Zobrazování „nejhorší bolest hlavy mého života“ Část 1: Podmínky, v nichž počáteční CT je často pozitivní

bolest Hlavy je častým problémem, který vede k více než 2 miliony návštěv na oddělení emergency (ED) každý rok.1 většina bolesti hlavy jsou benigní, samo-omezující stavy nebo projevy syndromů chronické bolesti hlavy.2 i u pacientů s „nejhorší bolestí hlavy mého života“ benigní příčiny daleko přesahují život ohrožující příčiny.3

Nicméně,několik závažných a potenciálně život ohrožující etiologie headachecan a způsobují pacientům, aby předložila ED. Lékaři mají za úkol odlišit benigní příčiny od závažnějších a při tomto rozlišování často hraje hlavní roli zobrazování.

Noncontrasthead počítačová tomografie (NCT) je nejčastější počáteční zobrazovací testordered pro bolesti hlavy u pacientů představuje ED.1 ve většině případů bude tento počáteční NCT normální. Několik potenciálně život ohrožujících příčin bolesti hlavy se však jeví jako abnormality na NCT a tyto projevy se mohou pohybovat od jemných po vysoce nápadné. Inlight z vysoké prevalence normální CT vyšetření pro bolesti hlavy,zachování bdělosti při přezkumu těchto studií může být problém.Aktivní vyhledávání vzor může pomoci radiologů, aby se zabránilo chybí subtlebut potenciálně závažné diagnózy.

Tento 2-část série si klade za cíl přezkum přístup k zobrazování pacientů s těžkými headachesusing metodu, která odráží každodenní zkušenosti radiologů.Tato první část se zaměřuje na potenciálně život ohrožující nemoci, kteréspolečně produkují pozitivní nálezy na počátečním NCT. Cílem tohotočlánek je usnadnit vývoj aktivního vyhledávacího vzoru forNCT, který se nejčastěji vyskytuje při hodnocení bolesti hlavy.

Část 2 bude diskutovat o nemocech, které často nevykazují nálezy na NCT. Protože se u těchto pacientů může jevit jako normální, vyžadují tyto stavy pro stanovení diagnózy zvýšenou úroveň klinického podezření, stejně jako solidní znalost silných stránek a omezení různých zobrazovacích technik. Cílem druhé části je vysvětlit, jak imagingmodalities jiné než NCT může být použit k přezkoumání konkrétní prvky z klinické prezentaci, která může vyzvat radiology naznačují, suchfurther zobrazovací a provést přesnou diagnózu.

Subarachnoidální krvácení

Subarachnoidální krvácení (SAH) pokud první diagnóza v úvahu při hodnocení těžkou bolest hlavy.Většina pacientů s touto stížností však nemá SAH. V jednomprospektivní vyšetřování 78% pacientů s „nejhoršímbolesti hlavy mého života“ nemělo subarachnoidální krvácení.4Among neselektovaných pacientů s bolesti hlavy různého stupně závažnosti, který presentto pohotovost, SAH, je ještě méně běžné, s severalstudies hlášení výskytu 1% nebo méně.1,3,5

Despitethese fakta, SAH je nejčastěji sledované diagnózy, protože jeho highrates krvácení a špatné výsledky spojené s untreatedhemorrhage.6 uvedeno jinak, negativní důsledkynedostatek k detekci SAH daleko převažuje nad náklady na screening každého takovéhopacienta. Možná proto, že naprostý objem pacientů, kteří presentwith bolest hlavy, klinická diagnóza zůstává problémem, s initialmisdiagnosis SAH vidět v 25% až 51% případů.5 i v ED nemusí být diagnostikován jeden z každých 20 případů SAH.7

