velmi pozdní nástup roztroušená skleróza spojená se syndromem neklidných nohou. Případ hlásit
Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1
1Unit Neurologie, Oddělení Klinické a Experimentální Medicíny, University of Pisa,
Abstrakt
Jsme zprávu případě, 83-rok-stará žena, která trpí Syndromem Neklidných Nohou (RLS) od roku 2002 a Roztroušená Skleróza (MS) od roku 2007, kdy jí bylo 72 a 77, resp. Byla diagnostikována jako RLS pět let před MS, s podporou polysomnografického vyšetření. Klinická diagnóza RS se uskutečnila ve věku 77 let, přičemž si stěžovala na potíže s chůzí a abnormální citlivost dolních končetin, zejména večer. Přidružené příznaky zahrnovaly dysestézie na levé noze a paži a levý hemitrunk, snížení zrakové ostrosti, rozmazané vidění a únavu. Magnetická rezonance mozku vykazovala mnohočetné léze v bílé hmotě, nekonzistentní s vaskulárním onemocněním, ale sugestivní pro demyelinizační onemocnění. Byla přijata do nemocnice, kde vyšetření míchy a druhá magnetická rezonance potvrdily diagnózu. Od té doby, pacient pravidelně provádí lékařské vyšetření a magnetické rezonance ovládací prvky, které neukázalo žádné zvýšení lézí zátěž, ani patologické zvýšení, ale upozornila na pomalé zhoršování chůze. Vzhledem k věku pacienta nebyla stanovena léčba modifikující onemocnění RS, ale byly podávány pouze symptomatické látky.
Klíčová slova: Pozdní Nástup roztroušené Sklerózy; Syndrom Neklidných Nohou; Komorbidity
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe senza riposo
CMI 2014; 8(1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
Zpřístupnění
Autoři prohlašují, že nemají konflikt zájmů, týkající se otázek projednávaných v této knize,
důvod, Proč jsme se popsat tento případ,
bez Ohledu na vysoká prevalence Syndromu Neklidných Nohou (RLS), v Roztroušená Skleróza (MS), v tomto případě zpráva je zajímavá pro velmi pozdní nástup MS a asociace s RLS, které předchází klinickou diagnostiku demyelinizačních onemocnění,
zpráva
P. R. je 83letá žena, která od roku 2002 (když jí bylo 72 let) vykazovala potíže s chůzí a abnormální citlivost dolních končetin, zejména večer. Mezi další příznaky patří únava a dysesthesias na levé končetiny a levé hemitrunk, snížení zrakové ostrosti s rozmazané vidění, zorného pole, snížení na levé straně. V minulosti podstoupila v roce 2001 protézu kyčelního kloubu, od roku 2004 měla arteriální hypertenzi a hypercholesterolemii a v roce 2006 operaci šedého šedého zákalu v levém oku. Pacient uvedené také zvýšená úzkost a nespavost.
v roce 2002 provedla elektromyografické vyšetření a polysomnografický konfirmační záznam. Noční spánek vykazoval delší latenci nástupu spánku, kratší celkovou dobu spánku, nižší účinnost spánku, vyšší index vzrušení a delší latenci spánku REM ve srovnání se zdravými laboratorními kontrolami. Dále byl zvýšen index fragmentace pacienta, index periodických pohybů nohou a index periodických pohybů nohou-vzrušení, což vedlo k diagnóze syndromu neklidných nohou (RLS).
pět základních kritérií pro diagnostiku syndromu neklidných nohou : všechny musí být splněny,
- nutkání pohybovat nohama, obvykle, ale ne vždy doprovázena nebo se cítil být způsobeno tím, nepohodlné a nepříjemné pocity v nohou
- nutkání pohybovat nohama a veškeré doprovodné nepříjemné pocity začínají nebo se zhoršují během období odpočinku nebo nečinnosti, jako je například vleže nebo vsedě
- nutkání pohybovat nohama a veškeré doprovodné nepříjemné pocity jsou částečně nebo zcela vystřídán hnutí, jako je chůze, nebo strečink, alespoň tak dlouho, jak pokračuje činnost
- nutkání pohybovat nohama a veškeré doprovodné nepříjemné pocity při odpočinku nebo nečinnosti, pouze se vyskytují nebo jsou horší večer nebo v noci než během dne
- výskyt výše uvedené funkce nejsou výhradně tvořily příznaky jako primární pro další lékařské nebo behaviorální podmínek (např. myalgie, žilní stáze, nohou otoky, artritida, nohy křeč, poziční nepohodlí, obvyklé foot tapping)
Jako chůze obtíže v průběhu času zvýšil, kraniální magnetické rezonance (MRI) byla provedena v roce 2007. Vyšetření ukázalo mnohočetné léze bílé hmoty, jejichž morfologie a lokalizace byly silně sugestivní pro demyelinizační onemocnění a nekonzistentní s vaskulárními lézemi nebo jinými poruchami. Oftalmologické vyšetření odhalilo atrofii levého oka, pravděpodobně související s demyelinizačním onemocněním.
