1.) Pakker du rutinemæssigt abscesser efter i & d? Hvis ja, hvad er dit endepunkt (dvs. hvornår stopper du med at pakke igen, og hvornår stopper du ED-opfølgning)?
snit og dræning forbliver hjørnestenen i terapi for enkle kutane abscesser. Proceduren indebærer administration af analgesi / anæstesi, incisering af abscessen, sondering for at nedbryde lokaliseringer og (for nogle) vanding af abscesslommen. Mange læger placerer gasbindestrimler inde i abscesslommen for at holde hulrummet åbent, idet tanken er, at vægen letter yderligere dræning og forhindrer for tidlig sårlukning. Der findes kun få beviser af høj kvalitet til støtte for rutinemæssig pakning af abscesser efter i & D, og pakning kan faktisk være skadelig på grund af øget patient ubehag og øget behov for opfølgende besøg.
en af de første pilotundersøgelser i EM-litteraturen til evaluering af pakning af abscesser var en prospektiv, randomiseret, enkeltblindet undersøgelse, der randomiserede 48 patienter med enkle kutane abscesser < 5 cm i pakning versus ingen pakning og vurderede smertescore og behov for yderligere intervention ved 48 timers opfølgning (O ‘ Malley, 2009). Patienter i pakningsgruppen rapporterede højere smertescore og brugte mere smertestillende medicin sammenlignet med den ikke-pakningsgruppe uden fald i sygelighed eller krav til yderligere intervention. Selvom undersøgelsen var lille og kun fulgte patienter i 48 timer efter proceduren, antyder dataene, at pakning efter i & D kan være unødvendig for enkle kutane abscesser < 5 cm. Yderligere store randomiserede undersøgelser er nødvendige, og ingen anbefalinger kan udledes af disse data for abscesser > 5cm.
lignende konklusioner ses i den pædiatriske litteratur. En randomiseret, enkeltblindet, prospektiv undersøgelse sammenlignede pakning efter i & D til ingen pakning hos 57 immunkompetente pædiatriske patienter med abscesser > 1 cm (Kessler, 2012). Patienter blev randomiseret i to grupper og havde opfølgning efter 48 timer for at vurdere behandlingssvigt, behov for genintervention og smertescore. Telefonsamtaler blev gennemført efter 1 uge og 1 måned for at vurdere abscessheling og gentagelse. Undersøgelsen fandt lignende satser for behandlingssvigt / intervention, smerte og helbredelse mellem de to grupper.
På trods af manglende beviser vedrørende pakning og opfølgning viser en nylig undersøgelse, at flertallet af læger stadig rutinemæssigt pakker abscesser (2013). Forfatterne analyserede resultater fra 350 undersøgelser af behandlende læger, beboere og udbydere på mellemniveau på tværs af 15 Amerikanske beredskabsafdelinger og fandt, at kun 48% af udbydere rutinemæssigt overrislede efter i & D og 91% pakkede abscesshulrum efter i & D. Opfølgningsbesøg blev oftest anbefalet efter 48 timer, medmindre udbyderen anså såret for tilstrækkeligt til hurtigere opfølgning.
Data vedrørende opfølgningspleje efter en abscess er pakket mangler. Selvom der ikke findes noget bevis, der understøtter anbefalingen, generelle retningslinjer for abscesshåndtering antyder, at patienten vender tilbage inden for 48 timer til indledende opfølgning, på hvilket tidspunkt pakningen enten fjernes eller ændres. Der findes ingen evidensbaserede data, der styrer varigheden eller hyppigheden af opfølgende besøg og pakningsændringer, selvom det er vigtigt at råde patienterne til at vende tilbage for forværrede symptomer.