Oneliterature review zjistil, že CT je vysoce citlivý na detekci SAH, s mírou 91% až 98% během prvních 12 až 24 hodin.8 Výrazně,po 12 hod. do 24 hod., CT citlivost pro SAH se snížil z 82% na 84%,a citlivost nativní CT na 1 týden klesl na 50%.8 Kvůli potenciálně katastrofální důsledky, chybí SAH a theinability zobrazovací odhalit všechny případy SAH, lumbální punkce se stále doporučuje v případech klinicky podezření na SAH s negativeCT.6,9 Nicméně, se zaměřením na určité zobrazovací featureson nativní CT, diagnostická výtěžnost nativní CT může být increasedeven několik dní po počáteční prezentaci. Zejména, thedependent části subarachnoidálního prostoru a ventrikulární systemshould být pečlivě zkoumány, neboť tyto oblasti mohou odhalit jemné úrovně ofSAH, které se usadili v mozkomíšním moku (CSF). Becausepatients jsou obvykle snímána v poloze na zádech, particularlyimportant lokality patří interpeduncular cisterny, occipitalhorns z postranních komor, quadrigeminal deska cisterny, a závislé části Sylvian trhliny (Obrázek 1).

jakmile je zjištěn SAH, musí být hledána příčina. V 80% případů je etiologií prasklá aneuryzma.10 těchto pacientů, vzor krvácení na počáteční NCT canhelp předvídat místě prasklé aneurysma, jak je uvedeno v Tabulce 1.11 V některých případech, aneurysma sám může být viděn jako náplň defectagainst pozadí subarachnoidální krev (Obrázek 2). Zobrazování skonvenční angiografie, CT angiografie (CTA) nebo méně často magnetická rezonanční angiografie (MRA) je povinná pro definitivnílokalizace aneuryzmatu.

ve zbývajících 20% případů je zodpovědná anonaneuryzmatická příčina. Zhruba polovina takových případů je způsobena neaneuryzmatickým perimesencefalickým krvácením, které je považováno za důsledek žilního krvácení.10,12 u těchto pacientůkrvácení se nachází v interpedunkulární cisterně a okamžitěv přední části mozkového kmene (obrázek 3).13 rozpoznání tohoto vzorce je důležité, protože pomáhá určit prognózu a vést následné zobrazování.

Patientswith izolované perimesencephalic krvácení téměř vždy noevidence výduť na angiografie, jízdné mnohem lépe klinicky thanpatients s aneuryzmatického krvácení, a nejsou v ohrožení pro recurrenthemorrhage.14 Mezi další příčiny angiogram-negativního SAH patřítrauma, zneužívání drog (zejména zneužívání kokainu), srpkovité onemocnění akoagulopatie.15

pokud jsou k dispozici dostatečné klinické informacek dispozici, CT diagnóza SAH netrpí vysokou mírou vedlejších interpretací.Nicméně několik napodobenin SAH můžeprojevuje se na CT jako zvýšená hustota v subarachnoidálním prostoru.Pseudo-subarachnoidální krvácení je jedním z takových napodobovat; to může nastat v thesetting výrazně zvýšený nitrolební tlak, jako diffusecerebral edém (Obrázek 4). Zvýšená hustota v subarachnoidspace v pseudo-subarachnoidální krvácení byla vyslovena domněnka, že být způsobeno toengorgement z pial cévách, v kombinaci se zvýšenou vascularconspicuity v důsledku snížené parenchymu útlum.16

Leptomeningealspread nádoru může způsobit zvýšení útlumu subarachnoidspace na CT, zejména u nádorů s highnuclear–cytoplasmicratios, jako je lymfom (Obrázek 5). Konečně, myelografický kontrastmateriál může napodobovat subarachnoidální krev. I když by se dalo očekávat, ahistory posledních myelogram být snadno dostupné z patientspresenting s bolestí hlavy, autorů zkušenost je, že takové detailsoccasionally nemusí být okamžitě k dispozici, když myelogram hasbeen provedena v jiném zdravotnickém zařízení.

