Břemeno Nemoc
Osteoporóza je skeletální onemocnění charakterizované ztrátou kostní hmoty, microarchitectural zhoršení kostní tkáně, a pokles v kostní kvality, což vede ke zvýšené křehkosti kostí a riziko zlomenin.9,12 Světová zdravotnická organizace definuje osteoporózu jako hustotu kostí v kyčli nebo páteři, která je nejméně 2,5 SDS (tj.29
ve Spojených státech byla odhadovaná prevalence osteoporózy mezi komunitní populací 50 let a starší v roce 2010 10,3% (10,2 milionu dospělých) na základě údajů z Národního průzkumu zdraví a výživy.1 po dosažení věku 50 let je prevalence osteoporózy vyšší u žen než u mužů (15,4% oproti 4,3%).1 prevalence osteoporózy se liší podle rasy/etnicity a je nejvyšší v Mexické Americké (13.4%) a non-Hispánské bílé dospělí (o 10,2%) a nejnižší v non-Hispánský černý dospělé (4.9%).1 prevalence osteoporózy se dramaticky zvyšuje s věkem, z 5,1% u dospělých ve věku 50 až 59 let na 26,2% u těch 80 let a starších.1 Jak americká populace stárne, předpokládá se, že počet osob žijících s osteoporózou se také zvýší. Počet dospělých osob 50 let a starší s osteoporózou se bude zvyšovat-z 10,2 milionu v roce 2010 na odhadovaných 12,3 milionu v roce 2020 a 13,6 milionu v roce 2030.1 na Základě Účinnost Zdravotní péče Údaje a Informace Stanovené údaje, míra žen ve věku 65 až 85 let se zapsal do Medicare, který uvedlo, že někdy mají test na hustotu kostí, se zvýšil ze 64,4% na 71,3% v roce 2006 a od 73.8% 79.3% v 2016.30
V roce 2005, přibližně 2 milionů osteoporotických zlomenin došlo ve Spojených Státech.3 téměř 40% osob, které mají zlomeninu, není schopno samostatně chodit po 1 roce a 60% vyžaduje pomoc s alespoň 1 základní činností každodenního života.31 zlomenin Kyčle účet pro velkou část nemocnosti a úmrtnosti související s osteoporotické zlomeniny, s 21% do 30% pacientů umírá do 1 roku od zlomeniny kyčle.2
Osteoporóza je obvykle asymptomatická, dokud dochází k lomu; prevence osteoporotických zlomenin je hlavním cílem osteoporóze screeningové strategie.
Rozsah Recenze
USPSTF pověřil systematické důkazy review4,6 vyhledávání pro aktualizované podklady od předchozího hodnocení v roce 2011 a zkoumat novější důkazy o screeningu a léčby osteoporotických zlomenin u mužů a žen. Přezkum také hledal důkazy o nástrojích pro hodnocení rizik, intervaly screeningu, a účinnost screeningu a léčby v podskupinách. USPSTF definoval screeningovou populaci jako postmenopauzální ženy a starší muže bez známých předchozích osteoporotických zlomenin a bez známých komorbidních stavů nebo užívání léků spojených se sekundární osteoporózou. Přezkoumání vyloučilo dospělé mladší 40 let i dospělé bez známých stavů, které by mohly zvýšit riziko pádů.
Přesnosti Screeningových Testů a Klinických Hodnocení Rizik Nástroje
OVLADAČ?
