Vedení bolestivé plantární tukového polštáře atrofie

.com 529652943

Stárnutí a řada lékařských podmínek může vést k atrofii tukové polštářky pod patou a přední části nohy, která často způsobuje značné bolesti. Polstrovaná obuv a ortézy jsou oporou léčby, ale výzkum také podporuje použití štěpování tuku v neposlušných případech.

Barbara Boughton

plantární tukového polštáře slouží jako polštář a prostředky absorbovat šok, ale jako jednotlivci věku to začíná atrofie. Jako běhounu pneumatiky, pata tlustý pad tenký průběhu času, často tak, že pacient pociťuje bolest paty, která se střetává s produktivitou a každodenní činnosti.1,2

„vyšší kilometrový máme na naše nohy, tím pravděpodobnější je, že tukové polštářky začnou nosit ven,“ řekl James Hanna, DPM, Stát New York Podiatrické Lékařské Asociace, správní Rady, kteří praktiky v Lockport, NY.

normální, zdravá tuková podložka měří tloušťku 1 až 2 cm. Pacienti, kteří mají atrofii plantární tukové podložky-když tuková podložka měří méně než 1 cm-mohou být asymptomatičtí,ale jiní se mohou projevit rušivým pocitem, že téměř chodí po kostech.1 u pacientů s diabetem je atrofie patního tuku obzvláště problematická, protože může zvýšit riziko vředů a souvisejících komorbidit.3 může také dojít k atrofii tukové podložky pedálu, která je obvykle spojena s bolestí pod hlavami metatarzálů.

Rizikové faktory

Kromě toho, věk, podmínky, které způsobují atrofii plantární tukového polštáře patří revmatologická onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida, sklerodermie a lupus, které mají vliv na pojivové tkáně v nohou,4 a podmínky, které vyústí v abnormální tlak na chodidla a paty, jako je diabetes typu 2 (zejména v přítomnosti periferní neuropatie nebo autonomní neuropatie)5 a cavus nohy. Obezita a časté používání obuvi s vysokým podpatkem také zvyšuje riziko atrofie plantární podložky.1

Atrofie plantární tukového polštáře je také nalezený v běžci—zejména vytrvalostní běžci nebo dlouholetý běžce s vysokou klenbou—a pacientů, kteří měli kortikosteroidy injekce pro bolesti nohou, podle Alex Kor, DPM, MS, lékař v podiatrie oddělení Froedtert Hospital/Medical College of Wisconsin v Milwaukee a bývalý prezident Americké Akademie Podiatrické tělovýchovného Lékařství.

„dokonce i měsíce nebo roky později vidíte atrofii podložky nohou u pacientů, kteří měli více kortizonových záběrů na bolest paty,“ řekl Kor.

u Některých pacientů s pata tukový polštář atrofie také podmínky, jako plantární fasciitis, které přispívají k jejich bolesti, ale bolestivé paty příznaky u většiny pacientů pocházejí z burzitida—vyskytující se při bursa vak, který chrání patu zanítí, podle Kor. Dosud, někteří pacienti jsou asymptomatičtí, a atrofie patního tuku může být náhodným nálezem během diagnostiky nebo léčby jiného stavu nohy, dodal.

Diagnostika

i když vědci použili magnetické rezonance (MRI) a ultrazvuk diagnostikovat a charakterizovat pata tukový polštář atrofie,3,6,7 diagnostika v klinické praxi se často opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření a x-paprsky (vyloučit jiné stavy, které mohou způsobit podobné příznaky, jako je stres zlomenina nebo plantární fasciitis).

„když tlačíte na dno na nohou u někoho s atrofií patního tuku, můžete někdy dokonce cítit kosti skrz kůži,“ řekla Hanna. „Ultrazvuk a MRI jsou také velmi dobré při diagnostice atrofie patního tuku, ale tyto technologie jsou obvykle vyhrazeny pro případy, kdy jsou nálezy z klinického vyšetření a historie nejednoznačné.“

Jeffrey Johnson, MD, prezident Americké ortopedické společnosti pro nohy a kotníky a profesor ortopedické chirurgie na Washingtonské univerzitě v Chesterfieldu, MO, souhlasil.

„Pro klinickou diagnózu pata tukový polštář atrofie, tam je obvykle malá hodnota v získávání ultrazvuk a MRI, pokud jste se také snaží vyřešit některé další zdroj bolesti nohou,“ řekl Johnson.

Autologní tuku roubování nebo lipofilling, v němž se tuk z jiných anatomických lokalit je aplikován do spodní části nohy, může pomoci řešit tukový polštář atrofie a potenciálně snížit riziko ulcerace u pacientů s diabetem. (Obrázky s laskavým svolením Davida Armstronga, DPM, MD, PhD.)

Konzervativní léčba

opor léčby pro pata tukový polštář atrofie jsou vlastní tvarované nohy ortézy s polstrováním, boty, které poskytují polstrování a podporu nohy při chůzi, a pata poháry nebo polstrovanou ponožky, které pomáhají snížit dopad chůzi na nohou, říkají odborníci.

