Včasné odhalení elektrokardiogram (EKG) abnormality svědčící o akutní koronární tepny je velmi důležité k identifikaci kandidátů pro nouzové revaskularizace. Ve většině případů je elevace ST nálezem, který umožňuje stanovení diagnózy. Nicméně, v některých situacích, elevace ST odpovídající území postiženy koronární tepny, nemusí být přítomen, což má za následek zpoždění reperfuzní léčby a větší poškozen oblastech.
představujeme 2 případy akutní okluze levé přední sestupné tepny s neobvyklým, ale charakteristickým vzorem EKG.
prvním pacientem byl 61letý muž bez relevantních srdečních příhod v anamnéze, kterého doma navštěvovala záchranná služba pro akutní bolest na hrudi. V první EKG provádí přibližně 30 minut po nástupu bolesti, označené ST-segmentu deprese až 3 mm byl pozorován po J bod, se strmými Q a T vlny v prekordiální vede V2-V5, 0,5 mm elevace ST segmentu ve svodech aVL a aVR a ST-segmentu deprese 1mm v podřízené vede (Obrázek 1A). Pacient byl odkázán na katetrizační laboratoř, kde byla pozorována celková okluze levé přední sestupné tepny (obrázek 1B) bez zajištění plnění. Léze byla léčena angioplastikou a umístěním stentu eluujícího léky. Během jedné procedury, 2 léze s 70% okluze & tepny a pravé věnčité tepny byly ošetřeny angioplastika a stentu (Obrázek 1C). EKG zaznamenány po zákroku (Obrázek 1D) ukázal, elektrické abnormality charakteristické výsledku přední myokardu, s QS komplexy ve V1-V2, r. v vést V3, přetrvávající elevací ST a negativní T vlna.
A: elektrokardiogram po 30 minutách po nástupu bolesti; De zimní komplexy lze vidět ve vodičích V2-V4. B: okluze levé přední sestupné tepny (šipky) a významná stenóza circumflexní tepny(stínované šipky). C: Koronární angiografie po angioplastice; reperfúzní levé přední sestupné arterie (šipka) a & léze po ošetření (šedá šipka) může být pozorován. D: Ekg po zákroku; obraz výsledku přední myokardu, s Q vlny ve svodech V1-V2 a přetrvávající elevace ST segmentu ve svodech V2-V5, I, aVL.
druhý pacient byl 65-letý muž s žádné relevantní historie, kteří se zúčastnili pro náhlé bolesti na hrudi. První EKG opět ukázal, ST-segmentu deprese až 3mm po J bod, s minimální Q vlny, ztráta R vlna progrese, a výrazné T vlny v pravém prekordiální vede (zejména ve svodech V2-V3) (Obrázek 2A). V tomto případě, tam byl ST elevace ve vedení aVR až 1,5 mm, Q vlny ve vedení aVL a ST-segmentu deprese v podřízené vede, který dosáhl 2mm v čele II. Nouzová koronární angiografie ukázala trombotickou okluzi levé přední sestupné tepny (obrázek 2B) bez distální kolaterální výplně. Léze byla léčena angioplastikou a umístěním stentu eluujícího léky (obrázek 2C). EKG zaznamenaný po zákroku (obrázek 2D) opět ukázal typický výsledek předního infarktu.
A: elektrokardiogram na 120minut po nástupu bolesti, s de zimní komplexy ve vodičích V2-V5 (šipky). B: okluze levé přední sestupné tepny(šipka). C: reperfúze levé přední sestupné tepny po angioplastice a umístění stentu (šipka). D: Elektrokardiogram po zákroku; obraz výsledku předního infarktu, s Q vlnami ve svodech V1-V3, minimální elevací ST a negativitou T vlny ve svodech V1-V5.
první popis tohoto neobvyklého ST-segmentu deprese spojené s hyperakutní T vlny byla provedena před více než 50 lety u pacienta s nedávný nástup angíny a následné EKG progrese přední myokardu.1 Nicméně, to bylo De Winter et al2,3, kteří uvedli tuto EKG vzor (skládající se z upsloping ST-segmentu deprese po J bod s rostoucí gradient v prekordiální vede, prominentní pozitivní a symetrické T-vlny, ztráta R vlna progrese a, občas, simultánní převýšením 1-2 mm ve vedení aVR) v 2% pacienti v sérii 1532 pacientů s umístím přední myokardu levé přední sestupné arterie. Na rozdíl od známých přechodných hyperakutních t vln počáteční fáze infarktu, vzor byl detekován v průměru 1.5hodiny po nástupu symptomů (v našem případě 30 a 120 minut po nástupu bolesti). Nedostatek elevace ST v průběhu infarktu je běžný. Elevace ST nebyla zjištěna u EKG odebraných před revaskularizací u žádného z našich pacientů. Podobně byla infarktová oblast po koronární reperfuzi charakteristicky rozsáhlá. Přesné elektrofyziologické mechanismy, které jsou základem popsaných změn, nejsou známy.
i když většina protokolů pro řízení myokardu zdůraznit, elevace ST jako označení pro nouzové reperfúzní strategie, odpovídající odbornou přípravu zdravotnických pracovníků je zapotřebí, aby mohli identifikovat EKG vzory, které ukazují na akutní okluze nebo kritické koronární stenóza v nepřítomnosti elevace ST segmentu ve svodech spojené s postižených území.4,5 vzhledem k potenciální morbiditě a mortalitě vyplývající z neuznání těchto zjištění by znalost tohoto vzorce měla být povinná pro všechny odborníky, kteří navštěvují pacienty s bolestí na hrudi.