Syndrom radiálního tunelu

problém

radiální nerv nese motorická i senzorická nervová vlákna z brachiálního plexu do distálního předloktí a ruky. Během jeho navíjecí dráhy existuje několik oblastí komprese, které mohou zasahovat do radiálního nervu, což způsobuje odlišné příznaky v závislosti na bodě komprese. Je zajímavé, že komprese zadního interossesózního nervu (PIN) v radiálním tunelu může způsobit dva kontrastní syndromy známé jako PIN syndrom a syndrom radiálního tunelu (RTS). V rámci radiálního tunelu, existuje několik možných oblastí komprese včetně vodítka Henry, extensor carpi radialis brevis (ECRB), svalové, vazivové pruhy mezi pažní a brachioradialis svaly, distální okraj supinator svalové, hmoty zabírat léze (lipomy, ganglions, atd.), a nejčastěji Pasáž Frohse.

klinické projevy

zachycení radiálního nervu se běžně vyskytuje u pacientů, kteří se účastní pracovních a rekreačních aktivit. Pacienti, kteří mají příznaky syndromu radiálního tunelu (RTS), mohou být obtížně hodnoceni. Obvykle budou mít pacienti intenzivní bolest nad laterálním epikondylem, který vyzařuje distálně a radiálně směrem k radiálnímu styloidu a palci. Navíc, pacienti často stěžují na bolesti v průběhu mobilní wad, že se zhoršuje se fyzické aktivity, zejména zvedání činnosti a činnosti týkající se rotace předloktí, a to zejména s loketní extenze, zápěstí flexe, předloktí pronace, tj. otevření dveří knoflíky.

Oddělující tyto příznaky od těch laterální epikondylitida může být obtížné a náročné, a dokonce i 5-10% pacientů se může projevit současné RTS a laterální epikondylitida. Počáteční hodnocení včetně anamnézy a fyzického vyšetření je zásadní pro správnou léčbu těchto pacientů, protože většina zobrazovacích modalit neodhalí žádné abnormality. Zajímavé je, že historie pacientů s RTS nebude zahrnovat žádnou slabost, neschopnost grip nebo držet předměty, nebo potíže prodloužení zápěstí nebo prsty, protože to je typická prezentace PIN syndrom, který zahrnuje stejné nervu a oblast zachycení, ale s čistě motorické příznaky.

Fyzické příznaky RTS jsou na škále od velmi jemné s jednoduše bolest distálně od laterální epikondylu k závažné oslabující bolest předloktí pronace zápěstí flexe, nebo loket rozšíření. Typicky, pacienti budou mít trochu něhy přes dorzální předloktí distální laterální epikondyl, kde PIN traverzy hluboké a povrchní hlavy supinator svalů. Typicky, toto byl popsán jako bolest asi 3-4 cm distálně od laterálního epikondylu; nicméně, toto není vždy případ, a je variabilní v závislosti na pacientovi, tělo habitus a obvod. (Obrázek 1)

Obrázek 1.

Zajímavé je, že to byla zkušenost autora článku, že epicentrum bolestivý stimul může být umístěn tím, že 80% transepicondylar vzdálenost (vzdálenost mezi mediální a laterální pažní epicondyles) a tlakem v této vzdálenosti od laterálního epikondylu směřující k radiální styloid. Navíc, bolest může být často reprodukován se bránil supinace, pasivní pronace zápěstí flexe, nebo se bránili dlouho, extenze prstu, což je v přímém kontrastu se bránil rozšíření zápěstí, které je obvykle příznakem laterální epikondylitida.

Diagnostické Vyšetření

Jakmile lékař podezření, RTS, nejvíce specifický test slouží k identifikaci jeho přítomnost je podání lokálních kortikosteroidů do radiálního tunelu s úlevu od příznaků. Když se to provádí, bylo navrženo, že použití krátkodobě působícího lokálního anestetika může být použito k určení správného umístění vytvořením potvrzující přechodné obrny pinů. Zobrazovací a elektromyogram/nervové vedení (EMG/NC) studie mají minimální roli při hodnocení RTS.

zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) není typicky indikováno pro RTS, může však vykazovat lézi zabírající prostor (nádor, lipom, ganglion, bursitida atd.) nebo důkaz laterální epikondylitidy. V případě PIN syndromu by měl být lipom vysoce podezřelý a k vyloučení by měla být získána MRI. Studie EMG a NC jsou obvykle neprůkazné, protože senzorická nervová vlákna nejsou v těchto studiích hodnocena. Ve vzácných případech však mohou vykazovat buď nezjištěný PIN syndrom, nebo důkazy cervikální radikulopatie.

neoperační léčba

léčba syndromu RTS je obtížný úkol. Nebyly provedeny žádné dobré studie k určení nejlepšího léčebného algoritmu pro syndrom RTS. Léčba obvykle začíná konzervativně modifikací aktivity, nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), protahováním a statickou dlahou. Pacienti by se měli vyhnout pozicím, které umisťují loket do prodloužení, zápěstí do flexe a paže do pronace, podobně jako psaní na klávesnici.

indikace pro chirurgický zákrok

pokud konzervativní léčba nedokáže zmírnit příznaky pacienta, lze se pokusit o operační dekompresi. Bylo navrženo spíše svévolně, aby konzervativní léčba byla prováděna rok před chirurgickým zákrokem.

chirurgická technika

bylo popsáno mnoho chirurgických technik pro chirurgický průzkum a chirurgické stanovení místa komprese radiálního nervu. Z popsaných, přístup štěpení brachioradialis je obvykle nejpoužívanější.

v praxi tohoto autora:

• pacient je umístěn na zádech s operačním ramenem / předloktím na úzké desce paže.

• škrtidlo je umístěno na nejvíce proximální části paže, závislé na návyku pacienta. Paže je zvýšena na 60 sekund bez použití vykrvácení pouzdro/obal, a škrtidlo je nahuštěna na 250 mmHg (minimálně 100 mmHg výše, pacient systolický krevní tlak).

• rameno je umístěno v neutrální rotační poloze, přičemž palec směřuje ve stejné rovině jako humerus.

• linka je označena na předloktí, s chirurgické označení pero, spojovací vrcholu laterálního epikondylu na radiálním styloid procesu. Potom se provede řez se středovým bodem ekvivalentním 80% transepikondylární vzdálenosti a prodlouží se 2 cm proximálně a distálně podél nakreslené čáry (Obrázek 2).

• po řezu kůží v plné tloušťce se nařízne antebrachiální fascia a svalová vlákna svalu brachioradialis se rozdělí tupou disekcí.

• po dokončení rozštěpené disekce brachioradialis se povrchová vlákna supinátoru stanou viditelnými, jak je poznamenáno jejich odlišným směrem vláken. Chirurg bude nyní schopen nahmatat pohyb kolíku, s číslicí umístěnou jemně na supinátoru, zatímco pronuje-supinuje předloktí. Nerv bude cítit, že se pohybuje pod palpující číslicí.

• Jakmile přesné umístění ČEPU bylo zjištěno, povrchní list supinator může být pečlivě vyřezávaných, v souladu s nervy, samozřejmě, a zvýšené od nervu pod. Nerv pak lze vysledovat zeleninu proximálně a distálně, s kombinací ostré a tupé pitva metody, aby se uvolnilo případné tlakové stránky. (Obrázek 3)

• Vláknité kapely jako the aponeurotic proximální okraj supinator lze jednoduše nařezat, ale arteriální a žilní místa komprese může třeba být vázána vypnout nebo cauterized s bipolární radiofrekvenční sondy.

• Jakmile jsou všechny stránky komprese byly odstraněny, škrtidlo by mělo být deflaci, s cílem identifikovat případné krvácení cév, a zabránit případné pooperační krvácení. Místní znecitlivění je infiltroval do řezu, a pacient je předem varovala, že pokles na zápěstí bude zkušený, dokud lokální anestetikum účinek odezní, mezi 2-6 hodin.

• Post-operativní pokyny jsou plné aktivní a pasivní rozsah pohybu, analgezie, jak je požadováno, a kryoterapie pomoci snížit otok a zlepšit kontrolu bolesti. (Obrázek 4)

Obrázek 2.

Figure 3.

Figure 4.