Kostní měření testování s centrální ovladač? je nejčastěji používán a studoval metody pro diagnostiku osteoporózy. Centrální ovladač? používá záření k měření BMD v centrální kostní stránky (kyčle a bederní páteře), který je zavedeným standardem pro diagnostiku osteoporózy a pro vedení rozhodování o léčbě. DXA lze také použít v místech periferních kostí (jako je dolní předloktí a pata) k identifikaci osob s nízkou kostní hmotou; většina léčebných pokynů však doporučuje před zahájením léčby osteoporózy sledovat centrální DXA. Promítání s periferní OVLADAČ? a další zobrazovací techniky mohou pomoci zvýšit přístup ke screeningu v zeměpisných oblastech (např. venkovských oblastech), kde se stroje, které provádějí centrální ovladač? nemusí být k dispozici. USPSTF identifikovány 2 studiích (n = 712), který uvádí na přesnost periferní OVLADAČ? na patní kosti identifikovat osteoporózy; ve srovnání s centrální ovladač?, plocha pod křivkou (AUC) se pohybovala od 0.67 do 0.80 u žen s průměrným věkem 61 let.4,32,33
QUS
Kvantitativní ultrazvuk je další zobrazovací technika používaná v periferní kostní lokalit (nejčastěji patní kosti), a to nevyžaduje ozáření. Ve srovnání s centrální ovladač?, AUC pro QUS měřeno v patní kosti u žen v rozmezí od 0.69 do 0.90, s směsný odhad 0,77 (95% CI, 0.72-0.81; 7 studie; n?=?1969).4 U mužů, hodnota AUC pohybovala v rozmezí od 0.70 na 0,93, s směsný odhad 0.80 (95% CI 0.67-0.94; 3 studie; n?=?5142).4 QUS však neměří BMD, což jsou současná diagnostická kritéria pro osteoporózu. Kromě toho, drogové terapie studiích na léčbu osteoporózy obecně používají centrální ovladač? měření BMD jako kritéria pro zařazení studie populace.4,12 před Tím, než QUS výsledky by mohly být běžně používány k zahájení léčby bez jakékoliv další OVLADAČ? měření, metody pro konverzi nebo přizpůsobení QUS výsledky OVLADAČ? stupnice musí být vyvinuty.
nástroje pro hodnocení klinického rizika
USPSTF hodnotil přesnost nástrojů pro hodnocení klinického rizika k identifikaci rizika osteoporózy. Mnoho z těchto nástrojů lze také použít k výpočtu rizika budoucích zlomenin; nicméně, USPSTF zaměřené na jejich přesnost identifikovat osteoporózy, neboť je u všech léčebných studiích hodnoceny USPSTF zařazeni pacienti na základě měření kostní testování, konkrétně centrální ovladač? měření BMD. Nejčastěji studovanými nástroji u žen byly ORAI (10 studií; n?=?16,780), OSIRIS (5.=?5649), Ost (13 studií; n?=?44,323), a skóre (8 studií; n?=?15,362). Souhrnné hodnoty Auc pro tyto nástroje byly podobné a pohybovaly se od 0.65 do 0.70. Na nástroj FRAX (bez BMD), který byl intenzivně studován jako klinický nástroj pro hodnocení rizik předvídat rizika zlomeniny, provádí podobně jako v jeho schopnost identifikovat osteoporózy (AUC rozsah, 0.58-0.82; 4 studie; n?=?22,141).4 Těchto klinických hodnocení rizik nástroje by mohly být použity pro postmenopauzální ženy mladší než 65 let, kteří mají zvýšené riziko osteoporózy, které pomohou lékaři určit, kdo by měl být promítán s kostí, měření, testování. Méně jsou k dispozici studie, které hodnotí výkonnost těchto nástrojů, konkrétně u mladších žen, a 1 studie navrhl, že FRAX je horší než OST a SKÓRE v diskriminaci žen s osteoporózou.34 Nicméně, v přezkoumány studie USPSTF, rozsah hodnoty Auc tyto nástroje (ORAI, OSIRIS, OST, SKÓRE, a FRAX) identifikovat osteoporózy u žen mladších než 65 let byly podobné souhrnné hodnoty Auc pro ženy všech věkových kategorií; AUC z jednotlivých studií klinické nástroje pro hodnocení rizik u žen mladších než 65 let se pohybovala od 0,58 na 0,85.4 Tabulka 2 poskytuje více informací o těchto nástrojích pro hodnocení klinického rizika a běžně používaných prahových hodnotách ke stanovení rizika osteoporózy.
účinnost včasné detekce a léčby
jediná kontrolovaná studie spravedlivé kvality (n?=?12,483) hodnotí vliv screeningu osteoporózy na výskyt zlomenin u postmenopauzálních žen ve věku 70-85 let.4-6 Této studie hlášen žádný významný rozdíl v primárním výsledek osteoporotických zlomenin u žen promítán s FRAX vs ženy užívající obvyklé péči (12.9% vs 13.5%; hazard ratio , 0.94 ). Rovněž nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v incidenci všech klinických zlomenin (15,3% oproti 16,0%; HR, 0,94) nebo mortality (8,8% oproti 8,4%; HR, 1,05). Nicméně, studie uvádí statisticky významné snížení výskyt zlomenin kyčle (o 2,6% vs 3.5%; HR, 0.72 ).4-6
USPSTF přezkoumal důkazy o lékových terapiích pro primární prevenci osteoporotických zlomenin. Převážná většina studií byla provedena výhradně u postmenopauzálních žen; pouze 2 studie byly provedeny u mužů.4 celkově USPSTF zjistil, že lékové terapie jsou účinné při léčbě osteoporózy a snižování zlomenin u postmenopauzálních žen.
