket for at opdage en forskel i dette resultat. I den enkelte undersøgelse af mænd(n ?=?1199 ) viste det sig, at det reducerede morfometriske vertebrale frakturer (RR, 0,33), men ikke kliniske nonvertebral frakturer (RR, 0,65).4,15
kun 1 studie (n?=?7705) for så vidt angår undersøgelsen opfyldte inklusionskriterierne. Undersøgelsen evaluerede behandling med raloksifen hos postmenopausale kvinder og fandt en reduktion i vertebrale frakturer (RR, 0.64) men ikke nonvertebral frakturer (RR, 0,93).4
denosumab
USPSTF identificerede 4 undersøgelser, der evaluerede denosumab; imidlertid var kun 1 Undersøgelse tilstrækkeligt drevet til at detektere en forskel i brud. Denne undersøgelse (n?=?7868) evaluerede behandling med denosumab hos kvinder og fandt en signifikant reduktion i vertebrale frakturer (RR, 0, 32), nonvertebral frakturer (RR, 0, 80) og hoftefrakturer (RR, 0, 60).4,35
parathyroidhormon
USPSTF gennemgik evidens fra 2 forsøg med parathyroidhormon. Et forsøg (n?=?2532) udført hos kvinder fandt en signifikant reduktion i vertebrale frakturer (RR, 0, 32), men ikke nonvertebral frakturer (RR, 0, 97 ).4,36 det andet forsøg, der blev udført hos mænd, fandt en ubetydelig reduktion i ikke-vertebrale frakturer (RR, 0,65), når man sammenlignede den FDA-godkendte dosis på 20 liter/D vs placebo (n?=?298).4,16 antallet af frakturer i undersøgelsen var imidlertid lille, og undersøgelsen blev stoppet tidligt på grund af bekymringer om osteosarkom fundet i dyreforsøg.
østrogen
selvom USPSTF ikke identificerede nogen undersøgelser af østrogen til primær forebyggelse af brud, der opfyldte inklusionskriterier, fandt den tidligere gennemgang, at østrogen reducerer vertebrale frakturer baseret på data fra kvinders Sundhedsinitiativforsøg.12
potentielle skader ved Screening og behandling
et forsøg vurderede effekten af screening på angst og livskvalitet og fandt ingen forskel mellem screenede og afskruede interventionsgrupper.4-6 yderligere potentielle skader ved screening for osteoporose inkluderer falsk-positive testresultater, som kan føre til unødvendig behandling og falsk-negative testresultater. USPSTF gennemgik flere undersøgelser, der rapporterede om skader på forskellige osteoporosemedicin.4,6 samlet set fastslog USPSTF, at de potentielle skader ved osteoporose-lægemiddelterapier er små.
bisfosfonater
I lighed med beviset for fordelene ved lægemiddelterapi til primær forebyggelse af brud er det mest tilgængelige bevis for skadene for bisfosfonater. USPSTF identificerede 16 undersøgelser af alendronat, 4 undersøgelser af alendronsyre, 6 undersøgelser af risedronat, 2 undersøgelser af etidronat og 7 undersøgelser af ibandronat, der rapporterede om skader. Baseret på samlede analyser viste undersøgelser af bisfosfonater samlet set ingen øget risiko for seponering (RR, 0, 99 ; 20 undersøgelser; n?=?17. 369), alvorlige bivirkninger (RR, 0,98 ; 17 undersøgelser; n?=?11. 745) eller øvre gastrointestinale hændelser (RR, 1,01 ; 13 studier; n?=?20,485).4 bevis for bisfosfonater og kardiovaskulære hændelser er mere begrænset og viser generelt ingen signifikant forskel eller ikke-signifikante stigninger i atrieflimren med bisphosphonatbehandling. Der er rejst bekymring for osteonekrose i kæben og atypiske brud på lårbenet med bisphosphonatbehandling. USPSTF fandt kun 3 undersøgelser, der rapporterede om osteonekrose i kæben, og ingen af disse undersøgelser fandt nogen tilfælde.4 den tidligere anmeldelse12 bemærkede en FDA-sagsserie, der rapporterede om osteonekrose i kæben med bisphosphonatbrug hos patienter med kræft. En nyere systematisk gennemgang, der ikke opfyldte inklusionskriterier (fordi den omfattede populationer med en tidligere brud), fandt højere forekomst af osteonekrose i kæben ved intravenøs bisphosphonatbrug og ved længere brug. Ingen undersøgelser, der opfyldte inklusionskriterier for den aktuelle gennemgang, rapporterede om atypiske brud på lårbenet, skønt nogle undersøgelser og systematiske anmeldelser, der ikke opfyldte inklusionskriterier (på grund af forkert studiepopulation, studiedesign eller interventionskomparator) rapporterede en stigning i atypiske lårbenfrakturer ved brug af bisphosphonat. Ingen undersøgelser rapporterede om tilfælde af nyresvigt, selvom FDA har tilføjet en advarselsmærkat, der bemærker, at ametronsyre er kontraindiceret hos visse patienter. Tre forsøg, der rapporterede om skader på bisphosphonater, omfattede mænd (enten ved at kombinere resultater for mænd og kvinder eller kun mænd); resultaterne var i overensstemmelse med kvindernes risiko for seponering, alvorlige bivirkninger og øvre gastrointestinale hændelser.
