Evidenssyntese i CER
til dette punkt har dette kapitel stort set fokuseret på primære forskningsmetoder i CER, hvor et forskerteam identificerer et spørgsmål, vælger en studiepopulation, komparatorer og studiedesign, gennemfører undersøgelsen og rapporterer dens fund. I medicinsk og klinisk videnskab producerer en undersøgelse dog sjældent resultater, der er tilstrækkeligt endelige til at ændre praksis. I de fleste tilfælde udvikles viden gennem en række eksperimenter eller observationer, der kumulativt påvirker vores fælles forståelse.
sekundær forskning eller evidenssyntese er en række metoder, der er opstået som en del af evidensbaseret medicin og sigter mod at udvide viden gennem aggregering af resultater eller data fra flere individuelle studier. Det søger at bestemme, hvad der er kendt i et undersøgelsesfelt på tværs af alle tilgængelige, relevante primære forskningsundersøgelser og at estimere evidensens variabilitet eller konsistens. Disse værktøjer tillader sammenfatning af” hvad vi ved “(konsekvente konklusioner) og” hvor sikkert vi ved det ” (dvs.tillid til, at konklusionerne er gyldige, præcise og sandsynligvis ikke vil ændre sig med fremtidig forskning) for mest passende at informere beslutningstagere i sundhedspolitik og praksis eller bestemme behovet for fremtidig forskning.66 da metoden for evidenssyntese, herunder systematiske gennemgange og andre tilgange, har udviklet sig, har “sekundær” forskning fået en fremtrædende og indflydelsesrig rolle i CER, sundhedspolitik og klinisk praksis over hele verden, især som et vidensgrundlag for kliniske retningslinjer.
der er flere tilgange under paraplyen af evidenssyntese. Den mest kendte af disse systematiske anmeldelser blev fremmet i begyndelsen af 1990 ‘ erne som en modgift mod den selektive henvisning af fund til støtte for en eksperts mening inden for et givet klinisk område.67,68 systematiske anmeldelser har fået accept blandt beslutningstagere som en tilgang, der bruger omfattende, strenge, eksplicitte og tilsyneladende reproducerbare metoder og inkluderer kritisk vurdering af hver undersøgelses design og adfærd. Som defineret af IOM er systematiske anmeldelser “vigtige for klinikere, der stræber efter at integrere forskningsresultater i deres daglige praksis” og er således en kritisk komponent i troværdige retningslinjer for klinisk praksis.69
produktionen af systematiske anmeldelser understøttes i øjeblikket af det internationale Cochrane-samarbejde, evidensbaserede Praksiscentre og mange andre. Systematiske anmeldelser skelnes fra fortællende anmeldelser og karakteriseres af klart specificerede, objektive metoder til lokalisering, kritisk vurdering, opsummering og rapportering af al forskning, der er relevant for et bestemt spørgsmål. I 2011 specificerede IOM 21 standarder med 82 præstationselementer til gennemførelse af systematiske anmeldelser af CER; disse standarder var beregnet til at sikre, at systematiske gennemgange er objektive, gennemsigtige og videnskabeligt gyldige.69 PCORI har vedtaget iom-standarderne næsten udelukkende i PCORIS Metodestandarder med fokus på standarderne for evidenssyntese (se tekstboks).
standarder for Evidenssyntese
igangsæt et team med passende ekspertise og erfaring til at gennemføre den systematiske gennemgang og sikre bruger-og interessentinput til den systematiske gennemgangsdesign og-adfærd, samtidig med at interessekonflikter håndteres korrekt hos alle deltagere.
formulere det systematiske gennemgangsemne, udvikle og peer-gennemgå gennemgangsprotokollen og offentliggøre den endelige protokol med rettidige ændringer som berettiget.Udfør og dokumentere en omfattende, systematisk søgning efter beviser med opmærksomhed på at adressere potentielle kilder til bias i rapportering af forskningsresultater.
for individuelle studier:
a.
vurdere og dokumentere vurdering af individuelle studier for inklusion/eksklusion i henhold til protokol; og
b. Udfør og dokumentere kritisk vurdering af individuelle undersøgelser for bias, relevans og troskab af interventioner ved hjælp af forudbestemte kriterier.
brug standard og strenge dataindsamlings-og ledelsesmetoder.
syntetiser bevismaterialet kvalitativt og, hvis det er berettiget, kvantitativt ved hjælp af forudbestemte metoder.
