Editor: fahrova choroba je vzácné neurodegenerativní porucha charakterizovaná idiopatickou bilaterální bazálních ganglií kalcifikace spojené s neuropsychiatrické a kognitivní poruchy. Byl popsán v roce 1930 Fahrem u 55letého pacienta, který zemřel po sérii tetanických záchvatů. Delacour však popsal kalcifikaci bazálních ganglií již v roce 1850.1 onemocnění se může projevit řadou pohybových poruch, jako je dystonie, ataxie a parkinsonismus, spolu s kognitivním poškozením a změnami chování.1 Většina případů vykazuje autozomálně dominantní přenos; přesná etiologie však zůstává nejasná. Typický věk nástupu klinických příznaků se může pohybovat mezi 30 a 60 lety. Hlásíme neobvyklou souvislost tohoto onemocnění u pacienta se třemi autoimunitními chorobami.
Zpráva
47-rok-stará žena prezentovány s 2-leté historii progresivní dysfagie, dysfonie, a bilaterální slabost horních a dolních končetin. Její anamnéza byla významná pro diabetes mellitus závislý na inzulínu, myasthenia gravis a idiopatickou trombocytopenii. Byla léčena na myasthenia gravis perorálním prednisonem a pyridostigminem. Bohužel, její příznaky pokračovaly v pokroku a nakonec se u ní vyvinula kognitivní porucha. CT mozku bylo provedeno, která odhalila rozsáhlé bilaterální kalcifikace bazálních ganglií, thalamu, mozkové bílé hmoty mozkového kmene a mozečku (Obrázek 1). U pacienta byla diagnostikována Fahrova choroba. Její hladiny vápníku a alkalické fosfatázy v séru byly normální. Nebyla zjištěna žádná infekční, toxická nebo traumatická příčina. Nebyla známa rodinná anamnéza Fahrovy choroby; její dceři však byla diagnostikována revmatoidní artritida. Zajímavé je, že idiopatická trombocytopenie pacienta se v průběhu let stala relativně refrakterní vůči terapiím, což vyžadovalo více hospitalizací pro její zhoršení trombocytopenie. Byla léčena na idiopatickou trombocytopenii steroidy, intravenózním imunoglobulinem a splenektomií. Naštěstí pacient nikdy neměl žádnou epizodu velkého krvácení. Její poslední léčba idiopatické trombocytopenie byla romiplostimem, analogem fúzního proteinu trombopoetinu, na který měla příznivou odpověď.
obrázek 1. CT vyšetření mozku ukázalo rozsáhlé bilaterální kalcifikace bazálních ganglií
obrázek ukazuje : thalamus, : mozková bílá hmota a : mozkový kmen a mozeček.
Diskuse
fahrova choroba je vzácné neurodegenerativní porucha charakterizovaná idiopatickou bilaterální bazálních ganglií kalcifikace, s možným vyšším výskytem u mužů.1 nejčastějším projevem u symptomatických pacientů jsou poruchy pohybu, z nichž převládá parkinsonismus.1 Mezi další neurologické příznaky patří kognitivní porucha, cerebelární příznaky, porucha řeči, pyramidální příznaky, psychiatrické rysy, smyslové změny a poruchy chůze.1 Přenos je nejčastěji autozomálně dominantní.2 po celá léta byla zvědavost pochopit chorobný proces a vědci rozsáhle zkoumali obrazy z pitevních vzorků. Immunohistological studie mozkových lézí v Fahr-typ kalcifikací byly prováděny Fujita et al3 pro 19 pacientů a ukázala, variabilní zjištění včetně difuzní neurofibrilární klubka s kalcifikace, Alzheimerova choroba, pickovu chorobu, progresivní supranukleární obrnou a Parkinsonova choroba. Navíc, tři různé vzory ukládání vápníku byly pozorovány: difúzní depozice v tunica media malých a středních cév, zdarma kulovité nebo lobulated konkrementů v parenchymu, a řady malých calcospherites ležící podél kapiláry.3 Některé radiologické studie ukázaly, že intenzita kalcifikace nemusí občas korelovat s neurologickým poškozením.4
Určité genové mutace, byl zapleten jeho možné etiologie, a mutace v SLC20A2 jsou považovány za jednu z hlavních příčin familiární idiopatická bazálních ganglií kalcifikace.5,6 Jiné genetické mutace, hlášeny jsou PDGFRB (zvláště v rodinách s chybějící SLC20A2 mutace) a chromozom 14q, 2q37 loci variant.7-9 v jiné studii byly popsány mutace neurodegenerace související s pantothenát kinázou 2 a spojené s idiopatickými kalcifikacemi bazálních ganglií.10
