Åbn i ny fane
Åbn i ny fane
specifik ventrikulær takykardi algoritmer og deres ydeevne
i tabel 2 viser vi mange af de mest populære VT-kriterier. Hvis et kriterium kun skal anvendes på et eller andet BBB-mønster, er dette anført før kriteriet henholdsvis RBBB og LBBB. Mange af disse kriterier (f. eks. AV dissociation = VT) foreslår en diagnose, men udelukker ikke den modsatte diagnose. For sådanne kriterier er en forudsigelig værdi angivet. For algoritmer, der kan give både SVT og VT som mulige svar, rapporterer vi overordnede nøjagtigheder. I alle tilfælde blev disse tal udtrykkeligt angivet i de oprindelige rapporter eller afledt af dem ved hjælp af standardformler og 2H2 tabeller.
Åbn i ny fane
Åbn i ny fane
fonde – Morfologikriterierne
arbejdet med Sandler og Marriott, der blev offentliggjort i 1965, lagde grundlaget for brugen af EKG-kriterier i stedet for, eller som supplement til, fysiske eksamensevner til diagnose af VT. Deres banebrydende arbejde viste, at konventionelle antagelser om, hvordan normale EKG-mønstre ‘skulle’ præsentere, ofte var vildledende. Fra analyse af 100 for tidlige ventrikulære sammentrækninger (PVC ‘er), 50 RBBB-afvigelser og 100 faste RBBB’ er trak de mange konklusioner, hvoraf nogle få har modstået tidstesten. De generelt accepterede morfologikriterier fra deres arbejde såvel som for andre efterforskere er opsummeret i Figur 1.
Sandler og Marriott kriterier (1965)
- identisk aktiveringsvektor = SVT. Hvis de første 20 ms er de samme som i sinusrytmen, foretrækkes SVT med 20:1 med en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 92 %.6 selvfølgelig skal sinusrytme-EKG være tilgængeligt til denne analyse.
- en rSR ‘ hvor S krydser baseline = SVT. Tilstedeværelsen af en sådan KVR i et RBBB-toilet favoriserer SVT med mindst 11:1 med en PPV på 91 %.6
- Triphasic kr = SVT. En trifasisk KVR i V1 favoriserede SVT med en PPV på 92 %.6
- dette kriteriums skelneevne fungerer godt, selv i undersøgelser designet til at minimere udførelsen af VT-kriterier, med specificitet på 90 %.7
- precordial concordance = VT. En KR, som overvejende er positiv eller overvejende negativ i hver precordial bly, favoriserer overvældende VT.8 efterfølgende undersøgelser har bekræftet dette med specificitet på 95-100% og en PPV på 89-100 %.7,9,10
brøndens kriterier for højre bundtgrenblok
i 1978 havde to fremskridt tilladt et spring fremad i EKG-kriterierne: udviklingen af his bundle electrogram og samtidig multi-lead elektrokardiografi. Brug af disse nye værktøjer, brøndens et al. analyseret 70 vedvarende VT og 70 SVT episoder med aberrancy, alle bevist ved elektrofysiologisk undersøgelse.11 selvom kriterierne i dette papir ofte kun diskuteres med hensyn til deres bidrag til diskriminerende RBBB takykardier, dette papir tilbød også observationer om LBBB morfologi, der ville blive brugt af senere forfattere. Som de ofte bruges i dag, er brøndens kriterier for RBBB VT som følger:
Åbn i ny fane
- varighed>140 ms = VT. De oprindelige data viste en specificitet og PPV på 100% for VT. Efterfølgende undersøgelser fandt dette mindre sikkert med specificiteter på 57-75% og PPV på 89 %.7,10
- venstre akse = VT. Dette blev oprindeligt diskuteret uden hensyn til bundtblokmorfologi, men det er mest robust for RBBB toilet, hvor den oprindelige PPV var 94 %. Senere undersøgelser har fundet PPV ‘ er på 88-94 %.9,10 med ekstrem venstre akse (mere negativ end -90 liter), PPV er 98 %.
- AV dissociation = VT. Af alle kriterier er dette den mest sikre. Seks separate, store kohorter har alle fundet 100% specificitet og 100% PPV for ægte AV-dissociation som en markør for VT.9-13 det gælder uanset bundtgren mønster eller andre morfologi kriterier. Dens svaghed er i stand til med sikkerhed at genkende dens tilstedeværelse; i mange tilfælde, selv når AV-dissociation er tydeligt til stede på intrakardiale optagelser under VT, kan det ikke let ses på EKG.