Bisfosfonáty
Bisfosfonáty byly studovány nejčastěji; USPSTF identifikovány 7 studium na alendronát, 2 testy na kyselinu zoledronovou, 4 studiích na risedronát a 2 zkoušky na etidronát.4 všechny kromě 1 studie byly provedeny u postmenopauzálních žen. U žen bylo zjištěno, že bisfosfonáty významně snižují zlomeniny obratlů(relativní riziko, 0, 57; 5 studií; n?=?5433) a nevertebrální zlomeniny (RR, 0,84; 8 studií; n?=?16,438), ale ne zlomeniny kyčle (RR, 0,70; 3 studie; n?=?8988).4 Nicméně, většina studií podávání zpráv na zlomeniny kyčle může být poddimenzované detekovat rozdíl v tomto výsledku. V jediné studii mužů (n?=?1199), kyselinu zoledronovou bylo zjištěno, že snížení morfometrických vertebrálních zlomenin (RR, 0.33 ), ale nejsou klinické nonvertebral zlomenin (RR, 0.65 ).4,15
Raloxifen
pouze 1 studie (n?=?7705) o raloxifenu splnila kritéria pro zařazení do přezkumu. Studie hodnotila léčbu raloxifenem u postmenopauzálních žen a zjistila snížení zlomenin obratlů (RR, 0.64), ale ne nevertebrální zlomeniny (RR, 0,93).4
Denosumab
USPSTF identifikoval 4 studie, které hodnotily denosumab; pouze 1 studie však byla dostatečně napájena k detekci rozdílu ve zlomeninách. Tato studie (n?=?7868) hodnocena léčba denosumabem u žen, a zjistil významné snížení vertebrálních zlomenin (RR, 0.32 ), nonvertebral zlomenin (RR, 0.80 ) a zlomenin kyčle (RR, 0.60 ).4,35
parathormon
USPSTF přezkoumal důkazy ze 2 studií s parathormonem. Jeden pokus (n?=?2532) provádí u žen zjištěno významné snížení vertebrálních zlomenin (RR, 0.32 ), ale ne nonvertebral zlomenin (RR, 0.97 ).4,36 druhé studii, provedena u mužů, našel nevýznamnou snížení nonvertebral zlomenin (RR, 0.65 ) při srovnání FDA-schválené dávce 20 µg/d vs placebo (n?=?298).4,16 počet zlomenin ve studii byl však malý a studie byla předčasně ukončena z důvodu obav z osteosarkomu zjištěného ve studiích na zvířatech.
Estrogen
i když USPSTF neshledala žádné studie na estrogen pro primární prevenci zlomenin, které potkal zařazení kritérií, předchozí přezkoumání zjistila, že estrogen snižuje zlomeniny obratlů na základě údajů z Ženské Zdravotní Iniciativy soudu.12,
Potenciální Škody, Screeningu a Léčby
Jedna studie hodnotila efekt screeningu na úzkost a kvality života, a zjistil, žádný rozdíl mezi stíněné a nestíněné intervenční skupiny.4-6 další potenciální poškození screeningu osteoporózy zahrnují falešně pozitivní výsledky testů, které mohou vést ke zbytečné léčbě a falešně negativní výsledky testů. USPSTF přezkoumala několik studií, které uváděly poškození různých léků na osteoporózu.4,6 celkově USPSTF zjistil, že potenciální poškození lékových terapií osteoporózy je malé.
