diskussion
differentialdiagnosen af en lav CSF-glukose afhænger stærkt af den kliniske symptomatologi såvel som resultaterne af andre CSF-parametre, CSF-kulturer og neuroimaging. CSF-glukose kan imidlertid være af ekstra værdi eller endda føre til den korrekte diagnose. Der findes kun lidt konsensus blandt laboratorier om referenceværdierne for CSF-glukose. CSF-glukose betegnes for det meste som unormal under 2,2 eller 2,5 mmol/L, for hvilket der ikke findes noget videnskabeligt bevis. Krav til en korrekt fortolkning af CSF-glukose inkluderer imidlertid brugen af aldersspecifikke referenceværdier3 (tabel e-2) og parallel analyse af blodsukker til beregning af CSF/blodglukoseforhold, som skal tages før lændepinden for at undgå stressinduceret hyperglykæmi og derved et falsk-positivt lavt CSF/blodglukoseforhold.
Hvis der findes en lav CSF-glukose i kombination med et CSF/blodglukoseforhold> 0,60, er hypoglykæmi årsagen til den lave CSF-glukose. I vores database identificerede vi 11 ud af 10.193 børn (0.1%), Alle yngre end 5 år, med hypoglykæmi (defineret som blodglukose <3,0 mmol/L) i øjeblikket af lændepinden. Hos små børn udføres en lumbal punktering ofte under anæstesi, og læger bør være opmærksomme på hypoglykæmi under proceduren.
en lav CSF-glukose findes hos patienter med bakteriel, tuberkuløs, svampe-og protosoal meningitis, næsten altid i kombination med andre unormale CSF-parametre. Hos patienter med bakteriel meningitis reduceres CSF-glukose generelt i kombination med en stærk polynukleær pleocytose og øgede CSF-totale protein-og lactatniveauer. Dette er i modsætning til et kun moderat forhøjet og overvejende mononukleært celletal og normalt eller kun lidt forøget totalt proteinniveau ved viral meningitis.4 en lav CSF-glukose er sjælden ved virale CNS-infektioner, men moderat hypoglycorrhachia kan forekomme ved virale CNS-infektioner på grund af fåresyge-virus, enterovirus og herpesvirus 1. Hos langt de fleste børn med tuberkuløs, svampe-og protosoal meningitis reduceres CSF-glukose i kombination med en moderat mononukleær pleocytose med lymfocytisk overvægt og en stærkt forhøjet protein-og lactatkoncentration.5 hos patienter med en isoleret lav CSF-glukose er CNS-infektion meget usandsynlig, men ikke helt udelukket: i vores database identificerede vi et barn med en mycoplasma-infektion med lav CSF-glukose med andre normale CSF-parametre (tabel e-1).
en lav CSF-glukose kan også findes i forhold til CNS-betændelse, herunder neurosarcoidose og leptomeningeal metastase. De mest konsistente CSF-abnormiteter i disse lidelser er en forhøjet total proteinkoncentration og laktatværdi.6 endvidere kan en lav CSF-glucose i kombination med et normalt celletal og proteinkoncentration, men med et forhøjet CSF-lactat findes i mitokondrie lidelser7 eller efter cerebral iskæmi eller hypoksi.
mens leukocytantal, total proteinkoncentration og glukose rutinemæssigt undersøges, tages der ofte ikke hensyn til CSF-lactat ved diagnostisk oparbejdning af CNS-infektioner.4,5 CSF-lactat er imidlertid af yderligere værdi i differentieringen mellem bakteriel, viral og tuberkuløs meningitis, 8 hvilket er vigtigt,fordi bakterielle CSF-kulturer i de fleste klinisk mistænkte tilfælde forbliver negative, hvis lændepinden udføres efter påbegyndelse af antibiotikabehandling. CSF lactat er generelt stærkt forhøjet i bakteriel, tuberkuløs og protosoal meningitis, mens normale eller kun lidt forhøjede CSF lactatværdier findes i viral meningitis.
en lav CSF-glucose kan også findes i posthemorrhagisk hydrocephalus, hovedsagelig i kombination med et forhøjet erytrocyttælling og bilirubinkoncentration.9 Dette synes at afspejle et almindeligt fænomen og indikerer ikke nødvendigvis en CNS-infektion. Posthemorrhagisk hydrocephalus var til stede hos nogle få patienter med en isoleret lav CSF-glukose i vores database, hvilket indikerer, at lav CSF-glukose kan vedvare, selv efter at erytrocyt-og bilirubinkoncentrationer allerede er faldet.