2.) Bruger du nogensinde primær lukning efter abscess i & d? Hvad med loop dræning?
fra 1950 ‘ erne er der foreslået flere variationer af proceduremæssig abscesshåndtering, herunder primær lukning efter snit og dræning og sløjfedræning. I modsætning til sekundær lukning (hvorved vævskanterne efterlades åbne for at heles via sekundær intention), indebærer primær lukning placering af suturer umiddelbart efter abscessintervention for at tilnærme de modstående kanter af abscesslommen. Dette kan gøres ved hjælp af enkle afbrudte suturer eller mere almindeligt ved at placere dybere madrassuturer i et forsøg på at udslette det resterende hulrumsrum. Primær lukning er en attraktiv mulighed baseret på potentialet til at fremskynde heling, reducere smerte, og forbedre ardannelse sammenlignet med sekundær lukning.
selvom størstedelen af litteraturen vedrørende primær versus sekundær lukning af abscesser kommer fra den kirurgiske litteratur, er der nogle undersøgelser, der er udført i ED-patientpopulationer. Adam Singer har offentliggjort to undersøgelser, hvoraf den første er en systematisk gennemgang/meta-analyse, der hovedsagelig vedrører kirurgiske patienter, efterfulgt af et randomiseret kontrolleret forsøg, der studerede en ED-patientpopulation. Den systematiske gennemgang (Singer, 2011) søgte artikler fra Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL og Cochrane-databasen mellem 1950-2009 og hentede 7 randomiserede kontrollerede forsøg, som samlet vurderede 915 patienter randomiseret til primær versus sekundær lukning. Formålet med undersøgelsen var at sammenligne tid med helings-og gentagelsesfrekvenser mellem de to grupper. Undersøgelsen viste, at primær lukning resulterede i hurtigere heling (7,8 dage versus 15 dage) og kortere tid til at vende tilbage til arbejde (4,1 dage versus 14.6 dage) sammenlignet med sekundær lukning med lignende hastigheder for gentagelse af abscess og komplikationer. Gennemgangen var begrænset af det faktum, at de fleste af de inkluderede forsøg var ældre og blev udført før udbruddet af samfundserhvervet MRSA i 1990 ‘ erne, så resultaterne kan ikke være gældende for dagens patientpopulation. Størstedelen af patienterne modtog også i & D under generel anæstesi i OR, og omkring halvdelen af tilfældene var abscesser i det anogenitale område, hvilket ikke kan generaliseres til ED-indstillingen. Det er plausibelt at antage, at opdeling af lokationer, mens patienten er under generel anæstesi, er meget mere effektiv end at nedbryde lokationer under sengen i & D under lokalbedøvelse, hvilket kan have bidraget til de lave tilbagefald og komplikationer i den primære lukningsgruppe.to år senere offentliggjorde Singer et randomiseret kontrolleret forsøg, der var mere specifikt for patientpopulationen på akutafdelingen (Singer, 2013). Undersøgelsen omfattede 56 immunkompetente patienter i to forskellige akademiske akutafdelinger og randomiserede patienter til primær versus sekundær lukning efter i & d af abscesser < 5 cm. Patienterne blev vurderet efter 48 timer og igen efter 7 dage for grad af sårheling, komplikationer/behandlingssvigt og patienttilfredshed. Resultaterne viste lignende heling efter syv dage, lignende svigtfrekvenser og lignende patienttilfredshedsscore mellem de to grupper. Undersøgelsen viste ikke-mindreværd ved primær lukning sammenlignet med sekundær lukning. Uden overbevisende beviser for at antyde overlegenhed ved primær lukning af abscesser i ED på dette tidspunkt, bør der udføres flere undersøgelser, før denne teknik generaliseres til ED-patientpopulationen. Der kan dog være en rolle for primær lukning, især for abscesser i områder, hvor kosmese er særlig bekymrende.