Bisfosfonáty
Podobné důkazy na přínosy lékové terapie pro primární prevenci zlomenin, nejvíce k dispozici důkazy, poškozuje je pro bisfosfonáty. USPSTF identifikovány 16 studií na alendronát, 4 studie na kyselinu zoledronovou, 6 studií na risedronát, 2 studie na etidronát, a 7 studií na ibandronátu, že uvádí na internetu. Celkově, na základě souhrnných analýz, studií na bisfosfonáty neprokázaly žádné zvýšené riziko z vysazení (RR, 0.99 ; 20 studií; n?=?17,369), závažné nežádoucí účinky (RR, 0,98 ; 17 studií; n?=?11,745) nebo příhody v horní části gastrointestinálního traktu (RR, 1,01; 13 studií; n?=?20,485).4 Důkazy o bisfosfonáty a kardiovaskulárních příhod je více omezený a obecně ukazuje, žádný významný rozdíl nebo nevýznamnou zvyšuje v fibrilace síní s bisfosfonáty terapie. Při léčbě bisfosfonáty byly vzneseny obavy z osteonekrózy čelisti a atypických zlomenin stehenní kosti. USPSTF našel pouze 3 studie, které uváděly osteonekrózu čelisti, a žádná z těchto studií nezjistila žádné případy.4 předchozí přezkum12 poznamenal, FDA případ série, která uvádí na osteonekróza čelisti s bisfosfonáty použití u pacientů s rakovinou. Novější systematický přehled, který nesplňoval kritéria pro zařazení (protože zahrnoval populace s předchozí zlomeninou), zjistil vyšší výskyt osteonekrózy čelisti při intravenózním použití bisfosfonátů a při delším používání. Žádné studie, které potkal zařazení kritérií pro aktuální hodnocení uvádí na atypické zlomeniny stehenní kosti, i když některé studie a systematické přehledy, které nesplňují kriteria pro zařazení (kvůli špatné studijní populace, studie, design, nebo zásah komparátor) uvádí zvýšení atypické zlomeniny stehenní kosti s bisfosfonáty použití. Žádné studie nehlásily žádné případy selhání ledvin, ačkoli FDA přidal varovný štítek, který uvádí, že kyselina zoledronová je u některých pacientů kontraindikována. Tři studie, které uvádí na poškozuje bisfosfonáty, byli muži (buď kombinací výsledků pro muže a ženy, nebo i muži); výsledky byly shodné s těmi, pro ženy, pro riziko přerušení léčby, závažné nežádoucí události, a horní část gastrointestinálního traktu.
Raloxifen
šest studií léčby raloxifenem u žen uvádělo různé poškození. Souhrnné analýzy neprokázaly zvýšené riziko přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků (RR, 1.12; 6 studií; n?=?6438) nebo zvýšené riziko křečí nohou (RR, 1.41; 3 studie; n?=?6000).4 analýzy však zjistily nevýznamný trend zvýšeného rizika hluboké žilní trombózy (RR, 2.14; 3 studie; n?=?5839), stejně jako zvýšené riziko návalů horka (RR, 1.42; 5 studií; n?=?6249).4 předchozí recenze12 zjistilo zvýšené riziko tromboembolických příhod s raloxifenem (RR, 1,60).4
Denosumab
Čtyři studie (n?=?8663) hlášeno o poškození léčby denosumabem u postmenopauzálních žen. Sdružené analýzy ukázaly, žádný významný nárůst v přerušení léčby (RR, 1.14 ) nebo závažných nežádoucích příhod (RR, 1.12 ), ale našel nevýznamnou nárůst závažných infekcí (RR, 1.89 ).4 Tři studie uvádí vyšší výskyt infekce u žen užívajících denosumab, a další analýza zjistila vyšší výskyt celulitidy a erysipelu.4 Jedna studie nezaznamenala výskyt osteonekrózy čelisti.4
parathormon
jediná studie léčby parathormonem u žen (n?=?2532) hlásil zvýšené riziko přerušení léčby (RR, 1. 23) a další nežádoucí účinky, jako je nevolnost a bolest hlavy (RR, 2.47).4,36 vzhledem k tomu, že jeden menší studie u mužů zjištěno žádné zvýšené riziko z vysazení (RR, 1.94 ) nebo rakoviny (RR, 0.97 )4 pomocí FDA-schválené dávce 20 µg/d (n?=?298).4,16
Estrogen
Podobné důkazy o dávky estrogenu pro primární prevenci zlomenin, žádné studie setkal zařazení kritérií pro aktuální hodnocení. Nicméně, na základě zjištění z Ženské Zdravotní Iniciativy soudu, předchozího přezkumu zjištěno zvýšené míře žlučníku příhod, mozkové mrtvice a žilní tromboembolie s estrogenovou terapií, a zvýšené riziko močové inkontinence během 1 roku sledování.4,12 Žen užívajících kombinovanou estrogen a progestin, měli zvýšené riziko invazivní rakoviny prsu, ischemická choroba srdeční, pravděpodobné demence, žlučníku události, mrtvice a žilní tromboembolie ve srovnání s ženami užívajícími placebo, a zvýšené riziko močové inkontinence během 1 roku sledování.4,12
Odhad Velikosti Čistého Užitku.
