Bilirubin

forhøjede bilirubinniveauer (>2,5-3 mg/dL) forårsager gulsot og kan klassificeres i forskellige anatomiske steder af patologi: præhepatisk (øget bilirubinproduktion), lever (leverdysfunktion) eller posthepatisk (kanalobstruktion).

en anden måde at nærme sig hyperbilirubinæmi er at opdele den i to generelle kategorier: ukonjugeret hyperbilirubinæmi og konjugeret hyperbilirubinæmi. Forekomsten af hyperbilirubinæmi varierer afhængigt af årsagen.

konjugeret hyperbilirubinæmi er almindelig hos personer med hepatocellulære skader og galdeobstruktion og er også almindelig hos personer med sepsis. Nogle af de arvelige sygdomme forbundet med konjugeret hyperbilirubinæmi anslås at påvirke 4% -13% af den amerikanske befolkning, mens Dubin-Johnsons syndrom (DJS) er sjældent undtagen hos Iranske jøder, hvor forekomsten er omkring 1 ud af 1300.

ukonjugeret hyperbilirubinæmi er almindelig hos nyfødte og er sandsynligvis relateret til en højere hæmatokrit (50% -60%) med øget celleomsætning (den gennemsnitlige levetid for en rød celle er omkring 85 dage hos nyfødte) kombineret med nedsat uridindiphosphoglucuronatglucuronosyltransferase (UGT) aktivitet. En undersøgelse viste, at op til 6,1% af nyfødte havde ukonjugerede bilirubinniveauer højere end 12,9 mg/dL. Amning var mere almindelig hos nyfødte med højere niveauer af ukonjugeret hyperbilirubin.

årsager til ukonjugeret og konjugeret hyperbilirubinæmi diskuteres nedenfor.

ukonjugeret hyperbilirubinæmi

øget bilirubinproduktion via hæmolyse og dyserythropoiesis

øget ødelæggelse af røde blodlegemer (hæmolyse) kan øge produktionen af ukonjugeret bilirubin.

ineffektiv erythropoiesis er en anden årsag til øget ukonjugeret bilirubinproduktion, der involverer hurtig hæmoglobinomsætning og ødelæggelse af en brøkdel af at udvikle erythroidceller i knoglemarven. Procentdelen af bilirubinproduktion fra denne mekanisme kan nå 70% i dyserythropoiesis lidelser såsom thalassemia major, megaloblastisk anæmi, medfødt erythropoietisk porfyri og blyforgiftning.

hvis produktionen af ukonjugeret bilirubin forlænges, kan det udfælde bilirubinsalte, hvilket fører til dannelse af galdesten.

behandling er rettet mod at styre den underliggende sygdomsproces.

nedsat leverclearance

nedsat leverclearance kan være forårsaget af kongestiv hjertesvigt, cirrose/portosystemiske shunts og / eller visse lægemidler.

nedsat levering af bilirubin til leveren under tilstande som kongestiv hjertesvigt eller hos patienter med portosystemiske shunts kan nedsætte leverbilirubinoptagelsen i leveren. Lejlighedsvis kan cirrose forårsage ukonjugeret hyperbilirubinæmi, da leverfibrose fører til kapillarisering af sinusoiderne, hvilket forårsager nedsat bilirubinoptagelse af hepatocytter. Behandling omfatter behandling af den underliggende tilstand.

lægemidler såsom rifamycin, rifampin, probenecid, flavaspidinsyre og bunamiodyl hæmmer optagelsen af bilirubin, som kan vendes ved ophør af disse lægemidler.

defekt bilirubinkonjugation

arvelige lidelser forbundet med defekt bilirubinkonjugation inkluderer Crigler-Najjar syndrom type I og II og Gilbert syndrom. Ethinylestradiol og hyperthyreoidisme er også forbundet med defekt bilirubinkonjugering. Crigler-Najjar syndrom er en meget sjælden autosomal-recessiv lidelse forårsaget af en ændring af den kodende region af genet, der er ansvarlig for produktion af bilirubin-UGT, som normalt konjugerer bilirubin. Dette resulterer i produktion af et unormalt protein, som kan forårsage et fuldstændigt eller næsten tab af funktion (type i) eller et meget lavt funktionsniveau (type II).

personer med type i Crigler-Najjar syndrom normalt til stede med meget høje niveauer af ukonjugeret hyperbilirubin ved fødslen, hvilket resulterer i kernicterus. Behandling involverer emergent plasmaudveksling til behandling af kernicterus efterfulgt af regelmæssig fototerapi. Hvis den ikke behandles, er type i dødelig med omkring to år. Patienter med type II har muligvis ikke brug for nogen behandling eller kan behandles med phenobarbital, hvilket kan inducere ekspression af UGT. Patienter med type i reagerer ikke på phenobarbital, da mutationen er en tab af funktionsmutation.

