Unruptured mozkové aneurysma

Přehled

aneurysma je balón-jako výduť tepny zdi. Jak aneuryzma roste, vyvíjí tlak na okolní struktury a může nakonec prasknout. Většina lidí zjistí, že mají nerušené aneuryzma náhodou během skenování pro nějaký jiný problém. Riziko prasknutí se liší v závislosti na umístění a velikosti aneuryzmatu. Možnosti léčby zahrnují pozorování, ořezávání, navíjení, odklon toku nebo bypass.

prokrvení mozku

pochopit, aneurysma, to je užitečné vědět, jak krev proudí do mozku (viz Anatomie Mozku). Krev je čerpána ze srdce a odnesl do mozku pomocí dvou párových tepen, vnitřních karotid a vertebrálních tepen (Obr. 1). Vnitřní krční tepny zásobují přední (přední) oblasti a vertebrální tepny zásobují zadní (zadní) oblasti mozku. Po průchodu lebkou se pravá a levá vertebrální tepna spojí a vytvoří jednu bazilární tepnu. Bazilární tepna a vnitřní krční tepny spolu komunikují v kruhu na bázi mozku zvaném kruh Willis.

co je to neporušená aneuryzma mozku?

aneuryzma je balónovitá boule nebo oslabení stěny tepny. (Podobně jako balón na straně zahradní hadice.) Jak boule roste, stává se tenčí a slabší. Může se stát tak tenkým, že krevní tlak uvnitř může způsobit jeho únik nebo prasknutí – život ohrožující krvácení do mozku. Drtivá většina aneuryzmat mlčí, což znamená, že nemají žádné příznaky, dokud se neroztrhnou. Není možné předpovědět, zda a kdy může aneuryzma prasknout, ale když to udělají, může způsobit vážné postižení a být fatální u 40% lidí. Na druhou stranu mnoho lidí umírá ve stáří s aneuryzmatem, ale ne kvůli tomu. Takže ne každá aneuryzma je vystavena vysokému riziku prasknutí.

aneuryzma se obvykle vyskytují na větších krevních cévách na vidličce, kde se tepna větví. Typy aneuryzmat zahrnují (obr. 2):

Saccular – (nejběžnější, také nazývaný „berry“) aneuryzma vyboulí z jedné strany tepny a má na své základně zřetelný krk.

Fusiform-aneuryzma vyboulí ve všech směrech a nemá zřetelný krk.

pitva-slza ve vnitřní stěně tepny umožňuje krvi rozdělit vrstvy a bazén; často způsobené traumatickým zraněním.

aneuryzmy jsou také klasifikovány podle velikosti:

• Malé = menší než 7 mm v průměru
• Střední = 7-12 mm
• Velké = 13-24 mm (velikost desetník)
• Obr = více než 25 mm (čtvrtina velikosti)

riziko prasknutí aneurysmatu je asi 1%, ale může být vyšší nebo nižší v závislosti na velikosti a umístění aneuryzmatu. Obecně platí, že čím větší je aneuryzma (>12 mm), tím vyšší je riziko prasknutí. Také aneuryzma v zadním oběhu (bazilární, vertebrální a zadní komunikační tepny) mají vyšší riziko prasknutí.

rizikové faktory pro prasknutí zahrnují kouření, vysoký krevní tlak, zneužívání drog nebo alkoholu, aterosklerózu a genetické faktory (1, 2). Změny životního stylu mohou snížit riziko prasknutí.

jaké jsou příznaky?

většina aneuryzmat nemá příznaky, dokud se neroztrhnou. Prasklé aneuryzmy uvolňují krev do prostorů kolem mozku nazývaných subarachnoidální krvácení (SAH). Nerušené aneuryzmy zřídka vykazují příznaky, dokud nezvětší nebo netlačí na mozek nebo nervy. K prasknutí obvykle dochází, když je člověk aktivní, spíše než spí. Pokud se u Vás objeví příznaky SAH, okamžitě zavolejte 911!