et andet alternativ til traditionel i & D er loopdræning. Loop-dræningsproceduren (Roberts, 2013) indebærer at lave et lille stikkesnit (ca. 5 mm) ved “hovedet” af abscessen (enten midten eller et hvilket som helst område, der spontant dræner), indsætter en hæmostat for at opdele lokationer og udforske abscesshulrummet, manuelt udtrykker purulent dræning, overrisling og derefter bruger hæmostatspidsen til at “telt” huden nedenunder i den modsatte ende af abscesslommen for at styre placeringen af et yderligere stikkesnit på dette tidspunkt. En penrose-dræn eller silikone-karsløjfe placeres derefter i spidsen af hæmostaten, trækkes gennem begge snit, og enderne bundet løst over hudoverfladen. Selvom officielle anbefalinger mangler, anbefaler de fleste kilder at holde afløbet på plads i 7-10 dage. De tiltalende aspekter af loopdræning inkluderer ingen pakningsændringer, kun et opfølgningsbesøg for at fjerne løkken og potentialet for forbedret heling, bedre kosmetisk resultat og nedsat smerte sammenlignet med standard i & D med pakning.
to undersøgelser (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) kiggede på loopdræning for kutane abscesser hos børn, udført i operationsstuen. Ladd-undersøgelsen var en retrospektiv gennemgang med fokus på større, komplekse abscesser (76% var MRSA) og fandt, at den gennemsnitlige varighed af loopdræning var 8 dage med behov for kun et opfølgningsbesøg og ingen gentagelser, komplikationer eller øget sygelighed. Tsoraides-undersøgelsen kiggede også retrospektivt på pædiatriske patienter, der gennemgik eller placerede loopafløb for kutane abscesser, og resultaterne var ens bortset fra det faktum, at 5,5% af de 110 patienter krævede genoptagelse. Disse undersøgelser var begge begrænset af deres retrospektive karakter, mangel på kontrolgruppe til sammenligning, begrænsning til den pædiatriske population og til operationsstueindstillingen. Der er anekdotiske rapporter om, at loopdræning anvendes med succes i akutafdelinger til både voksne og pædiatriske patienter, men data i denne indstilling mangler, og yderligere undersøgelser er nødvendige for at bestemme effektiviteten og sikkerheden ved loopdræning som et alternativ til standard i & D.
3.) Hvilke patienter overvejer du at behandle med antibiotika efter i & d?
Med den stigende forekomst af samfundserhvervet MRSA (CA-MRSA) har der været stor debat om optimale behandlingsstrategier for enkle kutane abscesser i ED-patientpopulationer, især med hensyn til behovet for antibiotika efter abscess i & D. nylige data antyder, at rutinemæssig brug af antibiotika til enkle kutane abscesser er unødvendig. Denne holdning understøttes yderligere af anbefalinger fra Infectious Diseases Society of America og Centers for Disease Control, der siger, at med undtagelse af alvorlige, tilbagevendende eller vedvarende abscesser, i & D alene er tilstrækkelig til ukomplicerede abscesser hos immunkompetente værter. I betragtning af de potentielle negative virkninger af overforbrug og misbrug af antibiotika, herunder men ikke begrænset til allergiske reaktioner, antibiotisk associeret diarre og øget resistens, er det yderst vigtigt at identificere scenarier, hvor anvendelse af antibiotika er hensigtsmæssig.
EM-litteraturen om dette emne går tilbage til 1980 ‘ erne, da det første randomiserede kontrollerede forsøg om emnet blev offentliggjort (Llera, 1985). Patientpopulationen omfattede 50 immunkompetente voksne patienter randomiseret i to grupper efter i & D (Cephradin vs. placebo), og lignende behandlingsresultater blev set i de to grupper.
i en metaanalyse offentliggjort i Annals of Emergency Medicine blev der identificeret fem undersøgelser og et abstrakt, der spænder over en tredive års periode, som behandlede kliniske resultater af i & D med og uden ambulant oral antibiotika (Hankin, 2007). Størstedelen af undersøgelserne konkluderede, at enkle kutane abscesser uden overliggende cellulitis kan håndteres med i & D alene uden yderligere fordel ved at give antibiotika. Tre af de inkluderede undersøgelser fandt ingen forskel i abscessopløsning mellem patienter med MRSA-abscesser behandlet med i & D efterfulgt af passende antibiotika (aktiv mod den dyrkede stamme) versus upassende/uoverensstemmende antibiotika (inaktiv mod den dyrkede stamme), hvilket yderligere understøtter rollen som i & d Alene. Metaanalysen var begrænset af den lille stikprøvestørrelse af undersøgelserne og det faktum, at ingen af undersøgelserne så på abscesser med overliggende cellulitis.
