Bolus-til-infusionstid hos patienter med slagtilfælde behandlet med alteplase på CT-tabellen: en klinisk bekymring

start-til-behandlingstiden forbliver den vigtigste faktor i prognosen for patienter med slagtilfælde behandlet ved intravenøs trombolyse (IVT) . Da IVT skal administreres så hurtigt som muligt, er der en stigende tendens til at sætte mål på hospitalet under det oprindeligt anbefalede benchmark på 60 minutter .

i de senere år er flere foranstaltninger, der sigter mod at reducere dør-til-nål (DTN) – tider, blevet undersøgt, og der er rapporteret om en vis grad af fremskridt i denne henseende. “Ultrahurtige” protokoller på hospitalet har vist sig at være effektive til at opnå en median DTN-tid på 20 min .

hurtig initiering af IVT-behandling på CT-bordet er blevet korreleret med en kortere DTN og er faktisk blevet anerkendt som den mest effektive foranstaltning i nogle undersøgelser . Sekvensen, hvor IVT-behandling udføres på CT, er imidlertid ofte ikke beskrevet detaljeret, og det ser ud til at variere betydeligt mellem forskellige behandlingscentre. Dette kan skabe kontrovers eller være grund til debat.

selvom det ofte rapporteres , at en “bolus af alteplase” administreres på CT-bordet, er det ikke klart, hvad der sker med den perfusion, der følger. Dette vigtige emne kræver stadig en åben diskussion, især med hensyn til følgende spørgsmål: (1) skal IVT (bolus + perfusion) initieres før eller efter CT-angiografi (CTA)? (2) skal perfusionen administreres i CT-pakken, eller kan dens administration forsinkes indtil ankomst til Slagenheden? (3) Hvor lang tid kan der gå mellem bolus og infusion? Med andre ord, Hvad er den bedste sekvens for disse procedurer?

for at kunne besvare ovenstående spørgsmål korrekt er det vigtigt at fokusere på, hvad vi ved om alteplases farmakokinetik.

farmakokinetiske data for alteplase ved slagtilfælde stammer overvejende fra akut myokardieinfarkt. I disse undersøgelser var den indledende plasmahalveringstid 3-5 min, og den totale plasmaclearance varierede fra 16 til 88 min. Alteplase metaboliseres overvejende i leveren, og plasmaclearance er defineret som 476-572 mL/min.

disse ekstrapolerede data fra akut myokardieinfarkt er muligvis ikke nøjagtige på grund af forskellene i patofysiologi og population, som er ældre i slagtilfælde . Faktisk var dosis af alteplase i kliniske forsøg med slagtilfælde ikke baseret på vurdering af farmakokinetiske egenskaber, men klinisk evaluering alene. I NINDS-studiet blev alteplase administreret som en initial 10% IV bolus over 1 min efterfulgt af den kontinuerlige IV infusion af resten over 60 min. Der er ikke specificeret yderligere anbefalinger vedrørende bolusinfusionsintervallet . Men som vi allerede har påpeget, fjernes alteplase hurtigt fra plasma med en indledende halveringstid på <5 min.

i lyset af ovenstående er der udført nogle undersøgelser for at simulere potentielle virkelige situationer relateret til rt-PA-administration. Den lærte lektion er klar: forsinkelser i starten af infusionen efter administration af bolus kan have signifikante virkninger på serumkoncentrationerne . På den anden side afslørede en serie med et center på 276 patienter ikke signifikante forskelle med hensyn til uafhængighed og dødelighed mellem patienter med og uden bolusinfusionsforsinkelse (maks .8 min). På grund af den lille størrelse af denne undersøgelse forbliver den kliniske virkning af sådanne forsinkelser imidlertid uklar.

baseret på den begrænsede evidens ser det ud til, at intervallet mellem bolus og infusion skal være så kort som muligt. En række muligheder kommer til at tænke på at undgå sådanne forsinkelser i klinisk praksis: (1) CTA udføres inden start af IVT-behandlingen (i betragtning af at CTA i henhold til retningslinjer for slagtilfælde ikke bør forsinke IVT ). Der har imidlertid været rapporter om, at denne procedure er forbundet med en stigning i DTN-tiden (med så meget som 13% ); (2) infusionen finder sted umiddelbart efter administration af bolus, og mens CTA udføres (i dette tilfælde skal patienter have 2 venøse adgangssteder); (3) sekvensen af behandlingen er bolus-CTA-infusion (forudsat at bolus-infusionsintervallet ikke er længere end 5 min).

for nylig er resultater vedrørende andre trombolytiske midler blevet præsenteret. Tenecteplase viste sig ikke at være bedre end alteplase, skønt den havde en lignende sikkerhedsprofil ved mildt slagtilfælde . Dette nye middel har en signifikant fordel sammenlignet med alteplase, når det administreres som en enkelt bolusdosis. Denne enkelhed undgår muligheden for bolusinfusionsforsinkelser og kan derfor reducere variabiliteten af serumkoncentrationen.

Som konklusion kræver behandling af slagtilfælde i CT-pakken streng planlægning og korrekt uddannet personale. Denne foranstaltning på hospitalet betragtes som den mest effektive til at reducere DTN-tiden og den perfekte sammenhæng mellem IVT og udvælgelsen af patienter til endovaskulær behandling. At opnå en balance mellem sikkerhed og hastighed er imidlertid et meget vigtigt spørgsmål, og der bør udformes protokoller på hospitalet, der tager højde for alteplases farmakokinetiske egenskaber. Indtil brugen af de nyeste trombolytiske lægemidler bliver almindelig, synes “DTN”-tiden med alteplase at være lige så vigtig som “dør-til-infusion” – tiden. Derfor bør begge intervaller overvåges nøje.

oplysningserklæring

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter at afsløre.

finansieringskilder

ingen.

Forfatterbidrag

alle forfattere har bidraget ligeligt til dette arbejde.

Forfatterkontakter

artikel / Publikationsdetaljer

copyright / drug dosering / Disclaimer

copyright: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: udtalelserne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfatteres og bidragyderes og ikke forlagets og redaktørens(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.