Příznaky unruptured aneurysma:

• Dvojité vidění
• Rozšířené zornice
• Bolesti nad a za okem
• Nově nevysvětlitelné bolesti hlavy (vzácně)

Příznaky prasklé aneurysma / subarachnoidální krvácení (SAH):

• náhlý vznik silné bolesti hlavy (často popsal jako „nejhorší bolest hlavy mého života“)
• nevolnost a zvracení
• ztuhlý krk
• přechodná ztráta vidění nebo vědomí

Jaké jsou příčiny?

studie prokázaly silnou vazbu na rodinnou anamnézu (2). Pokud přímý člen rodiny utrpěl aneuryzma, máte 4krát větší pravděpodobnost, že ji budete mít také. Genetická vazba není zcela pochopena a probíhají studie k určení, zda existuje vzorec dědičnosti. Nejdůležitější zděděné podmínky spojené s výdutí patří Ehlers-Danlos IV, Marfanův syndrom, neurofibromatóza NF1, a polycystické onemocnění ledvin. Pro osoby se silnou rodinnou anamnézou aneuryzmatu u dvou nebo více krevních příbuzných doporučujeme screeningový test s CT nebo MR angiogramem.

kdo je ovlivněn?

asi 2 až 3% Američanů může mít nebo vyvinout aneuryzma; z toho 15% má více aneuryzmat. Nerušené aneuryzmy jsou častější než prasklé (1). 85% aneuryzmat však není diagnostikováno až po krvácení. Aneuryzma jsou obvykle diagnostikována ve věku od 35 do 60 let a jsou častější u žen.

jak se provádí diagnóza?

většina lidí zjistí, že mají nerušené aneuryzma náhodou (náhodné) během skenování pro nějaký jiný zdravotní problém. Pokud máte příznaky a váš lékař primární péče má podezření na aneuryzma, můžete být odkázáni na neurochirurga. Chirurg se dozví co nejvíce o vašich příznacích, současných a předchozích zdravotních problémech, současných lécích, rodinné anamnéze a provedení fyzické zkoušky. Diagnostické testy se používají k určení umístění, velikosti, typu a zapojení aneuryzmatu do jiných struktur.

• Počítačová Tomografie (CT) je neinvazivní X-ray k recenzi anatomické struktury v mozku a detekovat krvácení v nebo kolem mozku. CT angiografie zahrnuje injekci kontrastu do krevního oběhu pro zobrazení mozkových tepen.
• Angiogram je invazivní postup, kdy je katétr vložen do tepny a prochází krevními cévami do mozku. Jakmile je katétr na svém místě, do krevního řečiště se vstříkne kontrastní barvivo a pořídí se rentgenové snímky.
• skenování magnetické rezonance angiografie (MRA) je neinvazivní test, který využívá magnetické pole a radiofrekvenční vlny k podrobnému pohledu na měkké tkáně vašeho mozku. MRA zahrnuje injekci kontrastu do krevního oběhu prozkoumat cévy, stejně jako měkké tkáně mozku.

jaká léčba je k dispozici?

rozhodování o tom, jak nebo dokonce zda léčit neporušenou aneuryzmu, zahrnuje zvážení rizika prasknutí versus rizika léčby. Kromě velikosti a umístění aneuryzmatu je třeba vzít v úvahu vaše celkové zdraví a anamnézu. Obecně platí, že čím větší je aneuryzma, tím vyšší je riziko prasknutí. Neurochirurg s vámi prodiskutuje všechny možnosti a doporučí léčbu, která je nejlepší pro váš individuální případ.

pozorování
někdy může být nejlepší léčbou jednoduše sledovat aneuryzma v průběhu času a snížit riziko prasknutí. Měli byste přestat kouřit a kontrolovat vysoký krevní tlak. Výdutí, které jsou malé, unruptured, a asymptomatické, mohou být pozorovány zobrazovací skenuje každý rok, dokud růst nebo příznaky vyžadují operaci. Pozorování může být nejlepší volbou pro pacienty s jinými zdravotními stavy.

