Behandlingsanbefalinger i overgangsalderen

REV Chil OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

dokumenter

behandlingsanbefalinger i overgangsalderen

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, ren Kristian Monta Kristiano V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarese P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1sociedad chilensk osteologi og mineralmetabolisme. 2Sociedad Chilena de endocrinolog Larra y Metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4sociedad Chilena de Mastolog. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologist.

abstrakt

formålet med dette dokument er at give en praktisk vejledning til behandling af climacteric på grund af den forvirring, der blev frembragt af undersøgelsen i 2002. HT bør kun anvendes, når der er en klar indikation for dets anvendelse. Den symptomatiske patient er den største modtager af behandlingen. Der er ingen alternativ behandling til østrogen eller østrogen / progestin som effektiv til at lindre symptomatologi og reducere brud. Der er ingen tvivl om, at der ikke er nogen mulighed for at gå videre.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplaso, estudio, der

resume

formålet med dette dokument er at give en praktisk vejledning til behandling af climacterium på grund af den forvirring, der blev produceret af HMI-undersøgelsen i 2002. Hormonerstatningsterapien skal anvendes, når der findes en klar indikation for dens anvendelse. Den symptomatiske patient er den største modtager af behandlingen. Et alternativ til østrogener eller østrogen/progestin til effektiv behandling af symptomer og reduktion af brud findes ikke. Indikationen af en langvarig behandling skal revideres årligt.

nøgleord: Climacterium, overgangsalderen, hormonerstatningsterapi, som undersøgelsen

introduktion

i Santiago, den 16.oktober 2004, sluttede sig til en gruppe læger, der tilhørte politikken i forskellige videnskabelige samfund relateret til emnet kvinders sundhed, for sammen at udvikle en praktisk vejledning til behandling under klimakteriet. Målet er at give et klart og konsensusdokument i betragtning af den forvirring

, der opstod hos læger og patienter efter udseendet af MVI-undersøgelsen i 2002.

nomenklatur

i dette dokument vil følgende nomenklatur blive brugt: HT: hormonbehandling; TE: østrogenbehandling; PE: østrogen + progestinbehandling; TEPs: sekventiel; TEPc: kontinuerlig; TA: Androgenterapi; ASD: østrogen + androgenterapi; TT: Tibolonbehandling.

effekt af overgangsalderen på sundhed

climacteric producerer en ændring i kvinders fysiologi, der kan være ugunstig i aspekter af deres sundhed og livskvalitet.

konsekvenser af overgangsalderen

00001. Amenorrhea, infertilitet.

00002. Vasomotoriske symptomer.

00003. Urogenital atrofi.

00004. Virkninger på seksualitet:

forbundet med hypoestrogenisme: nedsat vaginal trofisme, dyspareuni og sensorisk integritetsforstyrrelse

forbundet med hypoandrogenisme: nedsat libido og funktion af det kvindelige erektile organ.

00005. Kognitive ændringer: i de indledende faser af postmenopausen kan der observeres negative ændringer i hukommelse og koncentration, ændringer i tankegangen og i evnen til at analysere.

00006. Depressive symptomer: Climacteric kan forårsage depressive symptomer uden at udgøre kronisk depression eller større depression. HT er ikke en behandling for kronisk depression eller svær depression, men kan være et supplement til specifik terapi.

00007. Søvnforstyrrelser: forbundet med vasomotoriske symptomer.

00008. Risiko for demens: der er kontroverser, når man sammenligner undersøgelser af virkningerne af HT, afhængigt af om det er startet nær begyndelsen af postmenopausalt liv eller startet efter femten års overgangsalder (luner undersøgelse). Mens tidlig og vedvarende behandling ser ud til at reducere forekomsten af forskellige langvarige demens, kan HT let øge risikoen for demens, vaskulær og ikke-vaskulær og forekomsten af slagtilfælde (CVA) hos kvinder over 65 år.

00009. Osteoporose: på grund af øget knogleresorption, som direkte afhænger af graden af hypoestrogenisme. Det medfører en større risiko for brud, især i rygsøjlen, hoften og underarmen.

