en ung mand bringes ind i en akutafdeling, efter at en elektrisk plænekant skærer gennem hans arbejdsstøvle og ind i dorsum på hans højre fod. Han har en klart forurenet 5 cm 1 cm laceration på den laterale side, og en underliggende sene udsættes. Fornemmelsen mindskes omkring såret, og han er ikke i stand til aktivt at udvide sin 5.tå forbi en neutral position. Hvordan ville du diagnosticere og reparere hans ekstensor seneskade?
Krav til at bære beskyttende fodtøj på arbejdspladsen har reduceret forekomsten af arbejdsskade. De fleste arbejdsspecifikke fodtøj efterlader dog fodens dorsum sårbar over for stumpe, gennemtrængende og skæreskader.1,2 En savnet lukket skade med seneskader kan føre til permanent handicap og deformitet.1,3,4 derfor er det afgørende, at ED-udbydere overvejer muligheden for skade på senen, selv i mangel af en dyb laceration eller synlig skade på fodtøjet.
anatomi
der er 2 sæt overfladiske sener på fodens dorsum. Senerne i ekstensoren digitorum longus (EDL) og ekstensoren hallucis longus (EHL) muskler er mest overfladiske. Dybt til disse er senerne i ekstensoren digitorum brevis (EDB) og ekstensoren hallucis brevis (EHB) (Figur 1). Oprindelsen, indsættelsen og funktionerne for hver er gennemgået i tabel 1.5
Figur 1. Ekstensor sener af dorsal fod. EDL og EHL ses i blåt. EDB og EHB ses i grønt. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Sammendrag af oprindelsen, indsættelsen og funktionen af musklerne i dorsalfoden
nøglepunkter fra den fysiske eksamen
fordi det er let at blive distraheret af en dyb og gory laceration, har en systematisk tilgang til evaluering af fodens motorfunktion. Sørg for at teste:
- Forlængelse og bøjning af hvert ciffer
- evnen til at hyper-udvide et ciffer ved metatarsophalangeal joint
- dorsifleksion af anklen
sammenlign disse fund med den upåvirkede fod. Manglende evne til at dorsifleks anklen kan repræsentere en dråbe-fod deformitet. Husk, at tæerne ikke er så behændige som fingrene, og derfor kan en mangel på hyperekstension være normal.
2 ting at palpere
inspicere og palpere alle sener i foden. Sener skal være håndgribelige-en ikke-håndgribelig sene kan repræsentere en transektion! I dette tilfælde skal du kigge efter en smertefri masse, der er proksimal for skaden.3 Sørg for at palpere distale impulser. Hvis du ikke kan palpere en puls, er dit næste trin at evaluere med en Doppler.
håndtering af en ekstensor Senesårning af foden
opnåelse af et blodløst felt vil hjælpe med at identificere en senesår og enhver neurovaskulær skade. Hvis hæmostase ikke kan opnås ved brug af lidocaine plus epinephrin og indledende direkte tryk alene, kan der tages en turnetbaseret tilgang:
- Påfør støbt polstring omkring anklen.
- pak Løst en pneumatisk turnering (f.eks.
- løft lemmen i mindst 1 minut for at hjælpe med venøs dræning.
- opblæs manchetten, indtil trykket når> 260 mmHg. Fastspænding af manchetrørene med en hæmostat kan hjælpe med at forhindre tryklækage.
- Pak manchetten med klæbemiddel eller polstring for at forhindre, at manchetten løsnes.
Turnettryk tolereres typisk i omkring 20 minutter. Sedation kan bruges til at sikre komfort, hvis der er behov for mere tid.6 den maksimale længde af turneringstid før en stigning i risikoen for komplikationer er cirka 1 til 4 timer. Forbigående nervepalsier er forbundet med tryk på turnetstedet snarere end varigheden af brugen.7,8 for at forbedre eksponeringen kan du overveje at udvide indsnittene ved skadens grænse vinkelret på sårets langakse. Dette gør lacerationslinjen til en’ å ‘ – form, og derefter kan kanterne sutureres åbne. (Figur 2).
figur 2. Forlængelse af en laceration ved hjælp af 2 snit lavet vinkelret på sårets langakse og holdes på plads med suturer eller hudkroge.
LacerationRepair.com giver en fremragende video af ovenstående teknik:
omhyggelig inspektion af såret
inspektion omfatter evaluering for:
- seneskade (mens du flytter cifrene i fleksion og forlængelse)1
- fremmedlegemer
- enhver omgivende nerve-eller karskade
en almindelig røntgenbillede kan være hjælpsom at identificere eventuelle fragmenter af glas i såret. Følsomheden for radioaktive fremmedlegemer er næsten 98%.1 Det er vigtigt at identificere nærliggende nerver, før du reparerer en lacereret sene. Utilsigtet traume eller transektion af en nerve kan resultere i distalt sensorisk tab og potentielt et smertefuldt neurom.
ekstensor Senereparation
ekstensor senesåringer kræver ofte suturreparation (tabel 2).
tabel 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| 50% af senens tværsnitsareal |
sutur reparation af senen vs konservativ ledelse* |
*overvej patientfaktorer: f.eks. opfølgning, overholdelse, funktionelle mål.