neurologické vyšetření prokázalo ataxie s svalové křeče, zejména na pravé straně, vodorovně a svisle omezení oči, pohyby a patologický plantární-kožní reflex na pravé noze. Proto byla přijata do nemocnice, kde po vyšetření bylo provedeno:
- Dopplerův ultrazvuk cerebro-přívodných cév a cév transkraniální doppler: ne abnormální nálezy byly zjištěny;
- Vizuální Evokované Potenciály (VEPs): dvoustranné snížení amplitudy byla pozorována;
- Míšní Evokované Potenciál dolních končetin (SEPs): abnormální vedení centrální motor době byl nalezen bilaterálně;
- Trojklanného-faciální reflex: tam bylo zjištění poruchy pons na levé straně a žárovky bilaterálně;
- Lumbální punkce a mozkomíšní mok vyšetření: existují důkazy o 11 oligoklonálních pásů;
- Kraniální MRI: žádné nové intrakraniální léze byly zjištěny ve srovnání s předchozím imaging ani zvýšení gadolinia.
nálezy umožnily diagnózu roztroušené sklerózy (MS) (tabulka I).
|
Klinické Prezentaci |
Další údaje, |
|
2 útoky; objektivní klinické důkazy o 2 lézí nebo objektivní klinický důkaz 1 léze s rozumnou historické důkazy před útokem, |
|
|
2 ataky; objektivní klinický důkaz 1 léze |
Šíření v prostoru, svědčí:
|
|
1 útok; objektivní klinické důkazy o 2 léze |
Šíření v čase, svědčí:
|
|
1 útok; objektivní klinický důkaz 1 léze (klinicky izolovaný syndrom) |
Šíření v prostoru a čase, prokázal tím, že k DIS:
Pro DIT tím:
|
|
Zákeřné neurologické progrese nasvědčující RS (PPMS) |
1 rok progrese nemoci (retrospektivně nebo prospektivně určit) plus 2 ze 3 následujících kritérií:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Primární progresivní roztroušená skleróza
byla provedena intravenózní léčba vysokými dávkami kortikosteroidů a parestézie postupně klesaly. Vzhledem k jejímu věku nebyla zahájena léčba modifikující onemocnění RS.
ačkoli diagnóza RS byla provedena v roce 2007, příznaky byly na místě dříve, alespoň když jí bylo 72 let, ale pravděpodobně byly připisovány RLS. Důkaz optické atrofie v levém oku při oftalmologickém hodnocení v době diagnózy RS tento předpoklad podporuje. Diagnóza RS byla tedy stanovena ve věku pacienta 77 let, ale onemocnění pravděpodobně začalo před lety.
byla předepsána symptomatická léčba pregabalinem a zolpidemem, i když s nízkou úrovní poddajnosti pacienta.
od té doby pacient pokračuje v pravidelných klinických kontrolách a periodických vyšetřeních MRI, což zatím ukazuje stabilizaci zátěže lézí RS.
bez ohledu na to si pacient stěžuje na postupné zvyšování obtíží při chůzi a parestézie na levé straně těla.
Hlavní otázky, lékař by měl zeptat sám sebe v této situaci
- bez Ohledu na věk pacienta, jsou neurologické příznaky kompatibilní s demyelinizační onemocnění?
- jsou funkce MRI opravdu sugestivní pro demyelinizační poruchu?
- jsou klinické poruchy pacienta skutečným nástupem RS nebo některé předchozí příznaky byly zanedbány?
- jakou terapeutickou strategii si pozdní nástup RS zaslouží?
- jakou úroveň terapeutické adherence musíme od pacienta očekávat?
diskuse
roztroušená skleróza s nástupem po 50 letech věku je obvykle popisována jako LOMS, tj. I když méně časté, s prevalencí vypočtenou mezi 4% a 9,6%, je tato forma RS obvykle agresivnější než juvenilní forma jménem YOMS, tj. Ve skutečnosti je doba do sekundární progrese LOMS poměrně kratší a primární progresivní průběh je častěji pozorován u starších pacientů.
na počátku klinické příznaky obvykle zahrnují motor (90% vs. 67% juvenilní formy) a cerebelární systém. Mezi případy LOMS a YOMS nejsou zjištěny žádné rozdíly pro smyslové poruchy, ataxii, změny očních pohybů, kognitivní příznaky a únavu . Typická LOMS MRI vykazuje supratentoriální a infratentoriální léze, ale častěji jsou detekovatelné léze míchy. I když má MRI vysokou citlivost, specificita je omezená kvůli současné přítomnosti mikroangiopatie související s věkem u těchto pacientů, což omezuje přesnou diagnózu.
