Prevence a Řízení Poporodní Krvácení

Diagnostika a Řízení

diagnóza poporodní krvácení začíná s uznáním nadměrné krvácení a metodikou vyšetření k určení její příčiny (viz Obrázek 1). Mnemotechnická pomůcka „čtyři Ts“ (tón, Trauma, tkáň a trombin) lze použít k detekci specifických příčin (Tabulka 1).

TÓN

Děložní atonie je nejčastější příčinou poporodní krvácení.28 protože hemostáza spojená s placentární separací závisí na kontrakci myometria, je atonie zpočátku léčena bimanuální kompresí a masáží dělohy, následovanou léky, které podporují kontrakci dělohy.

Děložní Masáž

Svěží průtok krve po porodu placenty by měly upozornit lékaře, aby provést bimanuální vyšetření dělohy. Pokud je děloha měkká, masáž se provádí umístěním jedné ruky do pochvy a tlačením proti tělu dělohy, zatímco druhá ruka stlačuje fundus shora přes břišní stěnu (Obrázek 2).29 zadní aspekt dělohy se masíruje břišní rukou a přední aspekt vaginální rukou.

Uterotonic Agenty

Uterotonic agenty patří oxytocin, námelové alkaloidy, a prostaglandiny. Oxytocin stimuluje horní segment myometria ke kontrakci rytmicky, což zužuje spirální tepny a snižuje průtok krve dělohou.30 Oxytocin je efektivní léčba první linie pro poporodní hemorrhage31; 10 mezinárodních jednotek (IU) by měl být aplikován intramuskulárně, nebo 20 IU v 1 L roztoku může být infuze rychlostí 250 mL za hodinu. Až 500 mL může být infuzováno po dobu 10 minut bez komplikací.10.

Methylergometrin (Methergine) a ergometrin (není k dispozici ve Spojených Státech) jsou námelové alkaloidy, které způsobují generalizované hladké svalové kontrakce, ve kterém horní a dolní segmentu dělohy smlouvu tetanically.32 typická dávka methylergonovin, 0,2 mg intramuskulárně, může být podle potřeby opakovat v intervalech dvou až čtyř hodin. Protože námelové alkaloidní látky zvyšují krevní tlak, jsou kontraindikovány u žen s preklampsií nebo hypertenzí.33 další nežádoucí účinky zahrnují nevolnost a zvracení.33

prostaglandiny zvyšují kontraktilitu dělohy a způsobují vazokonstrikci.34 nejčastěji používaným prostaglandinem je 15-methyl prostaglandin F2a nebo karboprost (Hemabát). Karboprost může být podáván intramyometricky nebo intramuskulárně v dávce 0,25 mg; tato dávka může být opakována každých 15 minut pro celkovou dávku 2 mg. Bylo prokázáno, že karboprost kontroluje krvácení až u 87 procent pacientů.35 v případech, kdy není účinná, je často přítomna chorioamnionitida nebo jiné rizikové faktory krvácení.35 Přecitlivělost je jedinou absolutní kontraindikací, ale karboprost by měl být používán s opatrností u pacientů s astmatem nebo hypertenzí. Nežádoucí účinky zahrnují nevolnost, zvracení, průjem, hypertenzi, bolest hlavy, návaly horka a pyrexii.34

Misoprostol je další prostaglandin, který zvyšuje děložní tón a snižuje poporodní krvácení.36 Misoprostol je účinný při léčbě poporodního krvácení, ale vedlejší účinky mohou omezit jeho použití.28,37 může být podáván sublingválně, perorálně, vaginálně a rektálně. Dávky se pohybují od 200 do 1 000 mcg; doporučená dávka přípravku FIGO je 1 000 mikrogramů podávaných rektálně.28,37,38 vyšší maximální hladiny a větší dávky jsou spojeny s více vedlejšími účinky, včetně třesu, pyrexie a průjem.28,39 ačkoli misoprostol je široce používán v léčbě poporodního krvácení, není schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro tuto indikaci.