“ konzervativní léčba může být docela úspěšná;může zmírnit bolest a zabránit zhoršení příznaků. Cílem je nahradit tukovou podložku tlumením nárazů z vnější strany nohy. Jako výsledek, tlak na nohy—zejména na kosti a kůži, kde je často poškození, která vážně ovlivňuje zdraví—může být vystřídán,“ řekl John Steinberg, DPM, šéf podiatrické chirurgii v Medstar Georgetown Nemocnice ve Washingtonu, DC. „Bohužel, často jsme si vytlačení z pacientů, kteří nechtějí být zatíženy nošení protetické, že se musí převést z boty do boty, nebo nosit boty, které vypadá ortopedické.“

proto je nezbytné vzdělávat pacienty o důležitosti nošení ortéz na nohy po celý den a o nejlepších způsobech, jak si vybrat správnou obuv, která je robustní a polstrovaná, řekl Steinberg.

Pacienti s pata tukový polštář atrofie často dělat dobře s viskoelastické stavebnicové zařízení, podpatěnky, a pata poháry—a jakýkoliv materiál, který má alespoň 3 až 5 mm polštář, Kor řekl. Ortézy by měly mít také polstrovanou horní kryt, jako jsou ty, které jsou vyrobeny z polyethylenové pěny s uzavřenými buňkami.

„Chcete krytinu, která je polstrovaná, ale také se během krátké doby nerozpadne,“ řekl Kor.

kromě těchto konzervativních ošetření byly vyzkoušeny intervence, které zahrnují vstřikování materiálů do nohy – s různým stupněm úspěchu. Jednou z technik je vstřikování silikonu do nohy, ale tato technika je kontroverzní, protože silikon může časem migrovat.Podle Hanny je také možné 8,9 komplikací způsobených injekcí cizí látky do nohy.

další metodou používanou některými klinickými lékaři je injekce dermálních výplní do nohy, což je postup podobný těm, při kterých jsou výplně injikovány do obličeje, aby se řešily vrásky. Tyto materiály zahrnují výrobky vyrobené s kyselinou poly-L-mléčnou a kyselinou hyaluronovou, ale nejsou schváleny pro použití v nohou a výzkum jejich účinnosti pro atrofii patního tuku byl omezen, řekla Hanna.

štěpování tuku

jednou z nejnovějších metod léčby atrofie tukové podložky je autologní štěpování tuku nebo lipofilling, při kterém se tuk z jiných anatomických míst injektuje do dna nohy. Autologní tuku roubování pro nohy se používá od roku 1990, ale první vědecké studie o této techniky byl pronásledován s problémy, zejména nekróza tuku. Nedávný výzkum však dokumentoval účinnost autologního štěpování tuku pro atrofii pedálu i paty.

V jedné studii zveřejněné v Nohou v roce 2014, tým italští vědci injekčně tuk sklizené z břicha u čtyř pacientů během dvou sekvenční injekce se provádí po dobu 12 týdnů.10 čtyři pacienti ve studii dříve podstoupili opravu posttraumatické ztráty měkké tkáně nohy kožními štěpy a v jednom případě fascio-kožní chlopně napříč nohama. Všichni pacienti měli bolesti v plantární aspekt nohy po operacích, měl potíže nesoucí váhu na paty, a ukázal, kůže nestability s recidivující ulcerace a tvorba kalusu. Injekce patního tuku byly zaměřeny na zahušťování tkáně na plantární podrážce a zvýšení nosné schopnosti nohy.

Všechny čtyři pacienti, prokázala obnova fat pad tkáně a funkční struktury chodidle po lipofilling postup, podle hlavního autora Giovanni Nicoletti, MD, plastický a rekonstrukční chirurg na oddělení klinické, chirurgické, diagnostické, a pediatrických věd na Univerzitě v Pavii v Itálii.

během rekonvalescence bylo pacientům doporučeno, aby se po dobu dvou týdnů vyvarovali dynamického a statického nosení plantární hmotnosti. Poté bylo povoleno 30% částečné dynamické a statické plantární hmotnostis použitím berlí a měkkých ponožek po dobu dvou týdnů. V posledních dvou týdnech zotavení, pacienti se mohli zapojit do plného dynamického a statického plantárního nosení, nosit vlastní plantární vložky, vlastní boty, nebo oboje.

u všech čtyř pacientů došlo k dobrému výsledku operace bez závažných komplikací. Nicméně, kliničtí lékaři by si měli být vědomi rizik, potenciálně vážné komplikace spojené s těmito postupy, včetně infekce a nekróza tukové tkáně z neúspěšných přihojení tukové tkáně,10 Nicoletti řekl.

štěpování tuků bylo také vyzkoušeno jako prostředek prevence reulcerace u vysoce rizikových diabetických nohou. V případě, že zpráva zveřejněná v Plastické a Rekonstrukční Chirurgie Globální Otevřené,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD, a kolegové použili tuku augmentace na adresu plosky tukový polštář atrofie a vzpurné preulcerative léze u pacienta ve věku 37 let s diabetem typu 2, kteří již dříve podstoupili tibialis anterior šlachu a pro progresivní chronické styloid vřed. Po čtyřech týdnech v dlaze, pacient úspěšně přešel na normální obuv, a neměl žádné komplikace ani recidivu rány po šesti týdnech, říká Armstrong.