chirurgické oříznutí
oříznutí je otevřená operace prováděná v celkové anestezii. V lebce je vyříznut otvor, nazývaný kraniotomie. Mozek je jemně zatažen, takže může být umístěna tepna s aneuryzmatem. Malý klip je umístěn přes krk aneuryzmatu, aby se zabránilo vstupu normálního průtoku krve do aneuryzmatu(obr. 3). Klip je vyroben z titanu a zůstává na tepně trvale. Doba zotavení je obvykle čtyři až šest týdnů, ale příznaky mohou trvat déle.

okluze tepny a bypass
Pokud je aneuryzma velká a nepřístupná nebo je tepna příliš poškozená, může chirurg provést bypass. Kraniotomii je řez otevřít lebku a klipy jsou umístěny na zcela zablokovat (uzavřít) tepny a výdutě. Průtok krve je pak přesměrován (obcházen) kolem uzavřené tepny vložením cévního štěpu . Štěp je malá tepna, Obvykle odebraná z nohy, která je spojena nad a pod blokovanou tepnou, takže krev protéká štěpem.

další metodou je oddělit dárcovskou tepnu od její normální polohy na pokožce hlavy a připojit ji nad blokovanou tepnu uvnitř lebky. Toto se nazývá bypass STA-MCA (povrchová temporální tepna až střední mozková tepna). Doba zotavení je obvykle čtyři až šest týdnů, ale příznaky mohou trvat déle.

endovaskulární navíjení
Na rozdíl od otevřené chirurgie je minimálně invazivní možností endovaskulární navíjení. Provádí se během angiogramu v radiologickém oddělení. Během navíjení je katétr vložen do tepny ve slabinách a poté prochází krevními cévami do aneuryzmatu v mozku. Lékař vede katétr krevním řečištěm při sledování rentgenového monitoru. Prostřednictvím katétru je aneuryzma naplněna košem platinových cívek. Cívky indukují srážení (embolizaci), které utěsňuje aneuryzma a zabraňuje vstupu krve (obr. 4). Doba zotavení je obvykle dva až čtyři dny. Následné snímkování se provádí pravidelně po dobu 5 let potvrdit cívky nejsou zhutní a aneurysma není obnovitelné.

odklon endovaskulárního toku
pokud by bylo oříznutí nebo navíjení obtížné kvůli tvaru,velikosti nebo širokému hrdlu aneuryzmatu, může být použit stent odklonu toku. Flow-diverter je pevně tkaná síťová trubice umístěná uvnitř mateřské tepny přes aneuryzma(obr. 5). Vzhledem k tomu, krev nemůže snadno dostat přes prostory v těsné ok stent, krev proudí uvnitř průtoku-přepínač sprchy a pokračuje dolů tepny, aniž by do aneurysma. Bez pulzujícího průtoku krve se aneuryzma nakonec srazí a zmenší. Doba zotavení je obvykle dva až čtyři dny.

Klinické studie

Klinické studie jsou výzkumné studie, ve které nové léčebné postupy—léky, diagnostika, postupy, a další terapie—jsou testovány u lidí, aby zjistili, zda jsou bezpečné a účinné. Výzkum se vždy provádí za účelem zlepšení úrovně lékařské péče. Informace o aktuálních klinických studiích, včetně způsobilosti, protokol, a umístění, najdete na webu. Studie mohou být sponzorovány National Institutes of Health (viz clinicaltrials.gov), jakož i soukromé průmyslové a farmaceutické společnosti (viz www.centerwatch.com).

měla by být aneuryzma léčena?

