Figure 3: Various „two-part” fractures.
„Four-part fractures“ (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
kromě toho, zranění patří zlomeniny kloubní plochy (hlavy-rozdělení zlomenin a zaklínění zlomeniny) a narušení glenohumerální skloubení (zlomenina, dislokace).
CT-scan může být užitečné při hodnocení kloubní zapojení, stupeň posunu, dojem, zlomeniny a glenoid okraj zlomeniny. Může být také užitečné, když není možné získat axilární pohled.
MRI obvykle není indikována, pokud není třeba posoudit integritu rotátorové manžety.
upozornění: Klasifikace Neer/Codman se používá všudypřítomně, ačkoli to bylo viděno mít poměrně nízkou spolehlivost (~50%) v hlášených studiích. Bohužel ani CT vyšetření příliš nepomáhají. To může být funkce libovolných kritérií 1 cm a 45 stupňů. To může být nejlepší „overcall“ posunutí v některých případech: například, léčení jedné části větší tuberosity zlomenina jako dvě části-zlomeniny, jako fragment lze snadno zasahovat, i když jen 9 mm nebo 40 stupňů posunut.
epidemiologie
zlomeniny proximálního humeru zahrnují asi 5% všech zlomenin. Incidence je 300 000 ročně. Mechanismus je buď prostřednictvím traumatu s vysokou energií u mladších jedinců, nebo nízkoenergetických pádů u starších osob. Starší jedinci vydrží zlomeninu z pádu, zejména pokud existuje základní osteoporóza. Více než 2/3 zlomenin proximálního humeru jsou udržovány ženami. Většina zlomenin proximálního humeru (85%) není umístěna.
Diferenciální Diagnóza
seznam možných diagnóz, které by mohly vysvětlit typické prezentace proximálního humeru zlomeniny patří vykloubení ramene, AC kloubu oddělení nebo lopatky, páteře, žeber nebo zranění. Všimněte si, že zejména u pacientů s vysokoenergetickým traumatem jsou souběžná zranění běžná. Přítomnost zlomeniny proximálního humeru tedy nevylučuje druhou muskuloskeletální diagnózu. Je také důležité, aby vyloučit diagnózu pneumotoraxu a hemotorax; axilární, suprascapular, nebo brachiální plexus nervů; a poškození axilární tepny. Poškození rotátorové manžety je běžné u posunutých zlomenin.
červené vlajky
zlomeniny proximálního humeru s otevřenými ranami (nebo hrozícími otevřenými ranami, např.
Pacienti mohou hlásit parestezie nebo snížené pocity v důsledku difuzní otok; podrobný neurovaskulární hodnocení je oprávněné zejména v nastavení těchto příznaků. Nejčastěji zraněný nerv podpažní nerv, a to může být zkoušena i bez pohybu rameno posuzování sensation nad deltového svalu a ověření alespoň izometrické kontrakci deltového.
periferní pulzy mohou zůstat hmatatelné kvůli kolaterální cirkulaci. Cévní poranění může být podezření na mechanismus nebo známky rozšiřujícího se hematomu.
zlomenina z jednoduchého pádu z výšky stoje naznačuje osteoporózu, stejně jako základní onemocnění, která způsobují pád.
viditelný zářez kůže pod nadpažek (subacromial sulcus) může navrhnout dislokace glenohumerální kloubu.
Možnosti Léčby a Výsledky
Minimálně vysídlených zlomeniny (jedna část lomu), mohou být léčeny s krátkým průběhu imobilizace v šátku (10-14 dnů) se brzy rameno pohybu v podobě kyvadla cvičení poté. Pasivní pohyb nebo aktivní asistované rozsah pohybu terapie je nejlepší odložit až kostnaté unie došlo (typicky 6 až 12 týdnů po zranění).
léčba dvoudílných zlomenin závisí na tom, které části jsou zapojeny. Anatomické zlomeniny krku, často spojené s narušením přívodu krve, je obtížné léčit bez chirurgického zákroku. Naproti tomu chirurgické zlomeniny krku a menší tuberosity se obvykle mohou hojit adekvátně neoperační léčbou. Větší tuberosity dvoudílné zlomeniny pravděpodobně vyžadují chirurgickou fixaci, buď k opravě dysfunkce rotátorové manžety, která doprovází zlomeninu, nebo k zabránění nárazu fragmentu s vynikajícím překladem.
