En sjælden forening af Fahrs sygdom med en autoimmun triade

til redaktøren: Fahrs sygdom er en sjælden neurodegenerativ lidelse præget af idiopatisk bilateral basalganglier forkalkninger forbundet med neuropsykiatrisk og kognitiv svækkelse. Det blev beskrevet i 1930 af Fahr i en 55-årig patient, der døde efter en række tetaniske anfald. Imidlertid blev Delacour rapporteret at beskrive forkalkning af basale ganglier allerede i 1850.1 sygdommen kan manifestere sig ved en række bevægelsesforstyrrelser såsom dystoni, ataksi og parkinsonisme sammen med kognitiv svækkelse og adfærdsændringer.1 De fleste tilfælde viser autosomal dominerende transmission; den nøjagtige etiologi er dog stadig uklar. Den typiske alder for indtræden af kliniske symptomer kan variere mellem 30 og 60 år. Vi rapporterer en usædvanlig forening af denne sygdom hos en patient med tre autoimmune sygdomme.

Case Report

en 47-årig kvinde præsenterede en 2-årig historie med progressiv dysfagi, dysfoni og bilateral svaghed i de øvre og nedre ekstremiteter. Hendes medicinske historie var signifikant for insulinafhængig diabetes mellitus, myasthenia gravis og idiopatisk trombocytopeni. Hun blev behandlet for myasthenia gravis med oral prednison og pyridostigmin. Desværre fortsatte hendes symptomer med at udvikle sig, og til sidst udviklede hun kognitiv svækkelse. En CT-scanning af hjernen blev udført, som afslørede omfattende bilaterale forkalkninger af basale ganglier, thalamus, cerebral hvidt stof, hjernestamme og cerebellum (Figur 1). Patienten blev diagnosticeret med Fahrs sygdom. Hendes serum calcium og alkalisk phosphatase niveauer var normale. Ingen infektiøs, toksisk eller traumatisk årsag blev identificeret. Der var ingen kendt familiehistorie af Fahrs sygdom; dog blev hendes datter diagnosticeret med reumatoid arthritis. Interessant nok blev patientens idiopatiske trombocytopeni gennem årene relativt ildfast over for terapier, hvilket krævede flere indlæggelsesindlæggelser for hendes forværrede trombocytopeni. Hun blev behandlet for idiopatisk trombocytopeni med steroider, intravenøs immunoglobulin og en splenektomi. Heldigvis havde patienten aldrig nogen episode af større blødninger. Hendes seneste behandling for idiopatisk trombocytopeni var med romiplostim, en fusionsproteinanalog af thrombopoietin, som hun havde et positivt svar på.

Diskussion

Fahrs sygdom er en sjælden neurodegenerativ lidelse karakteriseret ved idiopatisk bilateral basalganglier forkalkninger, med en mulig højere forekomst hos mænd.1 den mest almindelige præsentation hos symptomatiske patienter er bevægelsesforstyrrelser, hvoraf parkinsonisme er dominerende.1 andre neurologiske symptomer inkluderer kognitiv svækkelse, cerebellare tegn, taleforstyrrelse, pyramidale tegn, psykiatriske træk, sensoriske ændringer og gangforstyrrelser.1 transmissionen er oftest autosomal dominerende.2 i årevis har der været nysgerrighed til at forstå sygdomsprocessen, og forskere har i vid udstrækning undersøgt billeder fra obduktionsprøver. Immunhistologiske undersøgelser af hjernelæsioner i Fahr-forkalkninger blev udført af Fujita et al3 for 19 patienter og viste variable fund inklusive diffuse neurofibrillære sammenfiltringer med forkalkning, sygdom, Picks sygdom, progressiv supranuklear parese og Parkinsons sygdom. Desuden blev der observeret tre forskellige mønstre af calciumaflejring: diffus aflejring i tunica – mediet af små og mellemstore kar, frie sfæriske eller lobulerede konkretioner i parenchymen og rækker af små calcospheritter, der ligger langs kapillærerne.3 Nogle radiologiske undersøgelser viste, at intensiteten af forkalkning til tider muligvis ikke korrelerer med neurologisk svækkelse.4

visse genmutationer er blevet impliceret for dets mulige etiologi, og mutationer i SLC20A2 betragtes som en af hovedårsagerne til familiær idiopatisk basalganglier forkalkning.5,6 andre rapporterede genetiske mutationer er pdgfrb (især set i familier med en fraværende SLC20A2-mutation) og kromosom 14k, 2k37 loci-variationer.7-9 i en anden undersøgelse blev mutationer i pantothenatkinase 2-relateret neurodegeneration beskrevet og forbundet med idiopatiske basalganglier forkalkninger.10

autoimmunitetens rolle i Fahrs sygdom er beskrevet meget lidt i litteraturen. Sava et.al beskrevet et tilfælde af intracerebrale symmetriske forkalkninger sekundært til hypoparathyroidisme. Patientens obduktion af parathyroidkirtlerne viste fibroadiposevæv, hvilket tyder på en fjern autoimmun patologi af parathyroidkirtlerne.11 Morgante et al. hypotese, at gliovaskulære ændringer forårsaget af cerebral betændelse kan lette forkalkninger i striopallidodentatsystemet, når der er en forstyrrelse i calciummetabolismen.12 et andet klinisk tilfælde af en patient, der havde tab af bevidsthed og kramper, blev rapporteret af Arran Peres et al., der beskrev forkalkninger af de basale ganglier, hypokalcæmi og myocardiopati af hypoparathyreoidisme og tilskrev disse fund autoimmun polyendokrinopati.13 Fahrs sygdom er også blevet beskrevet i forbindelse med idiopatisk lungehemosiderose og primær hypoparathyreoidisme, som blev betragtet som relateret på grund af deres autoimmune natur.14 tilsvarende er syndromet set med pseudohypoparathyreoidisme og autoimmun hypothyreoidisme.15

konklusion

det er ikke klart, om Central nervøs forkalkning i Fahrs sygdom er en metastatisk aflejring, sekundær til lokal forstyrrelse af blod–hjerne-barrieren eller skyldes en neuronal calciummetabolismeforstyrrelse.16 de gliovaskulære ændringer forårsaget af cerebral betændelse kan være sekundære til autoimmun invasion og således lette forkalkninger i striopallidodentatsystemet. Vores sag er efter vores bedste viden den første rapporteret i litteraturen, der beskriver en autoimmun triade. Man kan hævde, at dette simpelthen er en tilfældighed; imidlertid kan udforskning af flere tilfælde af Fahrs sygdom og dens forekomst med autoimmune sygdomme være et kontemplationsområde. Der er ingen endelig behandling for Fahrs sygdom tilgængelig undtagen symptomatisk lindring. Prognosen for disse patienter forbliver variabel og vanskelig at forudsige.dette er en af de bedste måder at gøre dette på.