USPSTF našel přesvědčivé důkazy, že kosti, měření, testy jsou přesné pro detekci osteoporózy a předpovídání osteoporotických zlomenin u žen a mužů. USPSTF našel dostatečné důkazy o tom, že nástroje pro hodnocení klinického rizika jsou středně přesné při identifikaci rizika osteoporózy a osteoporotických zlomenin.
USPSTF našel přesvědčivý důkaz, že lékové terapie snižují míru následných zlomenin u postmenopauzálních žen. Přínos léčby osteoporózy zjištěné na obrazovce je přinejmenším mírný u žen ve věku 65 let a starších a u mladších postmenopauzálních žen, které mají podobné riziko zlomenin. Poškození léčby se pohybují od ne větších než malých pro bisfosfonáty a parathormon až po malé až střední pro raloxifen a estrogen. USPSTF proto s mírnou jistotou dospěl k závěru, že čistý přínos screeningu osteoporózy u těchto skupin žen je alespoň mírný. Jediná studie, která přímo hodnotila účinek screeningu (s FRAX) na výsledky zlomenin, byla obecně v souladu s tímto závěrem.
USPSTF zjistil, že důkazy jsou nedostatečné pro posouzení účinnosti lékové terapie v následné snížení výskytu zlomenin u mužů bez předchozí zlomeniny. Léčby, které se ukázaly účinné u žen, nemůže být nutně předpokládá, že mají podobnou účinnost u mužů, a přímé důkazy, je příliš omezená na vyvození definitivních závěrů. USPSTF tedy dospěl k závěru, že důkazy nejsou dostatečné k posouzení rovnováhy přínosů a poškození screeningu osteoporózy u mužů.
jak se důkazy hodí k biologickému porozumění?
nízká hustota kostí je rizikovým faktorem zlomenin, zejména u starších dospělých. Screening na nízkou BMD a následná léčba může vést ke zvýšení BMD a snížit riziko následných zlomenin a morbidity a mortality související se zlomeninami. Většina důkazů podporuje screening a léčbu osteoporózy u postmenopauzálních žen; důkazy pro primární prevenci u mužů chybí a je nutný budoucí výzkum. Nelze předpokládat, že kosti muže a ženy jsou biologicky stejný, zejména proto, že hustota kostí je ovlivněna rozdílnou úrovní a účinky testosteronu a estrogenu u mužů a žen. Kromě toho dochází k rychlému úbytku kostní hmoty u žen v důsledku ztráty estrogenu během menopauzy. Muži mají tendenci mít zlomeniny ve vyšším věku než ženy, když je riziko komorbidních stavů a celková úmrtnost vyšší; čistá bilance přínosů a škod při screeningu a léčbě osteoporózy u mužů je tedy nejasná.
odpověď na veřejný komentář
návrh verze tohoto doporučení byl zveřejněn k veřejnému komentáři na webových stránkách USPSTF od listopadu 7, 2017, do prosince 4, 2017. V reakci na připomínky přidal USPSTF do diskusní sekce informace o přesnosti některých nástrojů pro hodnocení klinických rizik k identifikaci osteoporózy u žen mladších 65 let. Kromě toho, USPSTF objasnil, že dospělí s určitými podmínkami, které mohou zvýšit jejich riziko pádů, nebo ty, pomocí některé léky (např. inhibitory aromatázy), které mohou zvýšit riziko zlomenin, jsou vyloučeny z tohoto doporučení. Některé připomínky vyjádřily obavy, že USPSTF nedoporučil screening osteoporózy u mužů. I když USPSTF souhlasí s tím, že prevenci osteoporotických zlomenin u mužů je důležitým problémem veřejného zdraví, v současné době neexistuje dostatek důkazů o tom, že screening a následná léčba osteoporózy u mužů zabraňuje primární zlomeniny. Studie, které byly hodnoceny screeningu a léčby u mužů se zaměřili na populacích, které jsou z působnosti tohoto doporučení, jako muži s anamnézou zlomeniny nebo mužů užívajících určité léky, které mohou způsobit sekundární osteoporózy. USPSTF volá po větší výzkum v oblasti screeningu a léčby osteoporózy u mužů, a objasnit, proč to našel dostatek důkazů, aby se doporučení pro nebo proti screeningu u mužů. Poslední, aktualizuje USPSTF doporučení zahrnout informace z nedávné studie, která hodnotila přímý účinek screeningu osteoporózy na výskyt zlomenin.