Top 10 Antibiotika Pro Správu Diabetické Nohy Infekce

Vzhledem k potenciální riziko diabetických vředů na nohou nakažení, je nutné mít silné pochopení současné antibiotické možnosti. Tito autoři přezkoumávají 10 běžných antibiotik, diskutují o jejich účinnosti, rozsahu pokrytí a dávkování.

infekce diabetické nohy (DFI) jsou častým a často závažným problémem u lidí s diabetem. I když ne všechny diabetické nohy vředy jsou infikovány, mnozí nakazit vzhledem k pacientovi oslabený imunitní systém a nedostatek periferní pocit. Tyto DFI obvykle začínají jako malé ulcerace nebo mozoly a často rostou do větších ulcerací s nekontrolovatelnými polymikrobiálními infekcemi.

ty rány, které nejsou infikovány, nevyžadují zahájení antibiotické léčby. U infikovaných ran je však potřeba antibiotické léčby prvořadá. Léčba těchto DFI bude řízena mikroorganismy, lékařskými komorbiditami pacienta a alergiemi pacienta.

v souladu s tím přezkoumejme 10 nejlepších antibiotických možností pro DFI a klíčové úvahy pro jejich výběr při řízení DFI.

Proč Vankomycin Je Účinný Pro Empirické Terapie

V diabetické nohy, používáme vankomycin (Vancocin, ViroPharma) parenterálně jako empirické terapie vzhledem k jeho úzkým spektrem, které zahrnuje aerobní Gram-pozitivní organismy. Lékaři by měli použít vankomycin empiricky ve spojení s jinými látkami, jako jsou ceftazidim (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepim (Maxipime, Pfizer), piperacilin-tazobaktam (Zosyn, Pfizer), aztreonam nebo karbapenemy, pokud mají podezření na polymicrobial infekce v mírné nebo závažné diabetické nohy infekce.1

pokud jde o rezistenci, minimální inhibiční koncentrace vankomycinu (Mic) pro Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA) se postupně zvyšují podle pokynů Společnosti infekčních nemocí Ameriky (IDSA).2 U pacientů s normální funkcí ledvin, IDSA doporučuje vankomycin dávka 15-20 mg/kg každých osm až 12 hodin, když je S. aureus MIC je rovno nebo menší než 1 mg/L.

Vankomycin je známo, že být spojena s rizikem nefrotoxicity, zvláště když se kombinuje s jinými nefrotoxickými antibiotiky, jako jsou aminoglykosidem. Chcete-li udržet sérové hladiny v terapeutickém rozmezí a snížit pravděpodobnost nefrotoxicity, monitorujte hladiny vankomycinu. Lékárníci společnosti infekčních nemocí a IDSA doporučují minimální sérovou koncentraci 15 až 20 mg / L.2 minimální hladina pod 10 mg / L by mohla podporovat rezistentní kmeny s vankomycinem intermediate s. aureus. Jedná se o těhotenský lék kategorie C, když ho člověk používá jako injekci.

celkově je vankomycin dobrou volbou pro empirickou terapii u středně až těžce infikované diabetické nohy.

Co Byste Měli Vědět O Ceftazidim

Ceftazidim (Fortaz, GlaxoSmithKline) je třetí generací cefalosporinových, že lékaři používají parenterálně. Jedná se o baktericidní antibiotikum, které lékaři používají empiricky ve spojení s vankomycinem pro středně těžké až těžké infekce diabetické nohy.1 Tato kombinace má široké spektrum pokrytí pro těžké infekce diabetické nohy. Dalo by se uvažovat o přidání povinného anaerobního pokrytí.1 vědci zjistili, že penetrace kostí ceftazidimu v těžce ischemických končetinách je uspokojivá.3

vysoké sérové koncentrace ceftazidimu mohou vést k závažným nežádoucím účinkům na nervový systém. Je velmi důležité používat toto antibiotikum opatrně u pacientů s alergiemi na penicilin. Nedávná studie ukázala, že zkřížená reaktivita mezi penicilinem a cefalosporiny může překročit 30 procent. K tomu dochází, když má cefalosporin identický postranní řetězec s těmi odpovědnými alergeny penicilinu.4 Buďte opatrní s tímto lékem u pacientů s anamnézou záchvatových poruch, protože hladiny léků by se mohly významně zvýšit. Jedná se o antibiotikum kategorie B těhotenství.

nedávná studie pozorovány u pacientů s nohou ischemie, kteří obdrželi IV ceftazidim před podiatrické chirurgický zákrok a dospěl k závěru, že dodání antibiotikum bylo lepší na kůži než svaly nebo kosti.5 autoři uvedli, že penetrace antibiotik byla spíše problémem s ischemií nohou než s diabetem.