en nyere metaanalyse (Singer, 2013) kiggede på fire randomiserede kontrollerede forsøg på i alt 589 ED-patienter (428 voksne, 161 børn) randomiseret til et af tre antibiotika eller til placebo. Selvom slutpunkterne i de inkluderede studier varierede, konkluderede metaanalysen, at når de blev føjet til i & D, forbedrede systemiske antibiotika ikke signifikant procentdelen af patienter med fuldstændig opløsning af deres abscesser 7-10 dage efter behandling, og at opløsningen af abscesser var høj i begge grupper efter i & D (88% versus 86%). To af forsøgene fulgte patienter i 30-90 dage efter i & D og fandt ingen forskel i tilbagefald mellem de grupper, der fik antibiotika versus placebo.
heldigvis falder vores praksisvaner sammen med disse anbefalinger. En nylig undersøgelsesundersøgelse evaluerede 350 udbydere fra 15 forskellige amerikanske beredskabsafdelinger og viste, at de fleste udbydere (68%) ikke rutinemæssigt ordinerer antibiotika til enkle kutane abscesser hos raske patienter (2013).
hvis dataene understøtter ikke at bruge antibiotika rutinemæssigt til enkle kutane abscesser, i hvilke patientpopulationer skal vi ordinere antibiotika efter i & d? Desværre er det meste af den tilgængelige forskning primært fokuseret på sunde, immunkompetente voksne med enkle, ukomplicerede abscesser. Der findes betydelige data for at anbefale, hvornår man ikke skal bruge antibiotika, med meget få data til rådighed for at rådgive, hvornår antibiotika skal bruges. Selvom der mangler forskning, hos patienter med diabetes eller andre immunkompromitterede tilstande, store abscesser med overliggende cellulitis eller med tilbagevendende eller vedvarende abscesser, kan det være rimeligt at ordinere et antibiotikum efter i & D. I deres retningslinjer fra 2011 understreger Infectious Disease Society of America, at i & D er tilstrækkelig til de fleste enkle kutane abscesser, men giver niveau A-III anbefaling for antibiotika til abscesser forbundet med svær eller omfattende sygdom, hurtig progression med tilknyttet cellulitis, tegn/symptomer på systemisk sygdom, associerede comorbiditeter eller immunsuppression, ekstrem alder, abscesser i vanskelige at dræne områder (dvs.ansigt, hånd, kønsorganer), septisk flebitis og manglende respons på i & d Alene (Liu, 2011).
4.) Hvilke antibiotika vælger du til behandling af abscesser efter i & d? Hvornår overvejer du at sende sårkulturer?
antibiotisk valg har været et emne for meget debat, især i en tid med CA-MRSA. MRSA blev først opdaget i 1961, men det var først i 1990 ‘ erne, at udbrud i samfundet blev udbredt. Risikofaktorer for MRSA inkluderer nylig brug af antibiotika, kontakt med sundhedsarbejder eller plejehjem bosiddende, nylig indlæggelse, diabetes og/eller immunsuppression, fængsling, intravenøs stofbrug, indbyggede katetre, dagpleje, kontaktsport og tidligere historie med MRSA. Selvom risikofaktorer kan hjælpe med at styre beslutninger vedrørende antibiotikadækning, har mange patienter med kutan CA-MRSA ingen risikofaktorer, hvilket gør speciering og følsomhed vanskelig at forudsige.