Evaluer bevismaterialet om karakteristikrelateret samlet kvalitet og tillid til estimaterne af effekt på forudbestemte resultater.
rapporter resultaterne ved hjælp af et struktureret format, peer-gennemgå udkastet til rapport (inklusive offentlig kommentarperiode) og offentliggøre den endelige rapport for at give fri offentlig adgang.
disse standarder afspejler den aktuelle videnskabelige konsensus og vil sandsynligvis blive suppleret eller revideret med jævne mellemrum, da store producenter af systematiske gennemgange som f.eks. Nye standarder vil også blive udviklet og nuværende standarder revideret gennem yderligere udvikling af empiriske metoder til analytiske tilgange, herunder sammenligninger af blandet behandling, netværksmetaanalyse og meta-analyse af individuelle patientdata (se Kapitel 22).
Som med primære undersøgelser blev systematiske anmeldelser oprindeligt fokuseret mest på spørgsmål om effektivitet snarere end komparativ effektivitet. Principperne og metoderne for systematisk gennemgang gælder dog lige så godt for syntetisering af resultater fra CER-undersøgelser. Der skal udvises omhu for at sikre ækvivalensen af de sammenligninger, der syntetiseres på tværs af undersøgelser. Når de samme (eller rimeligt lignende) behandlings-sammenligningskontraster er tilgængelige i en række undersøgelser, kan traditionelle metaanalytiske teknikker være passende til at kombinere resultater.
MTV ‘ er var tidlige eksempler på anvendelsen af systematiske gennemgangsmetoder til sammenligning af fordele og skader ved nye teknologier med eksisterende alternativer. MTV-forskning har til formål at fremlægge dokumentation for beslutningstagning om inkorporering af nye sundhedsteknologier og bruger en tværfaglig tilgang til at evaluere virkningen af disse teknologier i klinisk praksis.70 de” teknologier”, der vurderes, omfatter lægemidler samt udstyr, procedurer og andre indgreb. De Forenede Stater havde et kontor for Teknologivurdering fra 1972 til 1995, der leverede ikke-partisan information om en bred vifte af videnskabelige og teknologiske spørgsmål, herunder sundhedspleje, til Kongressen. Selvom USA ikke længere har dette nationale agentur, forbliver MTV en robust virksomhed internationalt .71 i USA fortsætter MTV i nogle statslige initiativer, såsom Drug efficiency-Gennemgangsprojektet i Oregon, som syntetiserer klinisk evidens og oprindeligt var beregnet til lægemiddelklassebeslutninger under Medicaid.72 MTV er også blevet støttet af betalere og beslutningstagere i sundhedssystemet gennem enheder som Blue Cross-Blue Shield Technology Evaluation Center.73 AHRK finansierer også nogle MTV gennem sine evidensbaserede Praksiscentre, og disse bruges ofte af Medicare som en del af deres nationale dækningsbeslutninger.
da systematisk gennemgang har fået trækkraft, har mange innovationer eller tilpasninger udviklet sig til at imødekomme behov for mere rettidig eller robust opsummeret bevis, der gælder for og kan forståeligt informere beslutningstagning på tværs af en række sammenhænge. I mange tilfælde er der ikke flere CER-undersøgelser med direkte sammenligninger af to eller flere behandlinger. Indirekte sammenligninger repræsenterer slutninger om behandling A versus behandling B gennem syntese af resultater af undersøgelser, der ikke direkte sammenligner de to, såsom ved at sammenligne resultater i studier af A versus ingen behandling og B versus ingen behandling. En række forbehold gælder, når der foretages indirekte sammenligninger, men kvantitative metoder kendt som sammenligninger med blandet behandling er udviklet til at tackle udfordringerne ved at udføre statistisk gyldige synteser baseret på indirekte sammenligninger. En af de bedre kendte metoder, netværksmetaanalyse, anvendes i stigende grad i protokoller og rapporter fra CER-anmeldelser.74-76 netværksmetaanalyse udnytter både det direkte og indirekte bevis, der er tilgængeligt for sammenligninger af to eller flere interventioner; denne metode opretholder så mange beviser som muligt, når man gennemfører en systematisk gennemgang på tværs af forsøg med en fælles komparator.77 der er flere advarsler, der skal tages i betragtning, herunder observationsmæssige karakter af de indirekte sammenligninger.78 ikke desto mindre er denne metode lovende, især når ideelle beviser ikke er tilgængelige for at imødekomme presserende beslutningsbehov.