Hvis en reparation udføres, kan en fremgangsmåde, der ligner en, der anvendes til reparation af en ekstensor sen på hånden (område VI), anvendes med succes.4,6 en ideel reparation ville bruge en flettet, ikke-absorberbar sutur (3-0 eller 4-0) ved hjælp af en teknik, der begraver knuden, såsom et figur-of-Otte mønster. Et tidligere ALiEM-indlæg gennemgik, hvordan man reparerer ekstensor seneskader på hånden, og der er en vis overlapning i teknikken.
Såroverfladereparation
uanset om ekstensorsenen repareres, skal såroverfladen repareres. For patienter, der henvises til en ortopæd eller podiatrist for forsinket primær senereparation, skal du kun tilnærme det epidermale lag af såret. For patienter, hvis sener repareres i ED, skal du være opmærksom på, at der er en fin kappe af paratenon omkring senen. Dette kan behandles som en del af det omgivende bindevæv i form af en lagdelt lukning.9 fordi fodens ekstensor sener mangler en synovial kappe, vil dybe suturer, der lukker bindevævet over senen, efterfulgt af overfladisk hudlukning være tilstrækkelige til at forhindre vedhæftninger.6 gode resultater er blevet demonstreret ved reparation af hver af fodens ekstensor sener.4
Splinting
alle patienter med mistanke om eller bekræftet ekstensor senesnit skal splintes i en kort ben bageste skinne i 90 grader (tæer i neutral position) i 3-4 uger for at forhindre yderligere skade.3,6 nogle læger foretrækker imidlertid at skinne med tæerne i let forlængelse, så der er mindre teoretisk stress på ekstensorsenen.4 andre anbefaler kontinuerlig dynamisk spaltning eller en kombination af statisk spaltning efterfulgt af dynamisk spaltning i 6 til 8 uger, hvilket giver tidligere bevægelsesområde og vægtbærende, mens det stadig begrænser stress på den berørte sene.10
Disposition
repareret seneskade eller ikke-repareret delvis (<50%) seneskade: patienten bør ikke bære vægt på det splintede ben og følge op med en ortopædkirurg eller podiatrist, afhængigt af hospitalets ressourcer.6 typisk vil dette være i 3-7 dage.
mistænkt seneskade, men er ikke i stand til at lokalisere den: Patienten bør ikke bære vægt på det splintede ben og presserende opfølgning med en ortopædkirurg eller podiatrist om 1-3 dage.6 i de fleste tilfælde senereparation forsinket op til 10 dage vil resultere i lignende resultater som primær lukning ved indledende evaluering.
tilbage til sagen
efter vanding og eksponering blev der opdaget en delvis 10% ekstensor senesår på den laterale side af EDL-senen i det 5.ciffer, proksimal til dens indsættelse (figur 3). Fordi patienten indrømmede, at han ikke ville overholde en plan for ikke-vægtbærende, følte vi, at den ekstra styrke af en sutur kan bidrage til at forhindre yderligere transektion. Senen blev repareret med en 3-0 flettet ikke-absorberbar figur-of-8 sutur. Bindevævet blev lukket omkring senen med 4-0 absorberbare dybe suturer, og epidermis blev lukket ved hjælp af 4-0 ikke-absorberbare vandrette madrassuturer (figur 4). Patienten fik krykker og blev bedt om at være ikke-vægtbærende så meget som muligt indtil opfølgning på 7-10 dage for suturfjernelse og revurdering.
figur 3. Patientens højre dorsolaterale fod, der viser den eksponerede EDL-sen i det 5. ciffer og en delvis (10%) skade ved spidsen af tangen (foto af James Potell – brugt med patienttilladelse)
figur 4. Patientens højre dorsolaterale fod viser det lukkede sår. Bemærk ‘ å ‘ – formen på grund af udvidelse af apices for eksponering.
tag hjem punkter
- ekstensor seneskader på dorsalfoden er almindelige i indstillingen af dorsalfod penetrerende traume.
- mange ekstensor seneskader, herunder ekstensor digitorum longus og ekstensor digitorum brevis, kan repareres effektivt i akutafdelingen.
- ekstensor senesår, der er større end 50% af dets tværsnitsareal, skal repareres.
- primær lukning af ekstensor senesår kan forekomme inden for 72 timer. Derfor, hvis korrekt vurdering ikke kan udføres, skal du rengøre og lukke såret og arrangere opfølgning inden for 72 timer for forsinket primær reparation.
- suturstørrelsen og teknikken er identiske med at reparere en Område VI-skade på ekstensorens sener på hånden. Brug en 3-0 ikke-absorberbar flettet sutur ved hjælp af en figur på otte teknik.
- patienten skal være ikke-vægtbærende på den berørte fod. Foden skal være splintet i en bageste benskinne med en neutral til forlænget position af tæerne.
University of British Columbia
@Jamespovelmd
Seneste indlæg af James div, MD (se alle)
- ekstensor Senesår til foden – September 11, 2017
- kvidre
- seneste indlæg
Kaiser Permanente Hospital, San Francisco, CA
grundlægger og forfatter, lacerationrepair.com
@bvlin720
Seneste indlæg af Brian Lin, MD (se alle)
- ekstensor senesår til foden – 11.September 2017
- trick af handelen: dermal Avulsionsskader 2.0-November 5, 2015
- Trick af handelen: V-til-Y flap laceration reparation til spændingssår-August 16, 2014