mens jeg & D alene er sandsynligvis tilstrækkelig til størstedelen af abscesser (inklusive dem, der er forårsaget af MRSA), er det rimeligt at dække for MRSA hos patienter, der har brug for antibiotika. Store randomiserede kontrollerede forsøg med valg af antibiotika mangler. Ifølge flere gennemgangsartikler inkluderer almindeligt ordinerede orale antibiotika trimethoprim-sulfametoksol, clindamycin og tetracyclin. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimethoprim har god aktivitet mod MRSA, men dækker ikke for beta-hæmolytiske streptokokker, så det er ofte parret med en første generation cephalosporin. Der er rejst en vis bekymring med hensyn til resistens over for trimethoprim-sulfamat hos patienter med HIV, da de ofte tager denne medicin mod pneumocystis-profylakse. En stor undersøgelse viste imidlertid, at 100% af MRSA-isolater i denne patientpopulation i Oakland, Californien var modtagelige (2005). Hos patienter med sulfaallergi eller andre kontraindikationer til trimethoprim-sulfametoksol er clindamycin en anden mulighed. Nogle stammer af S. aureus har inducerbar resistens over for clindamycin på grund af tilstedeværelsen af “ERM” – genet. Dette betyder, at infektionen oprindeligt kan være modtagelig, men derefter udvikle resistens over for clindamycin under behandlingen. Tilstedeværelsen af ERM-genet (og dermed evnen til at forudsige stammer med potentialet for inducerbar resistens) kan detekteres ved en dobbelt diskdiffusionstest (D-test), men er ikke 100% følsom. I modsætning til trimethoprim-sulfametoksol er clindamycin effektivt mod beta-hæmolytiske Streptokokarter. Ud over de ovennævnte antibiotika er tetracycliner en anden mulighed. Tetracycliner er tvivlsomt aktive mod beta-hæmolytiske streptokokker og kræver et andet middel til fuld empirisk dækning.
så hvordan vælger du det passende antibiotikum til din patient? En undersøgelse så retrospektivt på følsomheden af CA-MRSA blandt ED-patienter på tilknyttede hospitaler ved University of Utah og fandt, at 98% af isolaterne var modtagelige for trimethoprimsulfametoksol, 86% var modtagelige for tetracyclin, og 81% var modtagelige for clindamycin (Valraven, 2011). Det er vigtigt at bemærke, at lokale modstandsmønstre varierer afhængigt af geografisk placering, patientpopulation og endda kan variere hospital til hospital inden for samme region. Det er vigtigt at henvise til dit hospital antibiogram for behandlingsanbefalinger. En nylig undersøgelsesundersøgelse vurderede ED-udbyderpraksis i håndteringen af kutane abscesser og fandt, at 68% ikke rutinemæssigt ordinerer antibiotika efter hver abscess efter i & D. Hvis der blev givet antibiotika, ordinerede 33% trimethoprim-sulfametoksol alene, 8% ordinerede cephaleksin alene, 8% ordinerede clindamycin alene, og 47% brugte en kombination af to eller flere antibiotika (2013).
i 1990 ‘ erne blev sårkulturer rutinemæssigt opnået efter abscess i & D i betragtning af fremkomsten af CA-MRSA. Nuværende forskning antyder imidlertid, at den rutinemæssige praksis med at opnå ville kulturer i ukomplicerede kutane abscesser ikke er nødvendig. En artikel offentliggjort i Annals of Emergency Medicine understreger, at der mangler data, der tyder på, hvilke kliniske situationer der udgør en større chance for behandlingssvigt (for hvilken tilsætning af antibiotika ville være potentielt nyttig) (Abrahamian, 2007). Fra et omkostningsbevidsthedsperspektiv er der ingen fordel ved at sende tests, der ikke ændrer ledelsen. Forfatterne antyder, at sårkulturer kan være forbeholdt immunokomprimerede patienter, signifikant omgivende cellulitis, systemisk toksicitet, tilbagevendende eller flere abscesser, og dem, der tidligere har undladt behandling. Selv hos patienter, der fejler behandling, kan andre scenarier udover uhensigtsmæssigt valg af antibiotika have bidraget til fejlen, herunder utilstrækkelig i & d, dårlig sårpleje eller manglende overholdelse af antibiotikabehandling.