Dr. Knoks ser en 52-årig mand med tidligere historie med hypertension, bragt ind af EMS i 2-dages feber og suprapubisk smerte. Smerten beskrives som pludselig begyndelse, skarp, konstant, 9/10, ikke-udstrålende, forbundet med dysuri, uopsættelighed, feber, selvom intet forbedrer eller forværrer hans smerte. Hans familie siger, at han har en historie med alkoholmisbrug. Han tog ikke BP-medicin i dag. Han benægter brystsmerter, åndenød, kvalme/opkastning/diarre, penisudladning, hæmaturi, blod i afføring eller IV-stofbrug.
vitaler: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Temp 38.5 , SpO2 100% på rumluft
fysisk undersøgelse: syg optræder mand, i moderat ubehag.
HEENT: slimhinder tør, normal ellers
CV: takykardisk, regelmæssig rytme, ingen murmurer eller gnider
Resp: klar, jævn og uarbejdet
Abd: blød, ikke-distenderet, moderat suprapubisk ømhed uden bevogtning, ingen CVA ømhed
ekstremiteter: normal
Neuro: normal
patienten fik 2 liter normal saltvand uden passende respons i blodtrykket, som forblev 90/60, så en central linje blev placeret, og norepinephrin startede, laboratorier afslørede en akut nyreskade med forhøjelse i kreatinin til 2.0, og urinalyse viste en urinvejsinfektion (UTI) uden hæmaturi. Antibiotika blev startet, og patienten blev indlagt på den medicinske intensivafdeling.
Dr. Knoks registrerer en diagnose af “septisk chok og UTI”.
ICD-10 kræver en højere grad af specificitet for korrekt at kode sepsis med organdysfunktion og hypotension. Kodningen af svær sepsis med ICD-10 bør omfatte infektionskilden, en UTI i dette tilfælde plus koden for svær sepsis. Den gamle ICD-9 (995.92) designation of “Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
alkoholmisbrug |
til evaluering & management service, koderen ville også tildele en CPT-kode som 99285 eller 99291 til kritisk pleje.
for yderligere oplysninger om ICD-10-kodning for akutmedicin, besøg ACEP-Refusionssiden.