Lékaři by dávka ceftazidimu ledvin na základě 1 g. Pro clearance kreatininu (CrCl) 31-50 mL/min, dávka 1 g q12hr. Pro CrCl 16-30 mL/min, dávka 1 g q24hr. Pro CrCl 6-15 mL/min, dávka 500 mg q24hr. Pro CrCl <5 mL/min, dávka 500 mg q48hr.

Kde Metronidazol Je Účinný V DFIs

Metronidazol (Flagyl Pfizer) je užitečné, jakmile někdo získá kultur v diabetické nohy proti fakultativní a obligátní anaeroby. Je účinný proti druhům Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis a Fusobacterium. Anaerobní bakterie se běžně vyskytují v hlubokých infekcích, ale jsou také v mnoha chronických povrchových ranách. Mohou způsobit těžkou destrukci tkáně i plynovou gangrénu, která je více spojena s C. perfringens.5 průzkumů ukazuje, že více než 95 procent anaerobů je citlivých na metronidazol.6 navzdory celosvětovému použití tohoto antibiotika pro různé stavy je rezistence u anaerobů vzácná.

pozor pacienti, kteří během užívání tohoto perorálního léku nepijí alkohol. To může vést k disulfiramové reakci, která se vyznačuje návaly horka, tachykardií, palpitacemi, nevolností a zvracením. Jedná se o antibiotikum Těhotenské kategorie B, které by se těhotné ženy měly vyhnout, zejména v prvním trimestru. Existuje varování černé skříňky, že údaje o zvířatech prokázaly možný karcinogenní účinek. Metronidazol je účinný u infikované diabetické nohy pro pokrytí anaerobní bakterie.

jak účinný je piperacilin / tazobaktam při léčbě infekce?

Piperacilin/tazobaktam (Zosyn, Pfizer) je baktericidní parenterální antibiotické lékařům použití při diabetické nohy pro široké spektrum pokrytí. Zosyn je kombinací aminopenicilinu a inhibitoru beta-laktamázy.7 Food and Drug Administration (FDA) schválil Zosyn pro léčbu komplikované kůže a kožní struktury infekcí, včetně infekcí nohy u diabetiků, ale ne pro jakékoliv doprovodné osteomyelitidy.1

Podle IDSA guidelines, Zosyn je užitečné jako empirické terapie, protože poskytuje široké spektrum pokrytí pro středně těžkou až těžkou infekcí nohy u diabetiků, zejména těch s podezřením na Pseudomonas.1 může být užitečný proti bakteriím s beta-laktamázami s rozšířeným spektrem.8 Použití v kombinaci vankomycin a piperacilin/tazobaktam terapie v závažných infekcí nohy u diabetiků na pokrytí MRSA, Enterobacteriaceae, Pseudomonas a obligátní anaeroby. Vědci se domnívají, dlouhodobé infuze Zosyn maximalizovat čas, který sérové koncentrace nad MIC bakterií v infikované ráně.9

výhodou použití přípravku Zosyn je, že má minimální nefrotoxicitu.10 hlavním vedlejším účinkem je průjem (10 procent pacientů). Jedná se o antibiotikum kategorie B těhotenství. Zosyn poskytuje bezpečné a účinné empirické léčbě středně těžké až těžké diabetické nohy infekce, a má tu výhodu, zahrnující Pseudomonas aeruginosa.11

When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.

Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate

In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Lék neposkytuje žádné pokrytí kostních infekcí.

pokud jde o bakterie společné pro DFIs, léčivo zahrnuje druhy Streptococcus, Staph aureus, druhy Enterococcus, Proteus mirabilis, druhy Bacteroides a některé kmeny E. coli. Augmentin má minimální aktivitu proti MRSA a Pseudomonas. Podle IDSA prokázaly klinické studie úspěch při vhodném použití amoxicilin-klavulanátu při léčbě infekcí diabetické nohy.12

Augmentin je lék FDA pro těhotenství kategorie B a neočekává se, že bude škodlivý pro plod. Časté nežádoucí účinky léku jsou relativně mírné a zahrnují hlavně mírný průjem, plyn, zvracení, bolest žaludku, bolesti hlavy, svědění a vaginální kvasinkové infekce.

dávka pro mírné až středně závažné infekce kůže a měkkých tkání je 500 až 875 mg / 125 mg dvakrát denně po dobu sedmi až 14 dnů.

