49-letý muž s anamnézou zneužívání alkoholu představuje pro ED se stížností generalizované bolesti břicha a zvracení za posledních 36 hodin. Pacient je dobře známý oddělení pro návštěvy související s alkoholem a nadále pije denně. Při příjezdu, je zrychlený tep a zrychlený dech, a fyzikální vyšetření zjištění patří suché sliznice, snížená sakin turgor, epigastriu, citlivost, a třes v obou rukou. Laboratorní studie ukazují sérového bikarbonátu o 10 mEq/L, anion gap 30, glykémie 95 mg/dL, laktátová acidóza s pH 7.2, hypofosfatémie, a stopové ketonurie. Břišní CT vyšetření je normální. Popírá anamnézu diabetes mellitus, požití jakýchkoli toxických alkoholů nebo nedávné nemoci.
tento pacient by mohl mít některou z mnoha diagnóz, ale jeho prezentace a laboratorní nálezy jsou nejvíce konzistentní s alkoholickou ketoacidózou (AKA). AKA může být běžnou diagnózou ED a obvykle se vyskytuje u chronických pijáků alkoholu, kteří mají náhlé zastavení příjmu alkoholu ve spojení se sníženým glykemickým příjmem a deplecí intravaskulárního objemu.1
ve většině případů vede srážecí událost, jako je pankreatitida, gastritida nebo aspirační pneumonie, k náhlému poklesu perorálního příjmu. Asi 24 až 72 hodin po ukončení příjmu PO se může vyvinout AKA.2 tito pacienti mají obvykle nízkou nebo nepřítomnou koncentraci alkoholu v séru a mohou se vyskytovat s různým stupněm stažení alkoholu. Jasné senzorium je však charakteristickým znakem tohoto stavu. Přítomnost změny ve vědomí silně naznačuje, že je přítomen jiný proces.3
přestože je základní patofyziologie složitá, správné porozumění velmi pomáhá při diagnostice a léčbě tohoto stavu.
k Dispozici jsou tři základní pojmy, které disk ALIAS:
- požití Alkoholu, spolu se snížil kalorický příjem a dehydratace, upřednostňuje ketotic státu.
Ketoacidóza je způsobena kombinací faktorů, včetně hladovění-indukované hypoinsulinemia, oxidace alkoholu na jeho různé keton metabolitů lipolýzy se volné mastné kyseliny (FFA) uvolnění, a intravaskulární objem kontrakce. Relativní stav hladovění v AKA vede k nadměrné sekreci glukagonu a sníženým koncentracím periferního inzulínu, což hraje klíčovou roli při rozvoji ketoacidózy. Metabolismus tuků prostřednictvím lipolýzy produkuje beta-hydroxybutyrát (BHB) a acytyl-acetát (ACA). Tyto ketony se používají pro buněčné dýchání k zajištění energie produkcí adenosintrifosfátu (ATP), ale přidávají se k acidóze aniontové mezery pozorované v AKA.
- během metabolismu ethanolu vzniká vysoké množství NADH (redukovaná forma nikotinamid-adenin dinukleotidu).4
NAD + je koenzym používaný k přenosu elektronů při intracelulárních redoxních reakcích. Snížení NAD+ a následná akumulace a nerovnováha NADH v metabolismu ethanolu má několik důležitých důsledků. Generace BHB převažuje nad produkcí ACA v tomto vysokém poměru NADH K NAD+. Tento abnormální poměr vede k inhibici cyklu kyseliny citronové a jaterní glukoneogeneze, což částečně vysvětluje, proč je hyperglykémie u těchto pacientů vzácná.Téměř neintuitivně dochází k selhání regenerace normálních hladin NAD+ a ACA v AKA. Reoxidace NADH na NAD+ se zdá být omezena kombinací faktorů, včetně hypofosfatemie a funkčního bloku v mitochondriích.2a laktátová acidóza pozorovaná v AKA je způsobena abnormálním redoxním stavem. Pyruvát je substrát používaný v mnoha drahách produkujících energii, ale při alkoholické ketoacidóze se přesouvá ze svých normálních metabolických drah na jiné, které zvyšují produkci laktátu. Kromě toho je narušena regenerace pyruvátu z kyseliny mléčné.
- zvýšená adrenergní státu a hypovolémii zhoršit ketóza a inhibuje glukoneogenezi, což vytváří stav, který upřednostňuje vytváření a udržování ketotic prostředí.
tělo reaguje na hladovění, dehydrataci a hypoglykémii uvolňováním kontraregulačních hormonů. Tyto hormony zvyšují sympatický tón, snižují uvolňování inzulínu a zvyšují koncentraci ketonu uvolňováním FFAs a sníženým periferním metabolismem ketonů. Všechny tyto změny udržují ketotický stav, dokud není glukóza znovu zavedena do systému. Významná dehydratace způsobená zvracením a sníženým perorálním příjmem vede ke zhoršení renální clearance ketonů, což situaci dále zhoršuje.2diferenciální diagnóza pro AKA by měla zahrnovat hladovění ketózu a diabetickou ketoacidózu (DKA). Ačkoli důkladná historie může pomoci zúžit diferenciál, metabolický panel je nezbytný pro potvrzení diagnózy. Aniontové mezery 30 mEq / L nebo více lze vidět v AKA, i když mezera může být zakryta souběžnou primární metabolickou alkalózou způsobenou zvracením. Ve skutečnosti existují kazuistiky pacientů s AKA, kteří mají alkalemické sérové pH v důsledku nadměrného zvracení.Aniontové mezery v hladovění … je obvykle mnohem nižší, hladiny bikarbonátu zřídka pod 18 mmol/L a sérového pH obvykle nad 7.30.2 V DKA, naopak, anion gap může být poměrně vysoká, s hladiny bikarbonátu často dosažení jednociferné. Hyperglykémie s glykosurií, obvykle pozorovaná u diabetické ketoacidózy (DKA), je u AKA vzácná.4 chronická podvýživa vede k nízkým zásobám glykogenu a zvýšený adrenergní tón vede k inhibici jaterní glukoneogeneze. Ketonurie, přítomná ve všech třech těchto stavech, může zmást závažnost AKA.Ketonurie se měří nitroprusidovým testem, při kterém změna barvy indikuje relativní koncentraci acetonu a ACA v moči. Přítomnost BHB, nejvýznamnějšího ketonu přítomného v AKA, se neodráží nitroprusidovým testem. To vysvětluje, proč pacienti s AKA může zobrazit žádné, nebo jen mírná ketonurie na původní prezentaci, se paradoxně zvyšují jak stav je obrácený. Jak se poměr ACA: BHB normalizuje, detekovatelná ACA i BHB se čistí močí.
