Tloušťka Endometria u Symptomatických Pacientek po Menopauze Léčených Hormonální Substituční Léčba nebo Tamoxifen

Poznámka:

autoři „Zobrazovací Endometria: Fyziologické Změny a Nemoci“ (1) je třeba poděkovat za velmi dobře napsaný a krásně ilustrovaný článek o děložní sliznice; mnoho jsem se naučil od nich. Abnormální děložní krvácení je velkým problémem veřejného zdraví. Krvácení u postmenopauzálního pacienta (PMP) má zvláštní význam vzhledem k souvislosti s rakovinou endometria. Vaginální krvácení se vyskytuje asi u 4% na 11% Pmp (2), což vede k prohlášení, jako jsou tato: „Přibližně 1 z každých 8 post-menopauzálních žen, kteří mají abnormální děložní krvácení (AUB), bude diagnostikována rakovina endometria, dělat to jeden z nejvíce znepokojujících příznaků lékaři setkat v gynekologické praxi“ (3).

domnívám se však, že bylo učiněno několik nesprávných prohlášení s potenciálně nebezpečnými důsledky, pokud jde o léčbu PMP léčených hormonální substituční terapií (HRT) nebo tamoxifenem. Jedna věta zní: „Postmenopauzálních pacientů, kteří přítomné s vaginální krvácení by měl podstoupit transvaginální NÁS, s tloušťkou endometria vrstva (>5 mm u žen po menopauze není užívajících hormonální substituční terapii nebo >8 mm u pacientů užívajících hormonální substituční terapie nebo terapie tamoxifen) hraje nedílnou roli v řízení těchto pacientů “ (1). Na jednom z on-line snímků, záhlaví zní „SRU Konsensu o Postmenopauzální Krvácení“ a text, který popisuje opatření, která mají být přijata, když „Endometrium vyšší než 5 mm (>8 mm u pacientů užívajících tamoxifen) “ je vidět (1).

často jsem viděl tento práh 8 mm uvedený v přednáškách, ale nebyl jsem schopen najít žádná validační primární zdrojová data. Není tam ani zmínka o 8 mm práh v obou SRU konsensu papír (4), ani analýzy Smith-Bindman et al (5), na kterém hodně SRU konsensuální doporučení byly založeny. Ve skutečnosti, SRU papír výslovně uvádí, že jeden by měl používat 5-mm práh, ne 8-mm práh, v tomto případě: „panel doporučil, aby krvácení žen léčených tamoxifenem nebo jiné selektivní modulátor receptoru estrogenu terapie být hodnoceny v módě podobné tomu, že ostatní ženy s PMB (použít tloušťky endometria práh 5 mm…)“ (4). Smith-Bindman et al také stát, „stručně řečeno, jsme zjistili, že tenká (≤5 mm) endometria měření na EVUS může vyloučit endometriální onemocnění u většiny postmenopauzálních žen s vaginální krvácení, bez ohledu na hormonální substituční použití“ (5).

užitečnost číselného prahu pro tloušťku endometria při transvaginální ultrasonografii je změna klinického řízení prospěšným způsobem. Každé číslo, které je vybráno, je nutně kompromisem mezi citlivostí a specifičností. Jako příklad, tam je racionální debata o použití 4 mm, spíše než 5 mm jako hranice v péči o Pmp s krvácením (6), s oficiální doporučení American College of Porodníků a Gynekologů, že použití 4 mm (7). I když 8-mm práh u pacientů užívajících HRT nebo tamoxifen bude skutečně být více konkrétní (tj. méně falešných poplachů), existuje příliš mnoho pravda-pozitivních případů rakoviny endometria mezi 5 a 8 mm na advokáta pro použití 8-mm práh. Jinými slovy, „maximalizace citlivosti je nejdůležitějším cílem při používání TVUS k vyhodnocení postmenopauzálního krvácení, protože prioritou je detekce všech rakovin. Nízká specificita se týká méně, protože pozitivní výsledky jsou sledovány s odběrem endometria před definitivní léčbou.” (8).

Stručně řečeno, autoři udělali skvělou službu naší komunitě s jejich vynikající prezentací na endometriu. Důrazně však obhajuji, že u PMP s krvácením, kteří dostávají HRT nebo tamoxifen, by měla být jako prahová hodnota pro další léčbu použita tloušťka endometria větší než 4 nebo 5 mm, nikoli 8 mm.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
	Goodman A. Postmenopausal uterine bleeding. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding. Updated May 3, 2016. Google Scholar
	Eisenberg E. Postmenopausal AUB: rule out endometrial cancer first. OBG Manag 2002;14(10):60–68. Google Scholar
	Goldstein RB, Bree RL, Benson CB et al. Hodnocení ženy s postmenopauzálním krvácením: společnost radiologů v prohlášení konsensuální konference sponzorované ultrazvukem. J Ultrazvuk Med 2001; 20 (10): 1025-1036 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Endovaginální ultrazvuk k vyloučení rakoviny endometria a dalších abnormalit endometria. JAMA 1998; 280 (17): 1510-1517 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Doubilet PM. Společnost radiologů v ultrazvukovém konsensuálním Prohlášení o postmenopauzálním krvácení. J Ultrazvuk Med 2001; 20 (10): 1037-1042. Crossref, Medline, Google Scholar
	Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. Stanovisko Výboru ACOG č. 440: úloha transvaginální ultrasonografie při hodnocení postmenopauzálního krvácení. Obstet Gynecol 2009; 114 (2 pt 1): 409-411 . Medline, Google Scholar
	Feldman. S. Hodnocení endometria pro maligní nebo premaligní onemocnění. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Aktualizováno 9. Února 2017. Google Scholar