“ otázka, kterou jsme položili, byla: Vydrží tento typ roubování? Zdá se, že bude, i když nemáme dobré dlouhodobé údaje dosud,“ řekl Armstrong, profesor chirurgie na University of Arizona a zástupce ředitele arizonského Centra pro Zrychlené Biomedicínské Inovace v Tucson. „Pomocí techniky tuku roubování pro pata tukový polštář atrofie, dáváme naši pacienti s diabetem čas na zotavení z vředů, snížení stresu na nohou, a snížit riziko vzniku vředů. Můžeme léčit mnoho našich diabetických pacientů s vředy pomocí jiných technik, ale skutečný tvrdý oříšek je udržet tyto pacienty vyléčit a dát jim kvalitu života.“

stejně jako rekonstrukční chirurgie byl postup prostředkem k dosažení opravy tkáně, řekl.

„mohli bychom tak přerušit cyklus reulcerace u diabetické nohy a udržet pacienty s diabetem a diabetickou neuropatií v remisi,“ řekl Armstrong.

Pittsburgh RCT

V první randomizované klinické hodnocení provedeno na autologní tuku roubování pro pedál tukový polštář atrofie, výzkumníci na University of Pittsburgh předvedl jeden z největších studií, ale na technice. Vyšetřovatelé randomizované 25 pacientů s bolestí pod hlavou metatarzu a diagnostikována pedál tukový polštář atrofie tuku roubování chirurgie nebo obvyklé péči.1 příčinou atrofie tukové podložky u pacientů byla předchozí operace nohou, neúspěšná operace neuromů, steroidní injekce a nadužívání.

Na šest měsíců, u pacientů, kteří dostali injekce autologní tuk, sklizené z břicha či boku podkožní tkáně, měli významně větší zlepšení v bolesti od výchozího stavu ve srovnání s kontrolní skupinou, jak je hodnotí Manchester Nohu a Kotník Disability Index. Po 12 měsících vykazovala intervenční skupina statisticky významné zlepšení funkce, bolesti a pracovních/ volnočasových aktivit ve srovnání s výchozí hodnotou, měřeno stejným hodnotícím nástrojem.

„jediná komplikace operace byly modřiny a otoky, a operace se provádí jako ambulantní zákrok,“ řekl Jeffrey Gusenoff, MD, jeden z vyšetřovatelů pro studium, a docent plastické chirurgie na University of Pittsburgh Medical Center. „Pacienti byli upozorněni, aby se po operaci po dobu čtyř až šesti týdnů neúčastnili prodloužené chůze.“

pacienti také nosili polstrovanou podpůrnou tenisku během plného nosení váhy a během rekonvalescence čtyř až šesti týdnů nebyla povolena žádná chůze naboso. Pacienti používali ručníky umístěné na podlaze sprchy nebo sprchové polštářky během krátké doby každý den, kdy neměli na sobě ochrannou obuv.

výzkumná skupina University of Pittsburgh bude i nadále sledovat pacienty ve studii. Kontrolní skupina ve studii, která obdržela obvyklou péči podstoupí autologní tuku roubování a bude následovat za rok, a ty, kteří nejprve podstoupili chirurgický zákrok bude následovat další rok, Gusenoff řekl. Výzkumná skupina také plánuje posoudit MRI vyšetření odebraných před a po tuku pad postupy v klinické studii se podívat na změny v kostní a měkké tkáně, které by mohly vysvětlit snižuje bolest viděl ve studiu. Další studie posoudí postup pro vstříknutí tuku do paty u pacientů s chronickou plantární fasciitis spojené s pata tukový polštář atrofie.

řešení deformity

u některých pacientů je však atrofie patního tuku způsobena základní deformitou, která vytváří vysokotlakou oblast pod nohou. Mezi tyto deformity patří deformita drápu, deformita nohy kolébky, a problémy s vyrovnáním kotníku, řekl Johnson. U pacientů s diabetem, například, pomalu progredující deformity spojené s diabetickou neuropatií—jako dráp toe deformace—může zvýšit tlak pod paty jako špičky ztratit funkci, řekl Johnson. Výsledkem je, že tito pacienti jsou vystaveni riziku atrofie tukové podložky i ulcerace.8

v případech, kdy patní polštář nebo ortézy nohou nestačí ke zmírnění tlaku na patě, může být nutná chirurgická korekce deformity, řekl. Tyto postupy mají chirurgická rizika spojená s většinou ortopedických postupů, včetně infekce, krevních sraženin a krvácení z antikoagulační terapie po operaci. Vyžadují také značnou dobu zotavení v sádře, dlaha, vycházková bota, nebo jejich kombinace, takže by se mělo provádět pouze v případě potřeby, řekl Johnson.

Barbara Boughton je spisovatelka na volné noze se sídlem v oblasti San Francisco Bay Area.