objev účinné tuberkulózy (TBC) drogy, počínaje streptomycinu v roce 1944, mělo za následek dramatický pokles úmrtí v důsledku onemocnění. V populaci Prvních národů Saskatchewanu klesla úmrtnost na TBC z 63,1 na 10 000 lidí v roce 1933 na 21,0 na 10 000 v roce 1953 (obr. 7). Neléčená TBC má často zdlouhavý průběh, s odhady průměrné doby do smrti nebo samoléčení v rozmezí 2 až 3 roky . Naše a priori očekávání bylo, že délka přijetí do sanatoria se sníží po objevení účinných léků na tuberkulózu. Namísto, našli jsme důkazy naznačující, že lůžková léčba pacientů s TBC First Nations se rozšířila poté, co byly k dispozici nové léky.
první národy pacienti s TBC v polovině dvacátého století vydrželi prodloužené hospitalizace: medián 396 (rozmezí: 3-3017) dnů pro přijetí mezi lety 1933 a 1959. V průběhu studie interval počtu prvních hospitalizací se zvýšil, a délka první přijímací obecně zvýšila, a pak se stabilizoval v pozdní 1950. Také jsme zjistili, že přebírání ceny se zvýšily v průběhu období sběru dat, z přibližně 35% všech hospitalizací v mono a dual-terapie epoch více než 50% v triple-terapie éry. Délka přijetí kolísala napříč epochami spojenými s progresivně účinnějšími léčbami TBC: demograficky podobný pacient by očekával přijetí pro 32 (10 .2%) méně dní v monoterapii (streptomycin) ve srovnání s dobou před chemoterapií, což naznačuje, že užívání léku bylo spojeno se zkráceným intervalem do klinické léčby a / nebo smrti. Zvrátit tento trend, pacienti v dual-terapie (streptomycinu a PAS) a triple-terapie (streptomycin, PAS, INH) éry byli přijati na průměr 76 (24%) a 61 (19%) dnů delší než v pre-chemoterapie éry, resp. To by mohlo představovat vyvíjející se cíle léčby a / nebo změny standardu pro to, co představovalo klinickou léčbu. Nižší úmrtnost a rostoucí míra přebírání v post-chemoterapie éry ukazují, že pokroky v TB léčba pomohla udržet pacienty naživu, i když, jako je tomu u monoterapie , v léčbě nebyly dostatečně účinné, aby se vyléčit pacienta. Musíme poznamenat, že někteří pacienti jsou přijímáni v mono-terapii éry, což podle definice je pouze 2 roky, pravděpodobně změnila režimy při jejich přijetí vzhledem k tomu, že medián vstupné délky během této éry se přiblížil 1 rok (Obr. 2). Nicméně, vzhledem k tomu, všech epoch před účinná terapie, najdeme významné změně v přiznání před a po příchodu triple-terapie: po roce 1952, a objev INH, najdeme významné zvýšení podílu pacientů, kteří dokončili léčbu na tyto tři sanatoria, svědčí o účinnosti triple-terapie (Tabulka 3).
zjistili jsme také, že délka přijetí se lišila v závislosti na stavu nátěru při přijetí, instituci přijetí a v reakci na interakci mezi věkem a pohlavím. Tato změna se očekává vzhledem k tomu, co víme o TBC klinicky (delší léčba je vyžadována pro stěr pozitivní plicní onemocnění) a ze základních údajů (obr. 3, Tabulka 1). Výše uvedené prediktorové proměnné společně představovaly tolik variability délky přijetí jako rok přijetí. Nejvýraznější rozdíl v přijetí délka je přes stěr stav, s pacienty stěr pozitivní na přijetí zůstat v průměru 57% delší než demograficky podobné stěr negativní pacientů. Pozitivita nátěru je indikátorem závažnosti onemocnění a tento výsledek naznačuje, že náš model funguje podle očekávání. I když ne statisticky významné v modelu, zjistíme, že délka léčby v jednotlivých diagnóz s nejdelší předpokládaná délka léčby (520 dní), spojené s nejzávažnější diagnózy diseminované onemocnění.