Gilbert syndrom har også nedsat UGT-aktivitet (typisk 10% -33% af det normale), men skyldes en mutation i promotorregionen, og der produceres derfor nedsatte niveauer af et normalt protein. Gilbert syndrom er fuldstændig godartet og har ingen effekt på forventet levealder. Derfor er ledelsen centreret om beroligelse, og ingen medicinsk behandling er indiceret.

multifaktorielle etiologier

kronisk hepatitis er også forbundet med ukonjugeret hyperbilirubinæmi.

konjugeret hyperbilirubinæmi

Hepatitis

Hepatitis (viral, alkoholisk, autoimmun) er forbundet med konjugeret hyperbilirubinæmi

leverinfiltration

følgende sygdomme kan føre til leverinfiltration, hvilket potentielt resulterer i konjugeret hyperbilirubinæmi:

• amyloidose

• lymfom

• sarkoidose

• tuberkulose

galdeobstruktion

galdeobstruktion

galdeobstruktion

galdeobstruktion

galdeobstruktion obstruktion kan være forårsaget af følgende:

• maligniteter (cholangiocarcinom, kræft i bugspytkirtlen)

• kronisk pancreatitis (pseudocyster, stricture)

• akut pancreatitis

• primær skleroserende cholangitis (på PSC; diskuteret yderligere nedenfor)

• Choledocholithiasis

• postkirurgiske galdestrengninger

• Choledochal cyster (diskuteret yderligere nedenfor)

• biliær atresi

PSC er kendetegnet ved progressiv betændelse og ardannelse i galdekanalerne. Det menes at være autoimmun i naturen og er ofte forbundet med inflammatorisk tarmsygdom (IBD; ulcerøs colitis eller Crohn colitis). Sygdomsforløbet er uafhængigt af IBD. Behandlingen er hovedsageligt støttende. PSC er forbundet med en øget risiko for cholangiocarcinom. Levertransplantation er den behandling, der anvendes, når PSC resulterer i leversygdom i slutstadiet.

medfødte cystiske dilatationer af galdekanalen er typisk forbundet med intermitterende mavesmerter, gulsot og højre øvre kvadrantmasse. Disse er vigtige at genkende på grund af risikoen for malignitet. Behandlingen er for det meste kirurgisk afhængigt af typen af koledochale cyster.

infektioner

infektioner forbundet med konjugeret hyperbilirubinæmi inkluderer følgende:

• CMV

• parasitære infektioner

• Cholangitis

• Cholecystitis

arvelige lidelser

DJs er en autosomal-recessiv sygdom, der er kendetegnet ved en mutation i genet, der er ansvarlig for det humane kanalikulære multispecifikke organiske aniontransportør (cmoat) protein, også kendt som multidrug Resistance protein 2 (MRP2). Denne mutation resulterer i nedsat transport af ikke-bile saltorganiske anioner over hepatocytens kanalikulære membran, hvilket resulterer i konjugeret hyperbilirubinæmi

Rotorsyndrom ligner meget DJ ‘ er. Det er også autosomalt recessivt, selvom den nøjagtige genetiske defekt endnu ikke er bestemt. Ligesom DJ ‘ er er Rotorsyndrom godartet og kræver ingen specifik terapi.

DJ ‘er kan differentieres fra Rotorsyndrom, idet DJ’ er er kendetegnet ved normale urinniveauer af coproporphyrin i modsætning til Rotorsyndrom, som er kendetegnet ved høje niveauer. Derudover er DJ ‘ er forbundet med sort pigmentering af leveren, mens Rotorsyndrom ikke er det.

primær biliær cirrose

primær biliær cirrose er en autoimmun sygdom i leveren, der involverer progressiv ødelæggelse af små intrahepatiske kanaler. Det er meget mere almindeligt hos kvinder og præsenterer normalt med kløe, træthed og gulsot. Det resulterer i slutstadiet leversygdom. Behandling med ursodiol bremser sygdomsprogressionen. Ligesom PSC er levertransplantation den valgte behandling, når cirrose begynder.

godartet tilbagevendende intrahepatisk kolestase

godartet tilbagevendende intrahepatisk kolestase (BRIC) er en sjælden autosomal-recessiv eller sporadisk lidelse med tilbagevendende episoder med intens kløe og gulsot, der forsvinder spontant uden signifikant leverskade.

AIDS cholangiopathy

AIDS cholangiopathy er et syndrom af galdeobstruktion, der menes at skyldes infektionsinducerede strikturer i galdevejen. Den mest almindelige organisme forbundet med AIDS cholangiopati er Cryptosporidium parvum, selvom andre organismer også er blevet impliceret. Total parenteral ernæring

etiologien for total parenteral ernæring (TPN)–induceret kolestase forstås ikke fuldstændigt og er sandsynligvis multifaktoriel, hvilket involverer overdreven kalorier med mangler i mikronæringsstoffer og muligvis bakteriel translokation fra tarmen.en autosomal recessiv sygdom, der involverer kobberaflejring i flere væv, herunder hjernen og leveren. Symptomer er normalt til stede omkring alder20 år, selv om tilfælde hos ældre er blevet beskrevet. Ceruloplasminniveauerne reduceres normalt. Cupper chelation anvendes til behandling.mange lægemidler kan forårsage leverskade, der resulterer i hyperbilirubinæmi forbundet med forhøjede levertal. Isolerede forhøjede bilirubinniveauer forårsaget af lægemidler er meget mindre almindelige, men nogle lægemidler er kendt for at gøre dette som følger:

• Erythromycin

• anabolske steroider

andet

andre årsager til konjugeret hyperbilirubinæmi omfatter følgende:

• Sepsis

• chok

• Hemochromatosis