000010. Kardiovaskulær risiko: hypoestrogenisme øger koronar risiko ved negativt at påvirke forskellige kardiovaskulære risikofaktorer.

000011. Koagulation: postmenopause er forbundet med en ugunstig stigning i nogle koagulationsfaktorer (fibrinogen, faktor VII, PAI-1).

000012. Kropssammensætning: Der er en stigning og omfordeling af fedtmasse (centripetal tendens) og et fald i muskelmasse. Insulinresistens kan også udvikle sig eller forværres.

000013. Virkninger på huden: trofiske ændringer i huden med nedsat kollagen og elastin kan forekomme.

indikationer af th

00001. Klimakterisk symptomatologi: symptomerne afledt af vasomotorisk ustabilitet (hetetokter, diaphorese, søvnløshed) og den følelsesmæssige labilitet relateret til denne periode lindres med ht.

00002. Urogenital Atrofi: Vaginal tørhed, dyspareuni, vaginale infektioner, vaginal kløe, dysuri og vandladning haster forbedres med HT. Hvis den eneste indikation af HT er urogenital atrofi, bør anvendelse af lokale østrogener overvejes.

00003. Forebyggelse og behandling af osteoporose: østrogen eller østrogen/progestinbehandling er effektiv til forebyggelse af osteoporose og reducerer risikoen for vertebrale, hofte og andre osteoporotiske brud. Behandling med raloksifen nedsætter risikoen for vertebral fraktur hos postmenopausale kvinder med osteoporose. Tibolonbehandling forbedrer markører for knogleomsætning og øger knogletætheden, der er stadig ingen publikationer om virkningen på risikoen for osteoporotisk brud (LIFT-undersøgelse i gang). Den postmenopausale kvinde med klimakterisk syndrom, der kræver hormonbehandling, forhindrer osteoporose og risikoen for osteoporotisk brud. Asymptomatisk kvinde med hensyn til klimakterium syndrom, der kræver behandling for osteoporose, bør foretrækkes ikke-hormonale antiresorptive knogle terapeutisk alternativ, såsom bisfosfonater, raloksifen, calcitonin. Til forebyggelse eller behandling af osteoporose er det altid obligatorisk at anbefale et tilstrækkeligt indtag af calcium (mejeri/supplement) og D-vitamin (soleksponering/supplement) og regelmæssig fysisk aktivitet.

00004. For tidlig ovariesvigt: For tidlig ovariesvigt er forbundet med alvorlige klimakteriske symptomer, nedsat seksualitet og livskvalitet, høj risiko for osteoporose og muligvis høj kardiovaskulær risiko. Kvinder, der er ramt af denne patologi, har indikation af HT i det mindste indtil gennemsnitsalderen for præsentation af overgangsalderen.

kontraindikationer af HT

Der er en gruppe kliniske tilstande, hvor HT kan producere større risici end fordele:

0000 – Start i alderdom eller efter lang tid med udvikling siden overgangsalderen (hos asymptomatiske kvinder)

0000 – Stater prothrombotisk eller trombose aktiv

0000 – koronar hjertesygdom

0000 – slagtilfælde

0000 – personlig historie med brystkræft

0000 – historie eller mistanke om tumor østrogenafhængig endometriehyperplasi, adenocarcinom i endometrium 0000 – livmoderblødning af ukendt etiologi ikke specificeret

0000 – akut leversvigt

behandling

østrogen

dosis af østrogen bør være den laveste, der lindrer vasomotorisk symptomatologi, forhindrer knogletab og forhindrer urogenital atrofi.

startdosis:

–	0,5-1,0 mg	estradiol oral
–	af 0,3-0,625 mg	konjugerede østrogener
–	25-50 liter	estradiol transdermal
–	0,5-1,0 mg	estradiol gel

dosis kan justeres CA. til 3 måneder afhængigt af symptomatisk respons.

varighed

0000-varigheden afhænger af indikationen af behandlingen.

0000-type, dosis og indgivelsesvej bør revurderes årligt.

0000-vedligeholdelse af behandling til symptomatologilindring kan evalueres ved midlertidig seponering af behandlingen (eller dosisreduktion) efter 2 eller 3 års brug.