- morfologi kriterier. Det er en af de mest almindelige måder at gøre det på. Selvom det originale papir fandt en 97% PPV for denne erklæring, har senere undersøgelse ikke været i stand til at bekræfte dette; at finde en PPV på kun 82-83%.7,9,12 hvis V1-køreplanen er trifasisk, foreslår brøndens kriterier undersøgelse af V6 for en R:S-forhold < 1 (Det vil sige R-bølge mindre end S-bølge) som antyder VT. Dette kriterium havde en beskeden 90% PPV både i de oprindelige data og efterfølgende evaluering.10
- ‘kaninører’ Rsr ‘ = VT. Bortset fra de fire velkendte kriterier ovenfor bemærkede brøndens, at en usædvanlig trifasisk V1, med venstre R-bølge højere end højre, og S-bølgen ikke krydsede basislinjen, altid var forbundet med VT; efterfølgende undersøgelse har bekræftet dette 100% PPV.9
kriterierne for Venstre bundtgrenblok
baseret på observationer af V6-adfærd i LBBB bemærket af brøndens og andre, offentliggjorde Kindvæg og Josephson de første og stadig mest almindelige kriterier, der er specifikke for LBBB-toilet.14 hvert af kriterierne alene har dårlig følsomhed, men høj specificitet (og dermed høj PPV, 97 %). For at afhjælpe dette anvendes kriterierne således, at tilstedeværelsen af et af de fire kriterier indikerer VT med en samlet nøjagtighed på 97,5% i den oprindelige undersøgelse og fremragende præstation i efterfølgende litteratur.9
disse kriterier er:
Brugada-kriterierne
, der blev offentliggjort i 1991, var Brugada-kriterierne de første til at tilbyde anvendelse på alle toiletter uden begrænsning til en eller anden BBB-konfiguration. Det originale papir rapporterede en samlet nøjagtighed på 98%. Imidlertid har ingen efterfølgende undersøgelse været i stand til at opnå sådanne resultater med den samlede nøjagtighed af algoritmen 77-85% på tværs af fire store undersøgelser.13,15-17 de fleste forfattere bemærker vanskeligheder med at anvende det sidste trin i kriterierne (morfologisektionen), især blandt ikke-kardiologer. Kriterierne anvendes trinvis og stopper yderligere analyse, hvis et trin antyder VT.
- Trin 1: fravær af RS–kompleks overalt i V1-V6 = VT.
- Trin 2: begyndelse af R til nadir af S i enhver precordial bly >100 ms = VT.
- Trin 3: AV dissociation = VT.
- Trin 4: morfologi kriterier (se figur 1 For detaljer). Af særlig note skal både V1 og V6 foreslå VT for at diagnosen skal stilles; ellers er SVT diagnosen.
i Erkendelse af, at morfologi kriterier kan være svært at huske, nogle fortaler bruger kun Trin 1 og 2. Resultaterne af denne tilgang har været variable med PPV for VT på 81-96% i to forskellige undersøgelser.10,17
Vereckei-kriterierne for Augmented Vector Right
Vereckei et al. var de første til at foreslå muligheden for diagnose af VT i enten venstre eller højre BBB toilet fra en enkelt blyforstærket vektor højre (aVR) i dette tilfælde.18 på samme måde som Brugada-kriterierne anvendes denne algoritme trinvis, stopper, hvis VT nogensinde foreslås, og slutter med SVT, hvis ingen kriterier antyder VT. Den originale algoritme blev ændret i et efterfølgende papir for øget brugervenlighed 13 selvom andre forfattere har bemærket, at anvendelsen af kriterierne for ventrikulær aktiveringshastighedsforhold (vi/Vt) (nødvendigt i op til 50% af tilfældene) kan være frustrerende og upræcis ved standard EKG-skalaer og papirhastigheder.16 således var nøjagtigheden af algoritmen, 92% i det originale papir, langt mindre i en efterfølgende stor undersøgelse (72 %). Vereckei (2008) kriterierne er:
- Trin 1: en indledende, dominerende R i aVR = VT.
- Trin 2: en initial, ikke-dominerende spørgsmål eller r i aVR >40 ms = VT.
- Trin 3: hak på en indledende nedstrømning i aVR = VT.
- Trin 4: VT Kurt vi i aVR = VT. For at anvende måles den samlede lodrette afstand, der er dækket af de sidste 40 ms I arbejdsplanen i aVR. Hvis dette er lig med eller mere end den lodrette afstand, der er dækket af de første 40 ms i aVR, diagnosticeres VT. Dette er en af de mest almindelige årsager til, at den ventrikulære aktivering under den første del af systemet medieres af his-Purkinje-systemet, mens his-Purkinje-systemet i VT er involveret senere i komplekset.