parenchymální krvácení

mnoho entit může způsobit brainparenchymální krvácení. Hloubková diskuse o patofyziologii a zobrazování krvácení do mozku je nad rámec tohoto článku; k prozkoumání tohoto tématu je k dispozici řada vynikajících recenzních článků.17,18 hlavní otázkou, kterým čelí lékaři andradiologové, je, zda základní mozková léze, běžně vaskulární innature, existuje jako příčina krvácení. Odpověď na tuto otázkumůže být často rychle poskytnuta neinvazivně CTA nebo MRA (obrázek 6).Lékaři mohou nejlépe vybrat pacienty pro angiographicimaging byconsiding několik demografických, historický, a anatomické faktory, zejména věk, krevní tlak, a umístění krvácení. V jedné studii CTA definovala vaskulární příčinu u 15% nevybraných pacientů s parenchymálním krvácením.19 výskyt vaskulárnípříčinou spontánního parenchymálního krvácení v této studii vzrostl na 47%, avšak u pacientů < 46 let.19 Kroměpacienti mladší 50 let, další faktory spojené s vaskularetiologií zahrnují nepřítomnost hypertenze, přítomnost subarachnoidálního nebointraventrikulárního krvácení a umístění krvácení buď vtemporální nebo čelní laloky.19

hydrocefalus

hydrocefalus by měl být považován za apotenciální etiologii u pacientů se silnou bolestí hlavy. V některýchpřípadech, zejména při akutním, neléčeném hydrocefalu, může být fatální.Hodnocení jakékoli studie zobrazování mozku se proto musí zaměřit nakalibru komorového systému. Pokud jsou k dispozici předchozí zobrazovací studie, lékaři by měli pečlivě porovnat komorové intervalzměny, které by mohly signalizovat nový nástup hydrocefalu.

rozhodování, zdavelikost komory je u daného pacienta abnormálně zvýšenavyžaduje subjektivní úsudek radiologa. V časnýchhydrocefalus nebo u pacientů se ztrátou objemu mozku v důsledku stárnutí neboparenchymální onemocnění může být správná identifikace hydrocefalusobtížné.Zaměření na jedno konkrétní místo, časový roh laterální komora se může ukázat jako užitečná. Nepřiměřené zvětšení thetemporal rohy se často označuje hydrocefalus, a mohou být užitečné indistinguishing ex vakuu dilatace komor (tj. dilatace vzhledem k parenchymu objem ztráta) z pravé hydrocefalus.20

jakmile je detekován hydrocefalus, dalším krokem je určení, zdahydrocefalus komunikuje nebo nekomunikuje. Nekomunikacehydrocefalus je výsledkem léze v komorovém systému, kteráobstrukuje tok CSF. Jeho přítomnost je naznačena koexistencí adilovaného proximálního komorového systému a dekomprimovaného distálního ventrikulárního systému. Bod přechodu mezi rozšířenými adekomprimované komory by měly být pečlivě zkoumány na přítomnosthmoty. Protože anatomické „tlumivky“ komorysystém se nachází v blízkosti středové čáry, je třeba pečlivě zkoumatmidlinové struktury, včetně foramen Monro, akvaduktsylvius a dolní čtvrtá komora (Obrázek 7). Komunikacehydrocefalus naproti tomu ukazuje dilataci celého komorového systému. V těchto případech by měla být vyšetřena současná nebo předchozí onemocnění postihující mozkomíšní mok, jako je subarachnoidální krvácení, meningitida a šíření mozkomíšního moku nádoru.

ischemie

Arteriálníinfarkt je poměrně často doprovázen bolestem hlavy, zejména vmladých pacientů nebo pacientů s anamnézou migrény.21 Detekcearteriální infarkt na NCT závisí na délce a závažnostivaskulární okluze. Obecně platí, že většina pacientů vykazuje ischemické změnynct do 6 hodin od nástupu symptomů.22 jakmile je arteriální ischémieje třeba hledat etiologii, aby pomohla posoudit rizikovýskyt a určit optimální léčbu.23 naštěstí neurologické deficity spojené s arteriální ischemií obecně pomáhajíodlišit tyto pacienty od pacientů s benigními bolestmi hlavy.24