Perly a Úskalí Techniky

Perly

• Když se snaží určit místa komprese PIN hluboké povrchní supinator list, jemné bicí nervového ústrojí bude mít za následek zápěstí reflexní dorsiflexe na oblast podráždění.

• Když se snažíte najít ČEPU v radiální tunelu, občas malé arborizing větve někdy perforovat povrchní list supinator. Tyto malé větve, pokud jsou pečlivě vysledovány proximálně, pomohou vést disekci zpět k hlavnímu nervovému kmeni.

Úskalí

• Když se pacient neočekává pokles na zápěstí, po operaci s místní anestezie infiltrační pro pooperační tlumení bolesti, to vede k hodně nespokojenosti. Takže po úplné dekompresi a lokální anestetické infiltraci informujte pacienta o dočasném poklesu zápěstí.

• je-Li rána je uzavřena bez kontroly, pro malé nádoby krvácení, uzavřeném prostoru s rostoucím objemem krvácení může vést k sekundární PIN komprese nebo kompartment syndrom. Proto po dekompresi kolíku vyfoukněte turniket a před uzavřením rány kauterizujte všechny krvácející cévy.

možné Komplikace

• Radiální nerv neuropraxia

• Sekundární PIN komprese

• Kompartmentový syndrom,

pooperační Rehabilitace

nejsou v současné době povoleny/publikoval post-operativní protokoly pro radiální tunelu rehabilitace. Použití pooperační dlahování v supinace může pomoci snížit příznaky v pooperačním období, kdy otok se očekává, že bude hlavním přispěvatelem k pokračující symptomy. V opačném případě může být pacient po uzdravení uvolněn, aby postupně zvyšoval svou aktivitu. Někteří pacienti mohou vyžadovat rehabilitaci s postupným protahováním a posilováním cvičení kvůli prodloužené imobilizaci způsobující pokračující slabost nebo nepoužívání samotné klinické entity.

Výsledků/Důkazů v Literatuře

Radiální tunelu vydání bylo prokázáno v řadě studií, které mají být účinné při zmírnění příznaků v 67-92% pacientů, nicméně následné studie odhalily, že pouze 40% pacientů spokojenost s jejich operaci a ještě horší uspokojení, pokud odpovídající sporu nebo pracovníka nároky na náhradu škody jsou aktivní. Z posledních poznámka, léčba RTS syndrom může být problematické s možností souběžné nemoci procesy, jako laterální epikondylitida, cervikální radikulopatie, a double crush jevy mají všechny stejně špatné výsledky.

Huisstede, B.. „Intervence pro léčbu syndromu radiálního tunelu: systematický přehled observačních studií“. Journal of Hand Surgery. svazek. 33. 2008. s. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. „Syndrom radiálního tunelu: dlouhodobé výsledky chirurgické dekomprese“. Journal of Hand Surgery. svazek. 22. 1997. s. 889-896.

Sarhadi, N. S.. „Syndrom radiálního tunelu: diagnostika a řízení“. The Journal of Hand Surgery: British & European. svazek. Svazek 23. 1998. s. 617-619.

Sotereanos, D. G.. „Výsledky chirurgické léčby syndromu radiálního tunelu“. Journal of Hand Surgery. svazek. 24. 1999. s. 566-570.

Shrnutí

Pacienti projevující se příznaky příznaky RTS by měl mít důkladnou anamnézu a fyzikální provádí, se zaměřením na místě bolesti, pohyby, zhoršuje příznaky a možné alternativní diagnózy nebo současné onemocnění procesy. Pacienti se syndromem radiálního tunelu by měli být zpočátku léčeni konzervativně s modifikací aktivity a případně dlahou. Pokud tyto selhání léčby, steroidní injekce mohou být bavil jak léčit a diagnostikovat problém. Před chirurgickým zákrokem by měly být před chirurgickým zákrokem vyšetřeny alternativní diagnózy a souběžné procesy onemocnění. Nakonec může být chirurgická léčba provedena, pokud není dosaženo adekvátní úlevy od příznaků neoperačními metodami. Ukázalo se, že operace uvolnění radiálního tunelu je účinná při zmírnění příznaků, nicméně mnoho pacientů může být i nadále nespokojeno, zejména pokud jsou přítomny odpovídající soudní spory nebo nároky na odškodnění pracovníka.