0000-til forebyggelse og behandling af osteoporose er HT et godt alternativ. Ikke-hormonelle terapeutiske alternativer bør overvejes ved behandling af langvarig osteoporose.

0000 – Vaginal anvendelse af lokalt virkende østrogener kan være indiceret i alle aldre og anvendes i længere perioder for at lindre urogenitale symptomer.

progestiner

0000 – hos kvinder med livmoder bør et progestin anvendes til at beskytte endometrium.

0000 – Progestin brug er ikke nødvendig hos patienter uden livmoder.

0000-i sekventielle ordninger bør progestin anvendes i passende doser i 10-14 dage om måneden.

0000-nuværende medicinske beviser understøtter endnu ikke brugen af progestiner i lange cyklusser hver 3.måned.

0000-lavere doser af progestin kan anvendes med lavdosis østrogen substitution.

0000-brugen af progestiner vaginalt synes et interessant alternativ, men dets sikkerhed er endnu ikke tilstrækkeligt understøttet.

0000-der er voksende information om, at progestiner, der almindeligvis anvendes i HT, er involveret i brystkræftrisiko og påvirker kardiovaskulære risikofaktorer negativt.

administrationsveje

0000-den orale vej er den mest erfarne. Det har som en ulempe den første leverpaseffekt, der kan forårsage en stigning i koagulationsfaktorer, triglycerider, angiotensinogen og C-reaktivt protein (CRP).

0000-den transdermale vej er af valg hos patienter med hypertriglyceridæmi, leversygdom og migræne. Det øger ikke CRP og ville ikke øge koagulationsfaktorer, det kan være fordelagtigt hos hypertensive patienter. Dens ulempe er muligheden for hudirritation.

0000-den vaginale rute er egnet og sikker for kvinder med urogenitale symptomer og uden systemiske klimakteriske symptomer.

tibolon

er et syntetisk steroid klassificeret som STEAR (selektiv vævsregulator for østrogen aktivitet), der er et pro-lægemiddel med progestagen, androgen og østrogen aktivitet. Lindrer vasomotoriske symptomer på overgangsalderen, beskytter urogenitale væv, har gavnlige virkninger på humør og libido, bevarer knoglemasse og øger ikke radiologisk brysttæthed hos de fleste brugere. Dens virkning på brystkræftrisiko er ikke klar (LIBERATE study in progress). Dens virkning på brudforebyggelse er endnu ikke fastlagt, men evalueres i LIFT-undersøgelsen.

SERM (raloksifen)

godkendt til forebyggelse og behandling af osteoporose; nedsætter risikoen for vertebrale frakturer hos osteoporotiske postmenopausale kvinder. Ingen handling på vasomotorisk symptomatologi eller urogenitalt væv. Der er igangværende undersøgelser af dets virkning på det kardiovaskulære system (RUTH-undersøgelse) og på brystkræftkemoprevention (STAR-undersøgelse). I den mere undersøgelse hos osteoporotiske kvinder viste det reduktion af kardiovaskulær risiko hos kvinder med kardiovaskulære risikofaktorer og forebyggelse af brystkræft.

phytoøstrogener

betragtes ikke som medicin, derfor er der ikke behov for effekt-og sikkerhedsundersøgelser. De fleste offentliggjorte kliniske undersøgelser viser ingen signifikant virkning på vasomotoriske symptomer og knogler. Deres kliniske sikkerhed understøttes heller ikke tilstrækkeligt.

HORMONERSTATNING og kræft

Bryst

0000 – risikoen for brystkræft stiger proportionalt med en kvindes alder.

0000-hos kvinder mellem 50 og 59 år er risikoen for invasiv brystkræft cirka 27 pr.10.000 kvinder / år.

0000-flere offentliggjorte observationsstudier viser en svag sammenhæng mellem HT-brug og brystkræftrisiko.

0000-i det kombinerede østrogen-og progestin-studie hos kvinder i alderen 50 til 79 år (gennemsnitligt 63,2 år) rapporteres en diskret stigning i den absolutte risiko for brystkræft på 8 ekstra tilfælde pr.10.000 kvindeår (svarende til 0,08% individuel risiko).