en lav CSF-glukose i kombination med et normalt celletal, et normalt proteinniveau og et lavt til normalt CSF-lactat er den diagnostiske markør for GLUT1DS, en genetisk neurometabolisk lidelse, hvor glukosetransport ind i hjernen forstyrres.2 den kliniske fænotype af GLUT1DS er stor og inkluderer intellektuel handicap i kombination med epilepsi og bevægelsesforstyrrelser, tidlig fraværsepilepsi og paroksysmal anstrengelsesinduceret dystoni. Forekomsten af GLUT1DS anslås til 2,6 ud af 1.000.000.10, men dette er sandsynligvis en undervurdering, da diagnosen let går glip af.1 diagnosen er baseret på de kliniske symptomer i kombination med en typisk GLUT1DS CSF–profil, dvs.lav CSF-glucose (interval 0,9-2,7 mmol/L) i kombination med et CSF/blodglukoseforhold under 0.60 og CSF-lactat under eller inden for det normale interval, i modsætning til for det meste et forhøjet CSF-lactat ved CNS-infektion eller betændelse. Cerebral billeddannelse viser generelt ikke strukturelle abnormiteter. GLUT1DS kan behandles med en ketogen diæt, som giver hjernen en alternativ energikilde. Diagnose af GLUT1DS kan bekræftes ved mutationsanalyse af SLC2A1-genet. De fleste patienter med GLUT1D ‘ er har de novo mutationer, men autosomal dominerende arv i familier med en mild fænotype findes også. Genotype-fænotype-korrelationer er blevet bemærket, hvor missense-mutationer er forbundet med mildere fænotyper. Den fænotypiske variabilitet mellem patienter med nøjagtig samme mutation er dog stor, hvilket bør tages i betragtning ved genetisk rådgivning. Det er vigtigt at indse, at der ikke findes nogen SLC2A1-mutation hos omkring 10% af alle patienter med det kliniske billede og CSF-profil af GLUT1DS. Dette kan antyde andre endnu ukendte genetiske årsager, der fører til et glukoseunderskud i CNS. Diagnose af sandsynlige GLUT1DS er derefter baseret på kliniske symptomer og CSF-resultater. Det er vigtigt at genkende disse patienter, da de kan behandles med en ketogen diæt.
differentialdiagnosen af en isoleret lav CSF glucose udover GLUT1DS er relativt lille. Ud af 64 patienter med en lav CSF-glukose i vores CSF-database blev 14 patienter (22%) diagnosticeret med en (mulig) glukosetransportforstyrrelse, og hos de resterende 50 patienter (78%) var en lav CSF-glukose et tilfældigt fund i andre neurologiske lidelser (tabel e-1). Reversibel isoleret lav CSF-glukose er beskrevet hos spædbørn med anfald i de første måneder af livet og menes at repræsentere en godartet tilstand med en forbigående forstyrrelse af GLUT1-medieret glukosetransport. Desuden forårsager tilsyneladende kunstig lav CSF-glukose i ventrikuloperitoneale shuntsystemer undertiden forvirring, og der er mistanke om GLUT1D ‘ er. Dette fænomen er ikke blevet evalueret i litteraturen og synes ikke at være relateret til CSF-infektion eller forhøjet intrakranielt tryk. Oparbejdning af GLUT1DS hos disse patienter er kun berettiget, hvis tilstanden mistænkes af kliniske grunde, og lav CSF-glukose blev bestemt ved hjælp af en lændepunktur. Derudover blev der fundet en isoleret lav CSF-glukose i vores database hos nogle få patienter med mitokondrielle lidelser. Hos de fleste patienter med en mitokondriel lidelse er CSF-lactat imidlertid forhøjet, og resultater af andre diagnostiske tests såsom muskelbiopsi vil føre til den korrekte diagnose.
Sammenfattende er en lav CSF-glukose en vigtig diagnostisk ledetråd ved akutte såvel som kroniske neurologiske lidelser. En isoleret lav CSF-glukose i kombination med et lavt til normalt CSF-lactat er den diagnostiske markør for GLUT1DS og bør ikke gå glip af.