po druhé Světové Válce v Západní Kanadě bylo období intenzifikace TB prevence a péče o úsilí, které zahrnovalo aktivní sledování celé populace, což naznačuje, že zpoždění mezi prvními příznaky onemocnění a sanatorium přijetí může být relativně stručný během tohoto intervalu a celkové trvání nemoci nemusí být výrazně delší než doba léčby se odhaduje tady. Často citované odhady získané pro moderní, údaje po chemoterapii, trvání neléčené, aktivní infekce TBC před samoléčbou nebo smrtí jsou přibližně 2 let . Nicméně, meta-analýza pre-chemoterapie studium tuberkulózy, incidence, prevalence a mortality zjištěno, že průměrná doba trvání neléčené TB u HIV-negativních pacientů byla přibližně 3 let až do smrti, nebo self-léčit . Z unmodeled data, najdeme medián přijetí délka 297 dnů (9.8 měsíců) v pre-chemoterapie éry, 212 dní (7.0 měsíců) v mono-terapii éry, 518 dny (17.0 měsíců) v dual-terapie éry, a 437 dní (14.4 měsíců) v triple-terapie éry. Modelově upravené střední délky přijetí z regresní analýzy jsou: 316 dní (10.4 měsíce) v éře před chemoterapií, 284 dní (9,3 měsíců) v éře monoterapie, 392 dní (12,9 měsíců) v éře duální terapie a 377 dní (12,4 měsíců) v éře trojité terapie. To naznačuje, že v rodící se éře antibiotik byl účinek léčby TBC na zkrácení doby trvání onemocnění skromný. Je pozoruhodné, že pro dosažení klinické léčby bylo považováno za nezbytné více než 1 rok hospitalizace, a to i v éře trojité terapie. Pro srovnání, současné pokyny pro klinickou praxi doporučují 26 týdnů (6 .5 měsíců) kombinované antibiotické terapie pro léčbu plicní TBC citlivé na léky .
střední desetiletí dvacátého století byla dobou přechodu v léčbě TBC. V roce 1948 zahájila Světová zdravotnická organizace (WHO) program domiciliárních léků, který doporučil léčbu TBC v ambulantním prostředí . Plně ambulantní léčby však bylo dosaženo až v příštím desetiletí: léčba pokyny z roku 1950, včetně doporučení z klinické studii léčby TBC v roce 1953 , doporučené triple-terapie antibiotiky kurzy 18-24 měsíců, aby se dosáhlo vytvrzený stav . Bylo doporučeno, aby byla léčba podávána v lůžkovém prostředí alespoň do doby, než pacient již nebude infekční . V roce 1959, prominentní TB vědci byli přesvědčeni, TB by mohl být léčen od začátku do konce ambulantně a v roce 1965, léčby TBC v Kanadě přešli z ústavní léčby domácí lék programu . Zjistili jsme, že pacienti z prvních zemí byli během tohoto přechodného desetiletí léčeni jako hospitalizovaní pacienti, což se jeví jako celý doporučený průběh léčby (průměr 16.3 měsíců). Sanatorium léčba rychle klesala v Kanadě od poloviny 1950, dokud většina sanatoria byly uzavřeny v pozdní 1960 .