renální dávkování je nezbytné u pacientů s rychlostí glomerulární filtrace < 30 mL/min. Nepoužívejte 875 mg tabletu u těchto pacientů.13

návod k použití klindamycinu

klindamycin zahrnuje grampozitivní a anaerobní infekce postihující diabetickou nohu. Nemá aktivitu proti gramnegativním bakteriím. Pokyny FDA uvádějí, že lék je účinný proti infekcím kůže a měkkých tkání způsobeným streptokoky a stafylokoky a anaerobami. Je účinný proti většině grampozitivních koků, s výjimkou enterokoků a MRSA získaných v nemocnici. Pokud jde o bakterie zapojené do polymikrobiálních infekcí diabetické nohy, klindamycin je účinný proti Corynebacterium diphtheriae, druhům Clostridium a druhům Bacteroides. Nedávno však Pham a Bartlett dokumentovali zvýšení rezistence Bacteroides fragilis.14

použití léku neschválené FDA zahrnují infekce kůže a měkkých tkání získané v komunitě, stejně jako osteomyelitidu. Pokud člověk používá lék k léčbě kulturně dokumentované komunitní MRSA, která je rezistentní na erythromycin, je důležité provést D-test, aby se zajistila citlivost na klindamycin.

klindamycin má vynikající perorální biologickou dostupnost a penetraci kostí. Je také velmi užitečným lékem u pacientů citlivých na penicilin a vankomycin. Kombinace klindamycinu a ciprofloxacinu může být účinná při těžkých a život ohrožujících infekcích diabetické nohy. Clindamycin je lék FDA pro těhotenství kategorie B a neočekává se, že bude škodlivý pro plod. Mezi běžné vedlejší účinky léku patří průjem (nezpůsobený C. difficile) a gastrointestinální potíže. Infekce C. difficile jsou považovány za vzácné a vyskytují se přibližně u 6 procent pacientů užívajících lék.14

u infekcí měkkých tkání dávka 300-450 mg PO q6h nebo 600 mg IV q8h x 7-14 d s přehodnocením.

u osteomyelitidy dávka 600 mg IV q8h / 300-450 mg PO čtyřikrát denně, obvykle po dobu šesti až osmi týdnů. Poté přehodnoťte ránu pacienta.

kromě toho je klindamycin dobrou volbou v DFI, protože nevyžaduje dávkování ledvin.14

Kdy Použít Ampicilin-Sulbaktam

Ampicilin-sulbactam (Unasyn, Pfizer) je širokospektrální antibiotikum používané v mnoha empirické terapie pro středně těžkou až těžkou infekcí nohy u diabetiků. Pokud jde o pokrytí, je účinný proti mnoha druhům Staph a Strep, e. coli, Proteus druhy, Morganella, Clostridium a Bacteroides druhy. Neposkytuje pokrytí pro MRSA nebo Pseudomonas.

přípravek Unasyn je dostupný pouze pro parenterální léčbu a nejbližším perorálním ekvivalentem přípravku Unasyn je Augmentin. Unasyn je dobrou volbou, pokud jsou přítomny rizikové faktory polymikrobiální infekce. Mezi tyto rizikové faktory patří závažná infekce, chronická infekce nebo dříve léčená infekce.15 Unasyn je těhotenský lék kategorie B. Obecně pacienti tolerují lék dobře, ale některé běžné vedlejší účinky zahrnují mírné gastrointestinální potíže a přecitlivělost kůže.

Jeden by dávka Unasyn 1,5-3,0 g q6h. Ledvin dávkování pro CrCl 15-30 je na 1.5-3.0 g q12h. Pro CrCl <15, dávkování je 1,5-3,0 g q24h.16

Co Se Ciprofloxacin Kryt?

Ciprofloxacin je fluorochinolonové antibiotikum s dobrým gramnegativním bakteriálním pokrytím a středním grampozitivním pokrytím. Podle FDA, je účinný u infekcí kůže a měkkých tkání způsobené Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter římské říše, Proteus nádherné, Proteus společné, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky citlivé Staphylococcus aureus, methicilin-citlivé Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes. Kromě toho je indikován pro osteomyelitidu způsobenou Enterobacter Římskou říší, Serratia marcescens a Pseudomonas aeruginosa. Lék neposkytuje pokrytí MRSA.