úloha autoimunity u Fahrovy choroby je v literatuře popsána velmi málo. Sávy et.al popsal případ intracerebrálních symetrických kalcifikací sekundárních k hypoparatyreóze. Pitva příštítných tělísek pacienta ukázala fibroadipose tkáň, což naznačuje vzdálenou autoimunitní patologii příštítných tělísek.11 Morgante et al. předpokládal, že gliovascular změny způsobené mozkovou zánět může usnadnit kalcifikace v striopallidodentate systému, když je porucha v metabolismu vápníku.12 další klinický případ pacienta, u kterého došlo ke ztrátě vědomí a křečím, byl hlášen Arranz Perez et al.,, kdo popsány kalcifikace bazálních ganglií, hypokalcémie, a myocardiopathy z hypoparatyreóza, a připsat těchto zjištění autoimunitní polyendocrinopathy.13 Fahrova choroba byla také popsána ve spojení s idiopatickou plicní hemosiderózou a primární hypoparatyreózou, které byly považovány za příbuzné kvůli jejich autoimunitní povaze.14 podobně byl syndrom pozorován u pseudohypoparatyreózy a autoimunitní hypotyreózy.15
Závěr
není jasné, zda centrální nervový kalcifikace v fahrova nemoc je metastatické ukládání, sekundární místní narušení krev–bariéra mozku, nebo je v důsledku neuronální metabolismus vápníku poruchou.16 gliovaskulární změny způsobené mozkovým zánětem mohou být sekundární k autoimunitní invazi, a tak usnadňují kalcifikace v systému striopallidodentátu. Náš případ, podle našeho nejlepšího vědomí, je první popsaný v literatuře popisující autoimunitní triádu. Jeden může namítnout, že je to prostě náhoda; zkoumání více případů Fahrovy choroby a jejího výskytu s autoimunitními chorobami by však mohlo být oblastí kontemplace. Neexistuje žádná definitivní léčba Fahrovy choroby s výjimkou symptomatické úlevy. Prognóza těchto pacientů zůstává variabilní a obtížně předvídatelná.
výše uvedený případ byl přijat jako plakát prezentace na American College of Physicians, Columbus, Ohio, říjen, 2013.
1 Manyam BV, Walters JAKO, Narla KR: Dvoustranné striopallidodentate kalcinóza: klinické charakteristiky pacientů viděl v registru. Mov Disord 2001; 16:258–264Crossref, Medline, Google Scholar
2 Ellie E, Julien J, Ferrer X: Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology 1989; 39:381–385Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fujita D, Terada S, Ishizu H, et al.: Immunohistochemical examination on intracranial calcification in neurodegenerative diseases. Acta Neuropathol 2003; 105:259–264Medline, Google Scholar
4 Rossi M, Morena M, Zanardi M: . Recenti Prog Med 1993; 84:192–198Medline, Google Scholar
5 Wang C, Li Y, Shi L, et al.: Mutace v SLC20A2 spojují familiární idiopatickou kalcifikaci bazálních ganglií s fosfátovou homeostázou. Nat Genet 2012; 44: 254-256Crossref, Medline, Google Scholar
6 Hsu SC, Sears RL, Lemos RR, et al.: Mutace SLC20A2 jsou hlavní příčinou familiární idiopatické kalcifikace bazálních ganglií. Neurogenetics 2013; 14:11–22Crossref, Medline, Google Scholar
7 Nicolas G, Pottier C, Maltête D, et al.: Mutace genu PDGFRB jako příčina idiopatické kalcifikace bazálních ganglií. Neurologie 2013; 80:181–187Crossref, Medline, Google Scholar
8 Geschwind DH, Loginov M, Stern JM: Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999; 65:764–772Crossref, Medline, Google Scholar
9 Volpato CB, De Grandi A, Buffone E, et al.: 2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family. J Mol Neurosci 2009; 39:346–353Crossref, Medline, Google Scholar
10 Wu YW, Hess CP, Singhal NS, et al.: Idiopathic basal ganglia calcifications: atypická prezentace PKAN. Pediatr Neurol 2013; 49: 351-354Crossref, Medline, Google Scholar
11 Sava A, Dumitrescu G, Haba D, et al.: Fahrův syndrom a chronická lymfocytární tyreoiditida. Rom J Morphol Embryol 2013; 54:195–200Medline, Google Scholar
12 Morgante L, Vita G, Meduri M, et al.: Fahrův syndrom: lokální zánětlivé faktory v patogenezi kalcifikace. J Neurol 1986; 233: 19-22Crossref, Medline, Google Scholar
13 Arranz Perez M, et al.. (Fahrova choroba a hypokalcemické syndromy. Prezentace klinického případu) Med Interna 1992; 9:495-497Google Scholar
14 Tardío E, Roldán ML, Pedrola D, et al.: . Esp Pediatr 1980; 13: 599–604Medline, Google Scholar
15 Swami, Kar G: Nitrolební krvácení odhalující pseudohypoparathyroidism jako příčina fahr syndrom. Případ Rep Neurol Med 2011; 2011: 407567Medline, Google Scholar
16 Malik R: P. V., Naik D, Fahr onemocnění: vzácné neurodegenerativní poruchy. Neuroradiologie 2004; 14: 383-384Google Scholar