PRES

Zadní reverzibilní encefalopatie syndrom(PRES) je neurologický syndrom, který se projevuje na zobrazovací studie asmultifocal oblastech otoků obvykle zahrnující parieto-okcipitální whitematter, ale často také zapojení dalších oblastech, včetně kortikální andsubcortical povodí distribuce, a občas mozečku,bazálních gangliích nebo mozkovém kmeni (Obrázek 8).25 bolest hlavy je často aklinický rys PRES, i když obvykle není jediným prezentujícímfunkce. Pacienti s PRES obvykle také vykazují záchvaty, poruchy zraku a změnu vědomí.26 kromě toho je PRES nejčastěji pozorován ve spojení s konkrétními onemocněními, zejména hypertenzí, eklampsií/preeklampsií, imunosupresí, chemoterapií a autoimunitními chorobami.27kombinace sugestivních zobrazovacích vzorů, typická klinická prezentace a predispoziční podmínky by měly naznačovat diagnózu.

i Kdyžodbornosti Pres jsou nejlépe vidět a charakterizovány na MRI, jsouobvykle viditelné na CT. Jedna studie porovnávala CT a MR detekci PRES a zjistila, že CT vykazovala abnormality ve většině případů PRES (78%), aleže MRI poskytla diagnózu s větší specificitou.28 v této studii CT poskytla specifickou diagnózu pouze v 45% případů. Pokud jsou klinické nálezy sugestivní, ale počáteční CT je negativní nebo nejednoznačné, měla by být pro potvrzení provedena MRI.

mozkový nádor

bolest hlavy je častá u pacientů s nádory mozku.29a v případě PRES, nicméně, bolest hlavy je obvykle ne onlypresenting klinické funkce u pacientů s nově diagnosedintracranial nádorů; pacienti mají obvykle souběžně neurologicdeficits. V jedné studii u 183 pacientů s nádorem na mozku byla izolovaná bolest hlavy klinickým projevem pouze u 8% pacientů.30 Becauseprimary bolesti hlavy jsou mnohem častější než nádory jako příčina ofheadache, nádory na mozku celkově nejsou častou příčinou akutní bolesti hlavy,s výskytem < 1% u pacientů, kteří podstupují zobrazovací forheadache.31 ačkoli Plná charakterizace může vyžadovatdalší zobrazování, mozkové nádory dostatečné velikosti k vyvolání bolesti hlavy jsou často snadno viditelné na NCT.

Závěr

Patientspresenting s silné bolesti hlavy mohou představovat diagnostický úkol mají širokou škálu příčin, které se může pohybovat od benigní abyself-omezení až život ohrožující. Nonkontrast CT hraje hlavní rolipočáteční práce těchto pacientů. Proto je povědomí o tomonemocnění, které běžně vykazují abnormality na počátečním CT, je kritickék vývoji aktivního vyhledávacího vzoru.