Řízení tří částí a čtyři-část proximálního humeru zlomeniny je závislá na mnoha faktorech a přesné chirurgické indikace ještě nejsou definovány. Většina vysídlených tři části a čtyři-část zlomenin u fyziologicky mladší pacienti jsou léčeni operaci. Úspěšná může být i neoperační léčba pacientů s nižšími funkčními nároky.
možnosti chirurgické léčby zahrnují následující:
s uzavřenou redukcí a perkutánní fixací se zlomenina sníží pod fluoroskopickým vedením a dráty se vloží perkutánně. Cílem je stabilizovat zlomeninu natolik, aby umožnila pohyb bez nadměrné chirurgické disekce. Axilární nerv, cefalická žíla a zadní humerální circumflexní tepna jsou touto technikou ohroženy. Uzavřená redukce a perkutánní fixace také nejsou vhodné pro práci v osteoporotické kosti nebo v případě rozmělnění. Nakonec může být nutná druhá operace pro odstranění kolíku.
lze také použít otevřenou redukci a vnitřní fixaci (obrázek 6). Zde, po odhalení zlomeniny proximálního humeru, jsou fragmenty sníženy. Poté následuje vnitřní fixace buď deskami nebo stehy.
Obrázek 6: zlomenina proximální humerus před (vlevo) a po (vpravo) chirurgická fixace. (s laskavým svolením Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
blokovací desky se běžně používají v proximálním humeru. Fixace desky je často rozšířena stehy.
použití intramedulární zařízení je méně invazivní přístup, jako kompletní pitva není nutná, ale samozřejmě je třeba připomenout, že vložení nehtu vyžaduje porušení supraspinatus vložení (nebo v případě více mediální výchozí bod je vybrán, vynikající kloubní plochy sobě).
Zlomeniny, které jsou nepravděpodobné, že se hojí dobře (zvlášť, když hlavice humeru není možné zachránit, nebo je rozsáhlé pre-existující artritida) mohou být řešeny s konvenční kloubu nebo reverzní totální náhrady rameno (obrázky 7 a Obrázek 8). Ten je vybrán, když je nedostatek rotátorové manžety.
Ačkoli non-operativní řízení může vést některé stupeň malunion nebo ztratil pohybu, non-operativní přístup může být stále žádoucí, v některých low-poptávka pacientů. Neoperační řízení se samozřejmě vyhýbá nákladům a potenciálním komplikacím spojeným s operativním zásahem a určitá ztráta pohybu nebo deformita je obvykle dobře tolerována pacienty s nízkou poptávkou.
obecně se zlomeniny proximálního humeru spolehlivě hojí s dobrým funkčním návratem.
posunuté zlomeniny, které vyžadují chirurgický zákrok, mají méně příznivé výsledky. Dokonce i při plném uzdravení je často nějaká složka artrofibrózy a ztraceného pohybu.
čtyřdílné zlomeniny jsou zvláště vysoké riziko vzniku osteonekrózy v důsledku narušení přívodu krve do hlavy.
zlomeniny proximálního humeru mohou mít významný škodlivý vliv na kvalitu života pacienta mimo otázku funkce paže. Poranění ramen má například tendenci narušovat spánek a během období hojení může být obtížné sprchovat se.
špatná kvalita kostí ve formě osteopenie nebo osteoporózy je hlavním rizikovým faktorem zlomeniny proximálního humeru. V souladu s tím někteří pacienti s touto zlomeninou přežijí zranění ramene, ale pak mají další, ničivější zlomeninu jinde (např.
Rizikové Faktory a Prevence
Osteoporózy a pádu jsou prime (ovlivnitelné) rizikové faktory pro proximálního humeru zlomeniny. Snížení rizika zahrnuje udržení adekvátní kostní minerální hustoty (BMD) a snížení rizika pádů. V osteopenic nebo pacientů s osteoporózou, farmakologické terapie, včetně vápníku a vitaminu D, stejně jako bisfosfonáty a jiných léků se ukázaly být účinné při snižování rizika zlomenin. U pacientů s komorbiditami, kteří je vystavují riziku pádu (jako je mrtvice), může být užitečná pracovní terapie.
Rozmanitost
klasifikace proximálního humeru zlomeniny je často spojován s Dr. Charles Neer, ale Dr. Neer sám připsány. E. a. Codman (Obrázek 9). Codman dosáhl mnoha úspěchů (včetně pojmu sbírání otevřených dat, úspěch, že CODMAN Skupiny vyznamenání), ale jeho anatomické analýzy proximálního humeru patří mezi ty větší.
Klíčové Vlastnosti
Větší hrbolek, menší kosti, chirurgické krku, anatomické krční, axilární nerv, osteonekrózy, uzavřený snížení, celkem ramenního kloubu
Dovednosti
Popište zlomenina vzorů, jak je vidět na prostý x-paprsky. Provést neurologické vyšetření horní končetiny, hodnocení příslušné smyslové dermatomů, a testování motoru svalových skupin spojených s radiální, medián, ulnární, interosseus anterior, posterior meziprstní, musculocutaneous a axilární nervy.
Předchozí stránka
obsah tabulky