0000 – den lille stigning i risikoen har været forbundet med en vækstfremmende effekt af allerede eksisterende tumorer, der diagnosticeres tidligt og ikke med en kræftfremkaldende effekt.

0000 – den øgede risiko for brystkræft er forbundet med varigheden af eksponering for kombineret HT og vender tilbage til en ikke-ht-bruger inden for 2 til 5 år efter seponering af behandlingen.

0000-den anden arm af undersøgelsen, den største randomiserede undersøgelse med østrogen alene hos hysterektomiserede kvinder, viser ikke en øget risiko for invasiv brystkræft ved 6,8 års brug.

0000 – der er stigende information om den negative rolle, som nogle progestiner spiller i risikoen for brystkræft

0000 – der er ingen videnskabelig dokumentation for, at resultaterne af undersøgelsen kan ekstrapoleres til brug af andre ordninger med forskellige typer østrogener og progestiner, administrationsveje og andre doser.

ovarie

0000 – nogle offentliggjorte undersøgelser har antydet en lille stigning i forekomsten. Der er imidlertid utilstrækkelig dokumentation til at etablere et forhold mellem HT-brug og ovariecancerrisiko i postmenopause.

0000-dødelighed fra ovariecancer i Chile har ikke ændret sig væsentligt i løbet af det sidste årti.

Endometrium

0000 – der er tilstrækkelig dokumentation for den øgede risiko for endometriecancer ved brug af østrogen alene. Risikoen afhænger af dosis og eksponeringstid.

0000 – tilføjelse af et progestin i passende dosis og varighed vender risikoen tilbage til dets baseline-værdi.

Cervicouterine

0000 – der er ingen beviser for en mulig sammenhæng mellem livmoderhalskræft og HT.

0000 – hos patienter med denne type kræft ville der ikke være nogen nuværende kontraindikation for brugen af HT, undtagen i tilfælde af adenocarcinom, der er afhængig af østrogener.

Colon

0000 – der er mange offentliggjorte undersøgelser, der tyder på et fald i risikoen ved brug af HT.

0000 – undersøgelsen i sin kombinationsterapiarm viste signifikant reduktion i risikoen for tyktarmskræft. Østrogengrenen viste imidlertid ingen ændring i risiko.

HT og kardiovaskulær risiko

0000-koronar hjertesygdom, slagtilfælde og tromboembolisk sygdom stiger med alderen.

0000-hypoestrogenisme påvirker negativt flere kardiovaskulære risikofaktorer, og HT ændrer positivt de fleste af disse risikofaktorer. Imidlertid viste primære og sekundære forebyggelsesundersøgelser øget koronar risiko, slagtilfælde og tromboembolisk sygdom hos HT-brugere.

0000-stigningen i myokardieinfarkt hos kvinder i Rama E+P-undersøgelsen forekom hovedsageligt hos dem, der startede HT med mere end 10 års postmenopause og hos dem, der havde højere inflammatoriske markører (CRP, IL-6). Der var ingen øget risiko for hjerteinfarkt i den rene e-gren af MVI-undersøgelsen.

0000 – der er utilstrækkelig dokumentation for effekten af HT og kardiovaskulær risiko i de tidlige postmenopausale år, men kardiovaskulær risiko på det tidspunkt er lav. De tilgængelige oplysninger om primær forebyggelse med HT fra overgangsalderen antyder hjertebeskyttelse, men der er ingen afgørende randomiserede undersøgelser.

0000 – HT bør ikke initieres med det eneste formål at forebygge eller behandle koronar sygdom eller hos kvinder med en historie med koronar sygdom, med en høj risiko for tromboembolisk sygdom eller med en historie med slagtilfælde. Hos disse kvinder bør den individuelle risiko/fordel evalueres for at beslutte initiering og/eller vedligeholdelse af HT i nærvær af climacteric syndrom.

konklusion

HT bør kun anvendes, når der er en klar indikation for dens anvendelse. Den symptomatiske patient er den største modtager af behandlingen. Der er ingen alternativ behandling til østrogen eller østrogen / progestin som effektiv til at lindre symptomatologi og reducere brud. Indikationen for langvarig behandling bør gennemgås årligt og kræver nøje overvågning af patienten.