TRAUMA

tržné Rány a hematomy vyplývající z porodní trauma může způsobit značnou ztrátu krve, která může být zmenšena o hemostáze a včasné opravy. Stehy by měly být umístěny, pokud přímý tlak nezastaví krvácení. Nástřih hráze se zvyšuje krevní ztráty a rizika análního svěrače slzy,11,12,40 a tento postup by měl být vyhnout, pokud to není urgentní dodávky je nutné a hráze je myšlenka být limitujícím faktorem.14

hematomy se mohou projevit jako bolest nebo jako změna vitálních funkcí nepřiměřená množství ztráty krve. Malé hematomy lze zvládnout pečlivým pozorováním.41 Pacientů s přetrvávající známky objem ztrátou přes náhrada tekutin, stejně jako ty, s velkými nebo rozšíření hematomy, vyžadují řez a evakuace sraženina.41 postižená oblast by měla být zavlažována a krvácející cévy ligovány. U pacientů s difúzním vytékáním pomůže vrstvený uzávěr zajistit hemostázu a odstranit mrtvý prostor.

Inverze dělohy

Inverze dělohy je vzácná, vyskytuje se u 0,05 procenta porodů.10 Aktivní řízení třetí fáze porodu může snížit výskyt inverze dělohy.42 implantace placenty může vést k inverzi; role tlaku v pozadí a nepřiměřené trakce šňůry jsou nejisté.10 obrácená děloha se obvykle objevuje jako modrošedá hmota vyčnívající z pochvy. Vazovagální účinky vyvolávající změny vitálních funkcí nepřiměřené množství krvácení mohou být dalším vodítkem. Placenta je často stále připojena a měla by být ponechána na místě až po redukci.42 každý pokus by měl být proveden rychle nahradit dělohu. Johnson metoda redukce začíná uchopení vyčnívající fundus Obrázek 3A29) se dlaň a prsty směřovat k zadní fornix (Obrázek 3B29). Děloha se vrátí do polohy zvednutím přes pánev a do břicha (obrázek 3C29).43 jakmile je děloha vrácena, měla by být podána uterotonická činidla, která podporují děložní tón a zabraňují recidivě. Pokud počáteční pokusy o nahrazení dělohy selhávají nebo se vyvine cervikální kontrakční kroužek, může podávání síranu hořečnatého, terbutalinu (Brethinu), nitroglycerinu nebo celkové anestézie umožnit dostatečnou relaxaci dělohy pro manipulaci. Pokud tyto metody selžou, děloha bude muset být chirurgicky nahrazena.42

Ruptura Dělohy

i když vzácné v unscarred dělohy, klinicky významná ruptura dělohy se vyskytuje u 0,6-0,7 procenta vaginálních porodů po císařském porodu u žen s nízkou příčnou nebo neznámé děložní jizvy.44-46 riziko Se zvyšuje výrazně s předchozí klasické řezy nebo děložní operace, a v menší míře s kratší intervaly mezi těhotenství nebo historie více císařským dodávky, zejména u žen bez předchozí vaginální dodávky.44-48 ve srovnání se spontánním porodem zvyšuje indukce nebo augmentace rychlost ruptury dělohy, spíše pokud se prostaglandiny a oxytocin používají postupně. Výskyt prasknutí je však stále nízký (tj.46,48 Misoprostol by neměl být používán k zrání nebo indukci děložního čípku při pokusu o vaginální porod po předchozím císařském porodu.48

před porodem je primárním příznakem ruptury dělohy fetální bradykardie.45 tachykardie nebo pozdní zpomalení mohou také ohlašovat rupturu dělohy, stejně jako vaginální krvácení, citlivost břicha, mateřskou tachykardii, oběhový kolaps nebo zvýšení břišního obvodu.47 symptomatická ruptura dělohy vyžaduje chirurgickou opravu vady nebo hysterektomii. Když zjištěny v poporodním období, malé, asymptomatické dolní děložní segment vady, nebo bez krve dehiscence může být následován očekáváním.47.