Ciprofloxacin má vynikající penetraci kostí a perorální biologickou dostupnost.17 jak jsme již uvedli, kombinace ciprofloxacinu s klindamycinem se ukázala jako účinná při těžkých a život ohrožujících infekcích diabetické nohy.14 Při použití ciprofloxacinu a jiných fluorochinolonů je důležité si uvědomit upozornění na černou skříňku, pokud jde o možnost tendinitidy a ruptury šlach. Ciprofloxacin je těhotenský lék kategorie C a těhotné ženy by jej neměly používat, pokud rizika nepřeváží přínosy pro matku i dítě.

dávka ciprofloxacinu v dávce 500-750 mg po q12h nebo 500-750 mg IV q12h. dávkování ledvin je 500 mg q24h nebo 250 mg q12h. 17

bližší pohled na doxycyklin

Doxycyklin je tetracyklinové antibiotikum, které má široké indikace pro DFI. Pokrývá širokou škálu mikroorganismů, grampozitivních (dobré pokrytí infekcí MRSA) i gramnegativních včetně druhů Klebsiella, Vibrio, E. coli a Enterobacter a některých anaerobních pokrytí včetně Klostridiálních druhů.18 Doxycyklin je nejčastěji perorální předpis a dochází téměř k úplnému proniknutí léku. Toto antibiotikum je bakteriostatické, a proto nezabíjí žádné živé bakterie. Zabraňuje však dalšímu růstu vnímavých mikroorganismů.

výhodou použití tohoto léku je, že to nezpůsobí nežádoucí účinky spojené s mnoha antibiotik, jmenovitě nižší gastrointestinální nežádoucí účinky (průjem). Kromě toho tento lék nepotřebuje dávkování ledvin, protože při použití doxycyklinu bylo velmi málo případů renálních komplikací.19 doxycyklin navíc není akceptován pro použití u dětských pacientů mladších 8 let a je těhotenským lékem třídy D.

obvyklými pokyny pro dávkování doxycyklinu jsou nasycovací dávka 200 mg následovaná udržovací dávkou 100 mg / den.

Co Byste Měli Vědět O Ertapenem

Ertapenem (Invanz, Merck) je karbapenemové antibiotikum, lékaři dát parenterálně pro těžkou DFIs. Ertapenem ukazuje široké spektrum antimikrobiální aktivitu proti širokému spektru Gram-pozitivních a Gram-negativních aeroby a anaeroby, a je účinný proti téměř všechny beta-laktamázu produkující bakterie, včetně extended-spectrum beta-laktamázy a AmpC produkující bakterie. Nicméně, to se liší od obou imipenem a meropenem v prokazování omezená činnost proti Enterococcus species, Pseudomonas aeruginosa a další nefermentující Gram-negativní bakterie běžně spojené s nozokomiální infekcí.20

nepoužívejte toto antibiotikum pouze u pacientů s předchozími anafylaktickými reakcemi. Mějte však na paměti, že vedlejší účinky zahrnují příležitostný záchvat kolitidy C. difficile a méně často zmatenost a / nebo záchvaty. U DFI ohrožujících život/končetiny mohou lékaři zvážit ertapenem vzhledem k jeho širokému spektru.

díky rozsáhlé vazbě na proteiny má ertapenem prodloužený poločas, který umožňuje dávkování jednou denně.21 toto antibiotikum může být podáno 1 g IV / IM QD v nastavení rezistentní DFI (Enterococcus infection rezistentní na vankomycin) nebo pokud alergie pacienta vážně omezují Dostupné možnosti antibiotik. Ledviny vylučují tento lék. Ertapenem má renální obecné zásady dávkování 500 mg/den, IV u pacientů s CrCl <30 mL/min/1,73 m2 a end-stage onemocnění ledvin (ESRD). Kromě toho, jeden může dávka u pacientů na dialýze na 500 mg/den, IV ale pokud pacienti brát léky šest nebo méně hodin před dialýzou mohou mít doplňkové dávky 150 mg poté.22

závěrem

antibiotika jsou nezbytným výchozím bodem pro léčbu DFI. Vhodné pokrytí antibiotiky na základě anamnézy pacienta a infikujících mikroorganismů pro každou DFI je rozhodující pro adekvátní léčbu těchto infekcí a prevenci dalších komplikací. Výše uvedené volby antibiotik nejsou jedinými možnostmi správy DFI. Poskytují však silné počáteční léčebné režimy pro většinu DFI. Závěrem lze říci, že těchto 10 antibiotik bude ve většině případů základním kamenem antibiotické léčby infekcí diabetické nohy.

Dr. Blume je Asistent Klinické Profesor Chirurgie na Oddělení Chirurgie a Asistent Klinické Profesor Ortopedie a Rehabilitace na Oddělení Ortopedie, Část Podiatrické Chirurgii na Yale University School of Medicine v New Haven, Ct. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků.

Dr. Ciaramello je rezidentem druhého roku v Yale New Haven Medical Center pro nohy a kotníky.