de Seze et al. provedla klinickou studii u pacientů s LOMS hodnotící citlivost a specificitu kritérií Barkhof MRI pro RS . Výsledky studie ukázaly, že u této skupiny pacientů Barkhof kritéria jsou méně specifická. Navíc léze zvyšující gadolinium nejsou často detekovány, pravděpodobně kvůli převaze degenerativního procesu místo zánětu. Autoři navrhují provést vyšetření míchy a VEPs u pacientů s LOMS, aby přidali specificitu k MRI. Ve skutečnosti jsou oligoklonální pásy přítomny v lomech ve stejném procentu pacientů s YOMS.
relevantním problémem vyplývajícím z klinických studií je obvykle opožděná diagnóza u pacientů s LOMS. Diferenciální diagnóza by měla být vždy vyšetřena. Společné diferenciální diagnózy patří:
- Cerebrální nebo spinální cévní syndromy;
- vysoký krevní tlak-poruchy související;
- Tlakové myelopathies;
- Primární nebo sekundární vaskulitida;
- Metabolických onemocnění;
- Degenerativní syndromy;
- Nutriční nedostatky;
- Chronické infekce (např. syfilis, Lymská borelióza, HTLV-1, HIV);
- Paraneoplastické syndromy .
Dalším zajímavým rysem tohoto případu, dosud popsána v literatuře, je komorbidita se Syndromem Neklidných Nohou (RLS). RLS je definována jako nedobrovolné poruchy pohybu nohou, s nepříjemnou citlivostí, začátkem nebo zhoršením během spánku. Poruchy se zlepšují pohybem . Patofyziologie RLS pravděpodobně souvisí s dysfunkcí dopaminergního systému, jak naznačují současné důkazy. V roce 2008 multicentrická studie prokázala vyšší prevalenci RLS u pacientů s RS ve srovnání se zdravými kontrolami. Kromě toho se zdá, že komorbidní RLS je častější u starších osob, u pacientů s dlouhou anamnézou RS, s příslušným postižením a zapojením pyramidálních a senzorických systémů hodnocených rozšířenou stupnicí stavu postižení (skóre EDSS). Další hypotéza vycházející ze stejné studie je existence sekundární formy RLS, kvůli samotné MS. Tato hypotéza je podporována některými důkazy, protože spojení s hlavní úrovní postižení znamená agresivnější průběh MS. Nástup RLS obvykle následuje po diagnóze MS (asi o 5 let později) a příznaky jsou obvykle asymetrické. U malé podskupiny pacientů však může RLS přijít před diagnózou RS.
Klíčové body,
- nástup MS v starších jedinců je neobvyklé a je popisován jako LOMS (Pozdní Nástup roztroušené Sklerózy) při nástupu probíhá po dosažení věku 50 let
- LOMS má některé typické klinických a neuroradiologických vlastnosti:
- Výskyt motorické a cerebelární příznaky;
- Nízká frekvence gadolinium-zvyšujících lézí.
- MRI typické rysy jsou častěji zastoupeny více degenerativní léze, než zánětlivé oblasti
- V tyto Pozdní Nástup MS pacientů diferenciální diagnostice s jinými chorobami, z bílé hmoty je základní, tj. vaskulární, infekční, paraneoplastický syndrom, metabolické poruchy, nebo nutriční nedostatky, které by mohly oddálit správnou diagnózu
- asociace mezi Roztroušená Skleróza a Syndrom Neklidných Nohou je někdy pozorována, a již bylo oznámeno, zejména u starých pacientů
Terapeutický algoritmus u roztroušené Sklerózy,
|
Klinicky Izolovaný Syndrom (CIS) |
|||
|
Účast strategie Klinických a neuroradiologických follow-up |
První linie léčby, Imunomodulační léky:
|
||
|
Klinicky Definitivní roztroušené Sklerózy (CDMS) |
|||
|
|||
|
Stupňující terapie |
Indukční terapie |
Imunomodulační terapie |
Imunosupresivní terapie |
|
První linie léčby, Imunomodulační léky:
|
Imunosupresivní léky:
|
IFNß1b |
Mitoxantron |
|
Druhá linie léčby, Imunosupresivní léky:
|
Udržování terapie: Imunomodulační léky |
||
|
Třetí linie léčby, Autologních kmenových buněk transplantace |
|||
1.Mezinárodní Studijní Skupina Neklidných Nohou. Irlssg diagnostická kritéria pro RLS (2012). K dispozici na www.irlssg.org (Naposledy přístupné v březnu 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu: 2010 revize kritérií McDonald. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.Italská studijní skupina REMS. Multicentrická případová kontrolní studie syndromu neklidných nohou u roztroušené sklerózy: studie REMS. Spánek 2008; 31: 944-52