PAVA-kriterierne for bly II
i 2010, Pava et al. udgivet den anden algoritme, der tilbyder diagnose fra en enkelt bly, uden hensyntagen til BBB-morfologi, og denne gang kun ved hjælp af en enkelt relativt enkel måling.19
Dette er r-bølgetoppetiden i bly II, med intervallet fra begyndelsen til den første ændring i polaritet (r-eller s-top) i bly 2 liter 50 ms, der angiver VT.
det originale papir rapporterede bemærkelsesværdige testegenskaber med et areal under modtageroperatørkurve på over 98 %, specificitet på 99% og PPV på 98 %, hvilket betyder, at algoritmen lovede at skelne VT fra SVT med 94,5% nøjagtighed fra en enkelt måling. Algoritmens ydeevne var væsentligt mindre gunstig i sin første store eksterne applikation med en samlet nøjagtighed på kun 69.0 % sammenlignet med for eksempel Brugada-kriterierne (77,5% nøjagtige) i den samme undersøgelse.16 yderligere undersøgelse er nødvendig for at bestemme den sande værdi af dette kriterium. Anvendelse af mange af de foregående kriterier er vist i figur 2-5).
en anden tilgang – Griffith-algoritmen
anerkendelse af den høje forekomst af VT og det begrænsede antal typiske afvigelser, der er tilladt af ledningssystemet, Griffith et al. foreslåede kriterier, som fungerer på en måde, der er i modstrid med algoritmerne ovenfor – hvert EKG analyseres for V1-og V6-kriterier, der er i overensstemmelse med aberration.20 hvis kriterierne for afvigelse ikke findes, antages VT. Da algoritmen som standard er VT, kan dens følsomhed være fremragende, men specificitet (og derfor også den samlede nøjagtighed) lider, både i det originale papir og i efterfølgende evaluering.16,17,20 Bemærk, højre ventrikulær udstrømningskanal takykardier klassificeres ofte forkert som SVT ved denne algoritme og bør evalueres med andre kriterier af brugere af denne algoritme.
omfavner den ukendte – bayesiske analyse
en bayesisk algoritme er blevet valideret, som anerkender, at et endeligt svar ikke altid er muligt for et givet kriterium. Denne unikke algoritme er afhængig af sandsynlighedsforhold og en pre-test odds ratio på 4 (repræsenterer 80+ % chance et givet toilet vil være VT) for at beregne en endelig Sandsynlighed for VT fra et hvilket som helst antal af dets komponentkriterier og egner sig let til tilføjelsen af nye kriterier, når de dukker op, selvom disse ville kræve validering i en anden kohorte.9
specifikke bemærkelsesværdige ventrikulære takykardier
tre typer VT (højre eller venstre ventrikulær udstrømningskanal VT og fascikulær VT) kan især behandles med lægemidler, kateterablation eller begge dele. Disse stort set godartede former for VT er særligt vigtige; deres tilstedeværelse i indstillingen af et strukturelt normalt hjerte er en kontraindikation for ICD-implantation.21 diagnose af disse former for VT er vanskeligere end VT-relateret til strukturel hjertesygdom, fordi KRS-varigheden er forholdsvis kortere, VA-ledning er ofte til stede (ikke dissocieret), og mange andre kriterier undlader at skelne disse VTs fra SVT (som i figur 4). En yderligere VT-type, bundtgren genindtræden (BBR), har normalt et udseende, der ikke kan skelnes fra LBBB SVT (formering anterogradely over RBB, retrogradely over LBB) og hører således til i den generelle kategori af VTs, der er vanskelige (hvis ikke umulige) at skelne fra SVT. Mens BBR VT også er ret modtagelig for kateterablation, forekommer det generelt hos patienter med signifikant strukturel hjertesygdom (kardiomyopati); således garanterer de fleste patienter med BBR VT også ICD-behandling.
resterende problemer
selvom offentliggjorte kriterier til diagnosticering af Toiletter viser beundringsværdige testegenskaber i deres indledende rapporter, har klinikere stadig svært ved at nå frem til den korrekte diagnose. Potentielle årsager til dette er mange, herunder:
- kompleksitet af differentieringskriterier;
- ukendskab til kriterierne;
- forkert anvendelse af kriterier (dvs. forkert læsning af en varighed); og
- vantro resultaterne af anvendelsen af kriterierne (“jeg ved, at alt peger på VT, men han ser så godt ud, at det skal være SVT”).
de meget forenklede kriterier, der er fremsat af Vereckei og Pava i de senere år, går bestemt langt i retning af at rette op på de to første hindringer for korrekt diagnose, men retsmidler mod de andre mangler er muligvis ikke så let forestående.
konklusion
diagnosen af VT har gennemgået udvikling og udvikling i samspil med selve kardiologiområdet, men nødvendigheden af en korrekt diagnose forbliver uændret. Verden har endnu ikke set ‘et kriterium for at afslutte alle kriterier’, og det forekommer usandsynligt, at det vises i vores nærmeste fremtid. Indtil da, opretholdelse af fortrolighed med flere af de tilgængelige kriterier vil hjælpe enhver udbyder med at levere den rette pleje, når det er mest nødvendigt. Når alt andet fejler, er det klogest at behandle patienten oprindeligt som om diagnosen var VT (som som nævnt er korrekt omkring 80% af tiden) og forlade finjusteringen af diagnosen og langsigtet ledelsesplan til senere.