diferenciální diagnostika
v diferenciální diagnostice by měly být také zváženy další život ohrožující stavy, které mohou způsobit významnou acidózu aniontové mezery. Toxické alkoholy, konkrétně methanol a ethylenglykol, mohou být u této populace pacientů úmyslně nebo náhodně požity. Tyto požití mohou způsobit významnou morbiditu a úmrtnost, pokud nejsou vhodně zvládnuty.5 změněný duševní stav je běžným rysem požití toxického alkoholu, ale u AKA se obvykle nevidí.5
pacienti budou mít obvykle počáteční osmolární mezeru, která přechází do zvýšené aniontové mezery, když je toxický alkohol metabolizován. Zvýšené sérové koncentrace BHB může být poměrně vyšší v AKA, ale to nemusí nutně vyloučit možnost požití toxického alkoholu, ani neexistenci osmolar nebo anion gap vyloučit diagnózu. Zatímco pacienti v AKA mají mírnou laktátovou acidózu, přítomnost významně zvýšené hladiny laktátu by měla vyvolat hledání základního onemocnění. Vzácně se může objevit kombinace AKA a jedné z těchto dalších příhod a představovat diagnostický hlavolam. Promyšlené zvážení načasování, typ a množství požití, a související příznaky, v kombinaci s pozorováním a laboratorními studiemi, musí být použity k provedení této diferenciace, pokud chybí jasná a přesná historie.
léčba
zvrácení ketózy a intenzivní rehydratace jsou ústředním bodem léčby AKA. Kromě náhrady izotonické tekutiny jsou zapotřebí intravenózní tekutiny obsahující dextrózu. Typicky, 5% dextróza s poloviční fyziologický roztok rychlostí 150 mL za hodinu, poskytuje dostatek glukózy stimulují slinivku břišní k sekreci inzulínu, který umožňuje periferních tkáních metabolizovat ketony a inhibují uvolnění FFA.2 umožňuje také tělu regenerovat NAD+, což je inhibováno metabolickými změnami způsobenými AKA. Intravenózní infuze tekutin obsahující dextrózu by měly být zastaveny, jakmile hladiny bikarbonátu dosáhnou 18-20 mEq / L a pacient toleruje perorální příjem. K tomu obvykle dochází 8 až 16 hodin po zahájení léčby.2 vysazení alkoholu u těchto pacientů by mělo být agresivně léčeno intravenózními benzodiazepiny. U těchto pacientů může být nutné doplnit thiamin, folát a další elektrolyty, zejména fosfáty a draslík.6 je zajímavé, že většina morbidity pozorované v AKA je způsobena základním procesem, který způsobil zastavení alkoholu.
závěr případu
pacient dostal 4 litry normálního fyziologického roztoku a byl zahájen na D5-1/2 NS před přijetím. Dostal IV valium pro stažení alkoholu, a thiamin, folát, a fosfát byly repletovány. Byl hospitalizován po dobu tří dnů pro řízení AKA a odvykání alkoholu, poté propuštěn po toleranci perorálního příjmu a v dobrém stavu. O tři týdny později byl viděn na pohotovostním oddělení pro podobnou prezentaci.
Tabulka 1. Characteristics of Common Ketoacidoses
| Diabetic Ketoacidosis | Alcoholic Ketoacidosis | Starvation Ketoacidosis | |
| Bicarbonate | Can reach single digits | Can reach single digits | > 18 |
| Glucose | Elevated | Low to mildly elevated | Low to normal |
| Measurable ketonuria | Present | Absent or present | Present |
Figure 1. Cesta metabolismu alkoholu
(ADH = alkoholdehydrogenáza, ALDH = acetaldehyddehydrogenáza).
- Palmer, Jerry P. Alkoholická ketoacidóza: Klinické a laboratorní prezentace, patofyziologie a léčba. Kliniky endokrinologie a metabolismu 12.2 (1983): 381-389.
- Duffens K, Marx JA. Alkoholické ketoacidosisa recenze.Journal of emergency medicine 5.5 (1987): 399-406.
- Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, et al. Syndrom alkoholické ketoacidózy. American journal of medicine 91.2 (1991): 119-128.
- Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al., EDA. Rosens™ Emergency Medicine: koncepty a klinická praxe. Philadelphia, PA: Mosby / Elsevier; 2013. Kapitola 185 onemocnění související s alkoholem John T. Finnell.
- Kraut JA, Kurtz i.â €totoxic alkohol ingestions: klinické rysy, diagnostika, a management. Klinický žurnál Americké nefrologické společnosti 3.1 (2008): 208-225.
- Miller PD, Heinig R, Waterhouse C. léčba alkoholové acidózy: role dextrózy a fosforu. Archivy vnitřního lékařství 138.1 (1978): 67-72.