de fleste metaanalyser og systematiske gennemgange er baseret på aggregerede data, dvs.resultaterne fra flere undersøgelser. Disse data er let tilgængelige fra den offentliggjorte medicinske litteratur med forbehold for at beskytte mod publikationsforstyrrelse, der favoriserer overrepræsentation af positive fund i offentliggjorte resultater.79 på trods af deres relative tilgængelighed er aggregerede data ikke så robuste som individuelle deltagende data til syntese af forskningsresultater. Individuelle deltagerdata (IPD) metaanalyse er blevet kaldt guldstandarden, da det giver mulighed for karakterisering af resultater i henhold til individuelle deltageregenskaber (såsom alder, køn, sygdomsrisiko eller komorbiditet), som ikke kan undersøges tilstrækkeligt ved hjælp af aggregerede undersøgelsesresultater. IPD-meta-analyse er en særlig kraftfuld teknik til at tackle heterogene behandlingseffekter og til at målrette behandlinger til dem, der mest sandsynligt får fordel (eller mindst sandsynligt vil blive skadet). IPD meta-analyse er ikke blevet anvendt så ofte som man kunne forvente for en “guldstandard” forskningsteknik, hovedsageligt på grund af de betydelige udfordringer med at få adgang til originale forsøgsdata. Anvendelsen af denne metode vokser imidlertid og bør forventes at accelerere yderligere, da etos for datadeling og åben videnskab får fart.79-81
syntese af eksisterende beviser er altid begrænset af omfanget og strengheden af de eksisterende beviser, og begrænsninger er mest alvorlige for nyopståede, ofte dyre behandlinger. Der kan være ringe eller ingen beviser for sammenligninger med eksisterende, billigere alternativer, delvis på grund af manglende krav eller incitamenter til denne type forskning inden godkendelse. I sådanne tilfælde vil traditionelle metoder til evidenssyntese ikke være i stand til hurtigt at understøtte beslutningstagernes behov, skønt forsøg på syntese kan være nyttige til at identificere de relevante huller i CER-litteraturen.82
der er voksende fortalervirksomhed og påskønnelse af en bredere vifte af tilgange, der kan betragtes som en del af familien af evidenssyntesemetoder. En sådan tilgang er beslutningsmodellering. I mangel af empirisk bevis på vigtige spørgsmål om komparativ effektivitet, beslutningstagere kan bestemme, at matematiske modeller, der inkorporerer estimater fra tilgængelig empirisk bevis og rimelige antagelser for manglende parametre, giver en værdifuld erstatning. Sådanne modeller kan estimere de sandsynlige sammenlignende effektivitetsforskningsresultater, som beslutningstagere har brug for. I nogle tilfælde udvides disse modeller til at omfatte omkostningseffektivitetsanalyser for mere bekvemt at vurdere den relative værdi af forskellige alternativer. Omkostningseffektivitetsmodeller indeholder typisk resultatmålinger, der kan lette estimering af relativ værdi på tværs af sygdomme eller tilstande. Disse omfatter liv-år gemt, kvalitet-eller handicap-justeret liv-år gemt og andre. Mens fordele og ulemper ved sådanne tilgange ligger uden for dette kapitel, det er vigtigt at erkende, at dette er aktive og vigtige områder, som de, der er interesseret i politisk relevant CER, kan blive opfordret til at forstå og tage fat på.