Raloksifen
seks forsøg med raloksifenbehandling hos kvinder rapporterede om forskellige skader. Poolede analyser viste ingen øget risiko for seponering på grund af bivirkninger (RR, 1, 12 ; 6 studier; n?=?6438) eller øget risiko for benkramper (RR, 1,41 ; 3 undersøgelser; n?=?6000).4 analyser fandt imidlertid en ubetydelig tendens for øget risiko for dyb venetrombose (RR, 2.14 ; 3 undersøgelser; n?=?5839), samt en øget risiko for hedeture (RR, 1,42 ; 5 undersøgelser; n?=?6249).4 den foregående anmeldelse12 viste en øget risiko for tromboemboliske hændelser med raloksifen (RR, 1, 60 ).4
denosumab
fire studier (n?=?8663) rapporteret om skader ved denosumab-behandling hos postmenopausale kvinder. Poolede analyser viste ingen signifikant stigning i seponering (RR, 1, 14 ) eller alvorlige bivirkninger (RR, 1, 12), men fandt en ubetydelig stigning i alvorlige infektioner (RR, 1, 89 ).4 tre undersøgelser rapporterede højere infektionsrater hos kvinder, der tog denosumab, og yderligere analyse fandt en højere forekomst af cellulitis og erysipelas.4 En undersøgelse rapporterede ingen forekomster af osteonekrose i kæben.4
parathyroidhormon
en enkelt undersøgelse af parathyroidhormonbehandling hos kvinder (n?=?2532) rapporterede en øget risiko for seponering (RR, 1.23) og andre bivirkninger, såsom kvalme og hovedpine (RR, 2.47 ).4,36 der henviser til, at en enkelt mindre undersøgelse hos mænd ikke fandt nogen øget risiko for seponering (RR, 1.94 ) eller kræft (RR, 0.97 )4 ved hjælp af den FDA-godkendte dosis på 20 liter/d (n?=?298).4,16
østrogen
I lighed med beviserne for fordelene ved østrogen til primær forebyggelse af brud opfyldte ingen undersøgelser inklusionskriterier for den aktuelle gennemgang. Baseret på fund fra kvinders Sundhedsinitiativforsøg fandt den forrige gennemgang imidlertid en øget hyppighed af galdeblærehændelser, slagtilfælde og venøs tromboemboli med østrogenbehandling og en øget risiko for urininkontinens i løbet af 1 års opfølgning.4,12 kvinder, der tog kombineret østrogen og progestin, havde en øget risiko for invasiv brystkræft, koronar hjertesygdom, sandsynlig demens, galdeblærehændelser, slagtilfælde og venøs tromboemboli sammenlignet med kvinder, der tog placebo, og en øget risiko for urininkontinens i løbet af 1 års opfølgning.4,12
skøn over størrelsen af nettofordel
USPSTF fandt overbevisende bevis for, at knoglemålingstest er nøjagtige til påvisning af osteoporose og forudsigelse af osteoporotiske brud hos kvinder og mænd. USPSTF fandt tilstrækkelig dokumentation for, at kliniske risikovurderingsværktøjer er moderat nøjagtige til at identificere risikoen for osteoporose og osteoporotiske frakturer.