rozhodování o tom, jak nebo dokonce zda léčit neporušenou aneuryzmu, zahrnuje zvážení rizika prasknutí versus rizika léčby. Chirurgická kraniotomie obecně nese vyšší riziko postižení mozku v poznání a paměti, zejména u lidí starších 65 let. Endovaskulární postupy však mají vyšší riziko recidivy aneuryzmatu. Uvedeny jsou obecné výhody a nevýhody, které můžete projednat se svým neurochirurgem:

Pozorování

• Výhody
  • Žádné riziko z intervenčních
  • Non-invazivní MRA snímky potvrzují, aneurysma velikost je stabilní
• Zápory
• Riziko prasknutí variabilní v závislosti na velikosti, umístění, věk, kouření, hypertenze, a rodinné historie

Chirurgické kraniotomie (klip, bypass)

• Výhody
  • 95% doživotní záruka nebude vypěstujte
  • 99% doživotní záruka nebude prasknutí
• Zápory
• Riziko postižení mozku (paměť, myšlení) z kraniotomie
• Riziko záchvatu,

Endovaskulární zákrok (cívky, odklonu toku)

• Výhody
  • Nižší riziko mozkové postižení (paměť, myšlení) než operace
  • 80-85% doživotní záruka nebude vypěstujte
  • 98% doživotní záruka nebude prasknutí
• Zápory
• Riziko opětovný růst v důsledku cívky zhutnění
• Invazivní navazující angiogramy v 6, 12 a 24 měsících

Využití & prevence

Unruptured aneurysma pacienti zotavit z chirurgie nebo endovaskulární léčba mnohem rychleji, než ti, kteří trpí SAH.

pacienti s aneuryzmou mohou trpět krátkodobými a / nebo dlouhodobými deficity v důsledku léčby nebo prasknutí. Některé z těchto deficitů mohou v průběhu času zmizet s léčením a terapií.

Zdroje & odkazy

máte-Li další dotazy, prosím, kontaktujte Mayfield Mozku & Páteř v 800-325-7787 nebo 513-221-1100.

Zdroje

1. Wiebers: Unruptured intrakraniální aneuryzmata – riziko ruptury a rizika chirurgického zákroku. N Engl J Med 339: 1725-33, 1998.
2. Thompson BG: Pokyny pro léčbu pacientů s nerušenými intrakraniálními aneuryzmy. Zdvih 46: 2368-2400, 2015.
3. míra opožděného opětovného krvácení z intrakraniálních aneuryzmat je po chirurgické a endovaskulární léčbě nízká. Zdvih 37:1437-42, 2006

Odkazy
Mozek Aneurysma Základy
www.brainaneurysm.com

Slovníček pojmů

aneurysma: boule nebo oslabení arteriální stěny.

navíjení: postup pro vložení platinových cívek do aneuryzmatu; provádí se během angiogramu.

kraniotomie: chirurgický otvor v lebce.

Ehlers-Danlos IV: genetická porucha pojivové tkáně ve střevech, tepnách, děloze a dalších dutých orgánech, které mohou vést k prasknutí orgánů nebo krevních cév.

embolizace: vkládání materiálu, cívky, nebo lepidlo, do aneurysma tak krev již proudí.

Marfanův syndrom: genetická porucha, při které se u pacientů vyvinou kosterní defekty dlouhých kostí, abnormality hrudníku, zakřivení páteře a defekty oběhu.

neurofibromatóza (NF1): genetické poruchy, také zvané von Recklinghausen onemocnění, ve kterém se u pacientů objeví café-au-lait skvrny, pihování, a více měkké nádory pod kůži a v celém nervovém systému.

polycystických onemocnění ledvin: genetická porucha, při které pacienti rozvíjet více cysty na ledvinách; spojeno s výdutí cév v mozku.

subarachnoidální krvácení (SAH): krvácení v prostoru mezi mozkem a lebkou; může způsobit mrtvici.

Aktualizováno > 1.2020
přezkoumána > Andrew Vyzvánění, MD a Ryan Tackla, MD, Mayfield Klinice, Cincinnati, Ohio,