Dr. Kaufman je rezidentem druhého roku v Yale New Haven Medical Center pro nohy a kotníky.

Dr. Reynolds je rezidentem třetího roku v Yale New Haven Medical Center pro nohy a kotníky.

1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infekčních Chorob Society of America Klinické Praxe, doporučení pro Diagnostiku a Léčbu Infekcí Diabetické Nohy. Klinická Infekce Dis. 2012; 54 (12): e132–72.
2. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnostika a léčba infekcí diabetické nohy. Klinická Infekce Dis. 2004; 39(7):885-910.
3. Raymakers JT, Houben AJ, van der Heyden JJ, et al. Vliv diabetu a těžké ischemie na pronikání ceftazidimu do tkání končetiny. Diabetická Med. 2001;18(3):229–234.
4. Romano A, Gaeta F, Arribas Poves MF, Valluzzi RL. Zkřížená reaktivita mezi beta-laktamy. Aktuální Alergie Astma Rep. 2016; 16 (3): 24.
5. Edmonds m. léčba infekcí diabetické nohy: zaměřte se na ertapenem. Vasc Zdravotní Riziko Řídit. 2009; 5:949–63.
6. Musial CE, Rosenblatt JE. Antimikrobiální citlivost anaerobních bakterií izolovaných na klinice Mayo v letech 1982 až 1987: srovnání s výsledky od roku 1977 do roku 1981. Mayo Clinic Řízení. 1989; 64(4):392-99.
7. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapenem versus piperacilin / tazobaktam u infekcí diabetické nohy (SIDESTEP): prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická studie. Lanceta. 2005; 366(9498):1695–703.
8. Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. Otevřená randomizovaná studie srovnávající účinnost a bezpečnost intravenózního piperacilinu/ tazobaktamu a ampicilinu / sulbaktamu pro infikované vředy diabetické nohy. Surg Infect (Larchmt). 2005;6(1):27–40.
9. Kim A, Sutherland C, Kuti J, Nicolau D. P1372 optimální dávkování piperacilinu / tazobaktamu proti Pseudomonas aeruginosa: prodloužená nebo kontinuální infuze? Int J Antimikrobní Látky. 2007; 29 (Suppl2): S381.
10. Zeillemaker AM, Veldkamp KE, Van Kraaij MGJ, et al. Léčba piperacilinem / tazobaktamem pro infekci diabetické nohy. Noha Kotník Int. 1998; 19(3):169-72.
11. Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. Otevřená randomizovaná studie srovnávající účinnost a bezpečnost intravenózního piperacilinu/tazobaktamu a ampicilinu / sulbaktamu pro infikované vředy diabetické nohy. Chirurgická Infekce. 2005; 6(1):27-40.
12. Holten KB, Onusko EM. Vhodné předepisování perorálních beta-laktamových antibiotik. Jsem Fam Lékař. 2000; 63(3):611–20.
13. Pham P, Bartlett J. amoxicilin + klavulanát. Johns Hopkins Guides. K dispozici na www.hopkinsguides.com/hopkins/search?st=OSS&q=.+Amoxicilin + %2B+klavulanát .
14. Pham PA, Bartlett JG. Klindamycin. Johns Hopkins Guides. K dispozici na www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=klindamycin .
15. Bader MS.diabetická infekce nohou. Jsem Fam Lékař. 2008;78(1):71–79.
16. Avdic E, Pham P, Jenh Hsu a. Ampicilin + sulbaktam. Johns Hopkins Guides. Dostupné na https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=Ampicillin+%2B+Sulbactam.
17. Bartlett J, Pham P. Ciprofloxacin. Johns Hopkins Guides. Dostupné na https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=ciprofloxacin.
18. doxycyklin-FDA předepisující informace, vedlejší účinky a použití. Drugs.com. k dispozici na https://www.drugs.com/pro/doxycycline.html.
19. Williams DA, Foye WO, Lemke TL. Foye ‚ s Principles of Medicinal Chemistry, sedmé vydání. Lippincott, Williams a Wilkins, Philadelphia, 2012.
20. Zhanel GG, Johanson C, Embil JM, Noreddin A, Gin A, Vercaigne L, Hoban DJ. Ertapenem: přehled nového karbapenem. Expert Rev Anti Infikovat Ther. 2005;3(1):23-39.
21. Keating GM, Perry CM. Ertapenem: přehled jeho použití při léčbě bakteriálních infekcí. Droga. 2005;65(15):2151-78.
22. Ertapenem (Rx). Medscape. Dostupné na http://reference.medscape.com/drug/invanz-ertapenem-342561.