TKÁNĚ

Klasické příznaky placentární separace patří malý příval krve s prodloužením pupečníku a mírný růst dělohy v pánvi. Placentární dodávka může být dosažena použitím manévru Brandt-Andrews, který zahrnuje aplikaci pevné trakce na pupeční šňůru jednou rukou, zatímco druhá aplikuje suprapubický protitlak (obrázek 429).49 Průměrná doba od porodu do vyloučení placenty je osm až devět minut.4 delší intervaly jsou spojeny se zvýšeným rizikem poporodního krvácení, přičemž sazby se zdvojnásobí po 10 minutách.Selhání placenty do 30 minut po narození) se vyskytuje u méně než 3 procent vaginálních porodů.50 jednou z možností léčby je injekce pupeční žíly 20 mL roztoku 0, 9% fyziologického roztoku a 20 jednotek oxytocinu. To významně snižuje potřebu ručního odstranění placenty ve srovnání s injekčním fyziologickým roztokem.51 alternativně mohou lékaři přistoupit přímo k ručnímu odstranění placenty pomocí vhodné analgezie. Pokud se tkáňová rovina mezi stěnou dělohy a placentou nemůže vyvinout tupou disekcí s okrajem ruky v rukavici, měla by se zvážit invazivní placenta.

invazivní placenta může být život ohrožující.50 výskyt se zvýšil z 0.003% na 0,04 procenta dodávek od roku 1950; toto zvýšení je pravděpodobně důsledek zvýšení císařským řezem sazeb.49 Klasifikace je založena na hloubce invaze a může být snadno si pamatoval prostřednictvím aliterace: placenta accreta dodržuje myometria, placenta increta napadne myometria, a placenta percreta proniká do myometria nebo za serozní blány.10 Rizikové faktory patří vyšší věk matky, high parity, předchozí invazivní placenty nebo císařským řezem, a placenta previa (zejména v kombinaci s předchozím císařským řezem, zvyšuje na 67 procent, se čtyřmi a více).49 nejčastější léčbou invazivní placenty je hysterektomie.49 konzervativní léčba (tj. ponechání placenty na místě nebo podávání týdenní perorální methotrexate52, dokud ⊠ hladiny lidského choriového gonadotropinu nejsou 0) je však někdy úspěšná. 53 žen léčených pro zadrženou placentu musí být sledováno pro pozdní následky, včetně infekce a pozdního poporodního krvácení.52,53

trombin

poruchy koagulace, vzácná příčina krvácení po porodu, pravděpodobně nereagují na výše popsaná opatření.10 Většina koagulopatií je identifikována před porodem, což umožňuje předběžné plánování, aby se zabránilo poporodnímu krvácení. Tyto poruchy patří idiopatická trombocytopenická purpura, trombotická trombocytopenická purpura, von willebrandovu chorobu a hemofilii. Pacienti mohou také vyvinout syndrom HELLP (hemolýza, zvýšené hladiny jaterních enzymů a nízké hladiny krevních destiček) nebo diseminovanou intravaskulární koagulaci. Rizikové faktory pro diseminovaná intravaskulární koagulace patří těžké preeklampsie, embolie plodové vody, sepse, odtržení placenty, a dlouhodobé udržení plodu zániku.54,55 abrupce je spojena s užíváním kokainu a hypertenzními poruchami.54 nadměrné krvácení může vyčerpat koagulační faktory a vést ke spotřební koagulaci, která podporuje další krvácení. Koagulační poruchy by mělo být podezření u pacientů, kteří nereagovali na obvyklou opatření k léčbě poporodní krvácení, a u těch, kteří nejsou tvořící krevní sraženiny nebo vytékání z místa vpichu.

hodnocení by mělo zahrnovat počet krevních destiček a měření protrombinového času, parciálního tromboplastinového času, hladiny fibrinogenu a produktů štěpení fibrinu (tj. Řízení spočívá v léčbě procesu základního onemocnění, podpoře intravaskulárního objemu, sériovém hodnocení stavu koagulace a nahrazení vhodných krevních složek. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56