Jsme zjistili, že vstupné délky zvýšil jako léčebné metody se staly více efektivní ve shodě s expanzí v celkovém počtu Prvních Národů pacientů přijatých do sanatoria. Lékařští historici poukázali na výrazné rozdíly v politice kontroly TBC aplikované na populace Prvních národů v této éře . Jedním z možných vysvětlení pro naše pozorování intenzivnější ústavní léčbu První Národy pacientů s TB na příchod chemoterapie éry je přechod na ambulantní léčbu TB pro non-První Národy obyvatelstva , umožnil objev PAS v roce 1946 a INH v roce 1952 , která byla přijata ústně, jako protiklad k streptomycin, který byl užíván intravenózně . Jako non-První Národy pacientů byly posunuty na ambulantní léčbu a sanatorium systém riskoval mizí do zastaralosti, návrh na zahájení 1390 nově uvolněné postele, aby První Národy pacientů byl navrhnut v roce 1945 . Před 1940s, sanatorium léčba nebyla široce dostupná pro pacienty první národy TBC a nebyl intenzivně sledován až do návrhu 1945, ale lůžka nebyla k dispozici až 1950 . Přes účinnou chemoterapii a rostoucí proveditelnost ambulantní léčby, institucionalizace a izolace byly i nadále primárními cíli zdravotní politiky First Nations v Saskatchewanu . Lékařské historici předpokládali, že jako politik byl navržen tak, aby chránit zájmy zdravotnických zařízení a jejich zaměstnanců, jako zlepšení v TB prevenci a péči, je obtížné ospravedlnit pokračující alokace zdrojů do specializované nemocnice a personálu . Rostoucí míra zpětného přebírání (obr. 6) potvrzují, že nové postele byly opravdu stále k dispozici v dual a triple-terapie epoch a také naznačují, že antibiotické režimy byly stále účinnější, s více pacientů přežije dost dlouho, aby mohl být znovu přijat. V důsledku toho došlo v roce 1953 k vrcholnému roku přijetí sanatoria pro celou populaci Saskatchewan First Nations . Naše analýzy odhalují podobný vzorec, přičemž první i celkové přijetí vrcholilo v roce 1954 ve třech sanatoriích v tomto datovém souboru (obr. 5). To se shoduje se zvýšenou dostupností trojitých léčebných a sanatorních lůžek zpřístupněných populaci Prvních národů.
není divu, že najdeme celkový přijímací nízká a úmrtnost vysoká, než v polovině roku 1940. To bylo známo, v té době, že pre-chemoterapie terapie a monoterapie nebyly velmi efektivní . Duální terapie byla o něco účinnější, i když úmrtnost byla stále vyšší než u trojité terapie . V polovině 1950 bylo dobře prokázáno, že trojitá terapie byla účinná, přičemž INH byla nejúčinnější ze tří antibiotik . Lékařští historici předpokládali, že izolace v sanatoriích byla klíčovým faktorem při snižování výskytu TBC v této populaci . Najdeme určitou podporu pro tuto hypotézu, protože úmrtnost začala klesat v polovině 40.let, než byla k dispozici účinnější trojitá terapie (obr. 7). Lékařské historie a účty z první ruky popisují těžké útrapy spojené s léčbou TBC pro první národy během této éry . Obtížnost trvalé jako dlouhodobé hospitalizace je zvýrazněna tím, že naše zjištění, že jak délku léčby stal legalizovány a vstupné délky, zvýšila během roku 1950, podíl pacientů, u ztracené pro další sledování, zařazen do této studie jako těch, kteří odešli před lékařskou pomoc nebo byli vystěhováni, zvýšená (Obr. 5). Navíc se zdá, že většina úmrtí na TBC nastala v nemocnici, spíše než doma, u pacientů původně hospitalizovaných (Tabulka 3, obr. 5), zdůrazňující náročnou a izolační povahu léčby TBC v této éře.
Omezení
Naše analýzy odrážejí délku léčby, spíše než na délku nemoci, a tak naše výsledky odrážejí vliv změny metody léčby na délku léčby, spíše než nemoc trvání. Protože záznamy sanatoria neobsahují poznámky o konkrétní léčbě, klasifikovali jsme každou léčebnou éru podle roku, kdy byl lék objeven. To mohlo vyvolat klasifikační chybu u jedinců přijatých v blízkosti mezních let. Věříme, že jakákoli klasifikační chyba byla malá, protože průměrný pacient, který dokončil terapii, byl přijat více než rok, dobře do nové éry léčby a pravděpodobně dostal alespoň některé nové antibiotikum. Sdružený regresní model produkoval špatné statistiky fit, není však jasné, zda se jedná o artefakt metody sdružování nebo odraz samotného modelu. Očekáváme nějaké špatné přizpůsobení kvůli nelinearitě dat a asociace z modelu jsou stále jasné.