USPSTF fandt overbevisende beviser for, at lægemiddelterapier reducerer efterfølgende brudfrekvenser hos postmenopausale kvinder. Fordelen ved at behandle screen-detekteret osteoporose er mindst moderat hos kvinder 65 år og ældre og hos yngre postmenopausale kvinder, der har lignende brudrisiko. Skader på behandling spænder fra ikke større end små for bisfosfonater og parathyroidhormon til små til moderat for raloksifen og østrogen. Derfor konkluderer USPSTF med moderat sikkerhed, at nettofordelen ved screening for osteoporose hos disse grupper af kvinder er mindst moderat. Den enkelte undersøgelse, der direkte evaluerede effekten af screening på frakturresultater, var generelt i overensstemmelse med denne konklusion.
USPSTF fandt, at beviset er utilstrækkeligt til at vurdere effektiviteten af lægemiddelterapier til reduktion af efterfølgende brudfrekvenser hos mænd uden tidligere brud. Behandlinger, der har vist sig effektive hos kvinder, kan ikke nødvendigvis formodes at have lignende effektivitet hos mænd, og de direkte beviser er for begrænsede til at drage endelige konklusioner. USPSTF konkluderer således, at beviset ikke er tilstrækkeligt til at vurdere balancen mellem fordele og skader ved screening for osteoporose hos mænd.
hvordan passer beviser med biologisk forståelse?
lav knogletæthed er en risikofaktor for brud, især hos ældre voksne. Screening for lav BMD og efterfølgende behandling kan resultere i øget BMD og mindske risikoen for efterfølgende brud og brudrelateret sygelighed og dødelighed. De fleste beviser understøtter screening for og behandling af osteoporose hos postmenopausale kvinder; beviserne for primær forebyggelse hos mænd mangler, og fremtidig forskning er nødvendig. Det kan ikke antages, at knoglerne hos mænd og kvinder er biologisk ens, især fordi knogletætheden påvirkes af forskellige niveauer og virkninger af testosteron og østrogen hos mænd og kvinder. Desuden forekommer hurtigt knogletab hos kvinder på grund af tab af østrogen i overgangsalderen. Mænd har en tendens til at opleve brud i en ældre alder end kvinder, når risikoen for comorbide tilstande og den samlede dødelighed er højere; således er nettobalancen af fordele og skader ved screening for og behandling af osteoporose hos mænd uklar.
svar på offentlig kommentar
et udkast til version af denne anbefalingserklæring blev sendt til offentlig kommentar på uspstfs hjemmeside fra 7.November 2017 til 4. December 2017. Som svar på kommentarer tilføjede USPSTF oplysninger om nøjagtigheden af visse kliniske risikovurderingsværktøjer til identifikation af osteoporose hos kvinder under 65 år til Diskussionsafsnittet. Derudover præciserede USPSTF, at voksne med visse tilstande, der kan øge deres risiko for fald, eller dem, der bruger visse lægemidler (såsom aromatasehæmmere), der kan øge ens risiko for brud, er udelukket fra denne anbefaling. Nogle kommentarer udtrykte bekymring for, at USPSTF ikke anbefalede screening for osteoporose hos mænd. Selvom USPSTF er enig i, at forebyggelse af osteoporotiske brud hos mænd er et vigtigt folkesundhedsspørgsmål, er der i øjeblikket ikke nok beviser, der viser, at screening for og efterfølgende behandling af osteoporose hos mænd forhindrer primære brud. Undersøgelser, der har evalueret screening og behandling hos mænd, har fokuseret på populationer, der er uden for denne anbefaling, såsom mænd med en historie med tidligere brud eller mænd, der tager visse lægemidler, der kan forårsage sekundær osteoporose. USPSTF opfordrer til mere forskning i osteoporose screening og behandling hos mænd og præciserede, hvorfor det fandt beviserne utilstrækkelige til at fremsætte en anbefaling for eller imod screening hos mænd. Sidst, USPSTF opdaterede anbefalingen om at inkludere oplysninger fra et nyligt forsøg, der vurderede den direkte effekt af screening for osteoporose på forekomsten af brud.