bibliografi

1. Skrivegruppe for kvinders sundhedsinitiativ efterforskere. Risici og fordele ved østrogen plus progestin hos raske postmenopausale kvinder: vigtigste resultater fra kvinders sundhedsinitiativ randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Skrivegruppe for kvinders sundhedsinitiativ efterforskere. Virkninger af konjugeret hestestrogen hos postmenopausale kvinder med hysterektomi: Kvinders sundhedsinitiativ randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA 2004; 291(14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Vasomotorisk spyler hos menopausale kvinder. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Det er en af de mest almindelige årsager til urogenitale infektioner i kroppen. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1): 81-8.

5. Connell K, Gæt MK, Bleustein CB, kræfter K, Lasarou G, Mikhail M, Melman A. effekter af alder, overgangsalder, og comorbiditeter på neurologisk funktion af de kvindelige kønsorganer. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. virkningen af hormoner på menopausal seksualitet: en litteraturanmeldelse. Overgangsalderen 2004; 11 (1): 120-30.

7. A, Desmeules a, Richard C, Laberge P, Daris M, Maillouke J, Rheaume C, Dupont P. Ovariehormonstatus og abdominal visceral fedtvævsmetabolisme. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienco MP, Nappi C. virkninger af postmenopausal hypoestrogenisme på hudkollagen. Maturitas 1999; 33(3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller l et al. Konjugerede hestestrogener og forekomst af sandsynlig demens og mild kognitiv svækkelse hos postmenopausale kvinder: Kvinders sundhedsinitiativ Hukommelsesundersøgelse. JAMA 2004; 291(24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Konjugerede heste østrogener og global kognitiv funktion hos postmenopausale kvinder: Kvinders sundhedsinitiativ Hukommelsesundersøgelse. JAMA 2004 juni 23; 291 (24): 2959-68.

11. Ll, Langer RD et al. Indflydelse af østrogen plus progestin på brystkræft og mammografi hos raske postmenopausale kvinder: Kvinders sundhedsinitiativ randomiseret forsøg. JAMA 2003; 289 (24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roc M et al. Hormonerstatningsterapi til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme hos postmenopausale kvinder. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD002229. Anmeldelse.

13. Hulley S, Grady D, Bush t et al. Randomiseret forsøg med østrogen plus progestin til sekundær forebyggelse af koronar hjertesygdom hos postmenopausale kvinder. Hjerte og østrogen/progestin udskiftning undersøgelse (HERS) forskningsgruppe. JAMA 1998; 280(7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Kardiovaskulære sygdomsresultater i løbet af 6,8 års hormonbehandling: opfølgning på hjerte-og østrogen/progestinudskiftning (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Erratum i: JAMA 2002; 288 (9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen et al. Virkninger af østrogen plus progestin på risiko for brud og knoglemineraltæthed. Kvindernes sundhedsinitiativ randomiseret forsøg. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Fire-årige resultater fra mere (Flere resultater af Raloksifenevaluering) randomiseret forsøg. JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. Effekt af raloksifen på forebyggelse af demens og kognitiv svækkelse hos ældre kvinder: flere resultater af raloksifen evaluering (mere) randomiseret forsøg. Am J Psykiatri 2005; 162 (4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, venger NK et al. Design og metoder af Raloksifen brug for hjertet (RUTH) undersøgelse. Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, I morgen M. selektiv østrogenreceptormodulation og reduktion i risiko for brystkræft, osteoporose og koronar hjertesygdom. J Natl Kræft Inst 2001; 93(19): 1449-57. Anmeldelse.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. et dobbeltblindt, randomiseret forsøg, der sammenligner virkningerne af tibolon og kontinuerlig kombineret hormonerstatningsterapi hos postmenopausale kvinder med menopausale symptomer. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Virkninger af tibolon på tromboksan B(2) niveauer hos postmenopausale kvinder. Gynecol Obstet Invest 2002; 53 (1): 13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, de Gooyer ME et al. Molekylært portræt af de progestageniske og østrogene handlinger af tibolon: opførsel af cellulære netværk som reaktion på tibolon. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Postmenopausal hormonbehandling: kritisk revurdering og samlet hypotese. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.