1. Goldstein JN, Camargo CA, Jr., Pelletier aj, Edlow JA. Bolest hlavy v pohotovostních odděleních Spojených států: demografie, zpracování a frekvence patologických diagnóz. Cefalalgie. 2006;26:684-690.
2. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Má tento pacient s bolestem hlavy migrénu nebo potřebuje neuroimaging? Jamo. 2006;296:1274-1283.
3. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, et al. Bolest hlavy na pohotovosti. Bolest. 2001;41:537-541.
4. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Vysoce rizikové klinické charakteristiky subarachnoidálního krvácení u pacientů s akutní bolestí hlavy: prospektivní kohortová studie. BMJ.2010; 341: c5204.
5. Edlow JA, Caplan LR. Vyhnout se nástrahám v diagnostice subarachnoidálního krvácení. N Engl J Med. 2000;342:29-36.
6. Al-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Subarachnoidální krvácení. BMJ. 2006;333:235-240.
7. Vermeulen MJ, Schull MJ. Zmeškaná diagnóza subarachnoidálního krvácení v pohotovostním oddělení. Mrtvice. 2007;38:1216-1222.
8. Carley S, Wallmann P. směrem k urgentní medicíně založené na důkazech: Nejlepší sázky z Manchesterské Královské ošetřovny. Vylučuje normální CT vyšetření subarachnoidální krvácení? Emerg Med J. 2001; 18: 271-273.
9. Van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detekce subarachnoidálního krvácení na začátku CT: Je lumbální punkce stále potřeba po negativní scan? J Neurol Neurochirurgie Psychiatrie. 1995;58:357-359.
10. Vermeulen M, van Gijn J. diagnóza subarachnoidálního krvácení. J Neurol Neurochirurgie Psychiatrie. 1990;53:365-372.
11. Scotti G, Ethier R, Melancon D, et al. Počítačová tomografie při hodnocení intrakraniálních aneuryzmat a subarachnoidálního krvácení. Radiologie. 1977;123:85-90.
12. Van der Schaaf IC, Velthuis BK, Gouw A, Rinkel GJ. Žilní drenáž v perimesencefalické krvácení. Mrtvice. 2004;35:1614-1618.
13. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, et al. Nonaneurysmální perimesencephalické subarachnoidální krvácení: CT a MR vzory, které se liší od ruptury aneuryzmatu. AJNR Am J Neuroradiol. 1991;12:829-834.
14. Greebe P, Rinkel GJ. Očekávaná délka života po perimesencefalickém subarachnoidálním krvácení. Mrtvice. 2007;38:1222-1224.
15. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Subarachnoidální krvácení bez detekovatelné aneuryzmy. Přehled příčin. Mrtvice. 1993;24:1403-1409.
16. Given CA, 2., Burdette JH, Elster AD, Williams DW 3. Pseudo-subarachnoidální krvácení: potenciální zobrazovací úskalí spojené s difúzním mozkovým edémem. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:254-256.
17. Fischbein NJ, Wijman CA. Netraumatické intrakraniální krvácení. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:469-492.
18. Dainer HM, Smirniotopoulos JG. Neuroimaging krvácení a vaskulárních malformací. Semin Neurol. 2008;28:533-547.
19. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Forero NP, et al. Diagnostická přesnost a výtěžek multidetektorové CT angiografie při hodnocení spontánního intraparenchymalcerebrálního krvácení. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1213-1221.
20. LeMay M, Hochberg FH. Komorové rozdíly mezi hydrostatickým hydrocefalem a hydrocefalem ex vacuo pomocí počítačové tomografie. Neuroradiologie. 1979;17:191-195.
21. Tentschert S, Wimmer R, Greisenegger S, et al. Bolest hlavy při nástupu mrtvice u 2196 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo přechodným ischemickým záchvatem. Mrtvice. 2005; 36: e1-3.
22. Tomura N, Uemura K, Inugami A, et al. Včasné zjištění CT u mozkového infarktu: zatemnění lentiformního jádra. Radiologie. 1988;168:463-467.
23. Rovira A, Grive E, Alvarez-Sabin J. distribuční území a příčinné mechanismy ischemické mrtvice. Eur Radiol. 2005;15:416-426.
24. Provenzale JM. Zobrazovací vyšetření pacienta s nejhorší bolestí hlavy v životě … není to všechno subarachnoidální krvácení. Emergent. 2010;17: 403-412.
25. McKinney AM, Short J, Truwit CL, et al. Syndrom zadní reverzibilní encefalopatie: Výskyt atypických oblastí postižení a zobrazovacích nálezů. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:904-912.
26. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al. Syndrom zadní reverzibilní encefalopatie: související klinické a radiologické nálezy. Mayo Clin Proc. 2010;85:427-432.
27. Bartynski WS. Syndrom zadní reverzibilní encefalopatie, část 1: Základní zobrazování a klinické rysy. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1036-1042.
28. Bartynski WS, Boardman JF. Odlišné zobrazovací vzory a distribuce lézí u syndromu zadní reverzibilní encefalopatie. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28:1320-1327.
29. Loghin M, Levin VA. Bolest hlavy související s nádory mozku. Curr Léčit Možnosti Neurol. 2006;8:21-32.
30. Vazquez-Barquero A, Ibanez FJ, Herrera S, et al. Izolovaná bolest hlavy jako prezentující klinický projev intrakraniálních nádorů: prospektivní studie. Cefalalgie. 1994;14:270-272.
31. Evans RW. Diagnostické testování pro hodnocení bolesti hlavy. Neurol Clin. 1996;14:1-26.

zpět na začátek