PMC

měli Jsme dobré 1.5 T MRI a brzy neuro-radiolog Dr. Shailesh Gaikwad učí techniky, jak to udělat epilepsie protokol MRI scan hlavy. Bylo pořízeno video EEG, ale bylo použito pouze od 9 am do 5 pm-časování neurofyziologické laboratoře. Často bylo tak frustrující nechat pacienta sundat ze stroje VEEG, aniž by zaznamenal záchvat v 5 pm-jen aby měl záchvat 10 minut později. Interictal SPECT mohl být organizován Dr. C. S. Bal-odborník na nukleární medicínu – ale získání iktal SPECT nebylo snadné. Dostupná neuropsychologická baterie testů nemohla být aplikována na indické pacienty kvůli rozdílům v jazykovém a sociálním zázemí. Indická baterie testu byla ověřena a použita Dr. Surya Gupta-neuropsycholog. Situace se uvolnila o něco později, když bylo možné na neurologickém oddělení uspořádat prostor pro veeg a zajistit iktální SPECT. Nyní by mohlo být provedeno 24 hodin VEEG. Amytal sodný nebyl v Indickém lékopisu k dispozici, a proto test Wada nemohl být proveden u žádného pacienta. Předpokládalo se, u nás, právem či neprávem, že pokud hippocampus byl atrofické a sclerosed dost způsobit nezvladatelnou epilepsií, pak to nebylo dost dobré pro podporu paměti a mohly by být odstraněny bez problémů.

proto byli někteří pacienti hodnoceni a po diskusi na konferenci o chirurgii epilepsie bylo rozhodnuto o operaci. První pacient byl operován v dubnu 1995. Jednalo se o mladou a půlroční dívku s velmi častými záchvaty. Měla velmi neobvyklé CT a MRI vyšetření s lézí ve středním temporálním laloku, která se zvyšovala a také měla složku založenou na duralu .B]. Na chirurgii jsme provedli temporální lobektomii a také jsme našli extra axiální lézi podél středního sfénoidního hřebene. Histopatologie ukázala meningiom s meningio-angiomatózou ve středním temporálním laloku-vzácný hamartom. Záchvaty této dívky se dramaticky zlepšily, i když dítě mělo významné vývojové zpoždění a problémy s řečí, které se později zlepšily.

Do té doby jsme získali nějaké mřížky a EEG přístroj pro operační sál. Vzali jsme rozhodnutí udělat peroperační EEG záznamu ve všech případech se seznámit s nahrávkami a získat zkušenosti z toho, co bylo normální a co bylo neobvyklé – tak, že když to budeme dělat extratemporal případech, kdy electrocorticography (ECog) byl kritický k operaci – bychom si být jisti. Bohužel, naše počáteční pokusy o intraoperační záznam byly mimořádně neúspěšné. Byl povolán inženýr společnosti a také nemohl pomoci – nikdo ve společnosti v Indii neměl s ECog žádné zkušenosti dříve. Nahrávky ze skalpu přicházely uspokojivě a pak jsme si uvědomili, že citlivost je třeba snížit, aby se přizpůsobila vysokým napětím a amplitudám z přímého záznamu z kůry. Dr. Manvir Bhatia strávil dlouhé hodiny v operačním sále, aby provedl nahrávky před a po excizi. Postupně jsme získali důvěru s nahrávkami EEG. Dalším problémem byly náklady na subdurální sítě. Byly strašně drahé a měly být zlikvidovány po jednom použití. Společnost vytrvale odmítla převzít jakoukoli odpovědnost, pokud byla znovu použita. Zeptali jsme se společnosti, jak sterilizovali elektrody, a řekli nám, že používají sterilizaci ethylenoxidem (ETO). Tak jsme si mysleli, jestli je to dost dobré pro společnost ETO elektrody poprvé-tak proč to není dost dobré pro nás ETO elektrody příště – Tým přijal společné rozhodnutí, že elektrody znovu použijeme ke snížení nákladů – bez toho by program nevzlétl! Elektrody běžně znovu používáme až 10-15krát. Ale ujistíme se, že elektrody jsou pečlivě čisté a dvakrát je sterilizují. Udělali jsme správnou věc? Myslíme si, že v zájmu pacienta – jsme udělali!

při skutečné operaci byl mediální spánkový lalok relativně nový. Brzy jsme si uvědomili, že jako neurochirurgové obvykle operujeme pouze na laterálním spánkovém laloku. Anatomie mediálního temporálního laloku byla částečně neznámá a mnohem složitější. Opakované čtení textů anatomie před a po každé operaci bylo provedeno v prvních několika případech, aby bylo možné dobře pochopit předmět a být si jistý operací. Rozhodli jsme se provést anatomickou resekci ve dvou částech-laterálním a mediálním temporálním laloku a ne selektivní amygdalo-hippocampektomii – protože to bylo technicky obtížnější. Záměrně jsme nepoužili ultrazvukovou sací aspirátor, abychom získali dobrý anatomický vzorek pro studium patologa. Subpiální disekce mediálních struktur temporálního laloku byla naučena a nebyla tak obtížná, jak to zní – především kvůli atrofii temporálního laloku v těchto případech. Prvních pár exemplářů, byly pevné a dělené v oddělení patologie pouze po autorovi osobně prokázat orientaci temporálního laloku – tak, že úseky by mohly být řez kolmo na dlouhou osu hippocampu. Neuropathologist – Dr. Chitra Sarkar – brzy začal identifikovat drobné změny v hipokampu architektury – a stal se dovedný v identifikaci různých patologických stavů vyskytuje u pacientů s nezvladatelnou epilepsií.

návštěva kanadského epilepsického chirurga dr. Ramesh Sahjpaul vyústil v naše učení techniky vzhůru kraniotomie. To bylo velmi užitečné, protože ve srovnání se stimulací motorické kůry nebo mapováním centrálního sulku pomocí intraoperačního SSEP nebylo vyžadováno žádné speciální vybavení. Velmi brzy se autor a neuroanestetik-Dr. H H Dash stal pohodlným při provádění operace vzhůru. Jako neurochirurgové jsme zvyklí na to, že pacient je během operace naprosto klidný a ve chvíli, kdy se pacient pohybuje, křičíme na anesteziologa. V bdělém kraniotomii musíme změnit náš duševní postoj a přijmout pohyb. Bdělý pacient nemůže zůstat dlouho nehybný v jedné poloze a při nepohodlí by se pohyboval. Spíše než rozčilovat, když dojde k pohybu – člověk by jen pozastavit činnost a vybírat nástroje okamžiku, kdy se pacient pohybuje a znovu, jakmile se usadí, takže chirurg musí být na pozoru pro pohyb a přijmout klidně.

pomalu, ale vytrvale jsme postupovali kupředu. Naše výsledky byly rozumné a tým zůstal silný. Nikdo z nás nebyl formálně vyškolen – ale učili jsme se a postupovali vpřed. Překonali jsme překážky, kterým jsme čelili, a získali sebevědomí a sílu. Byla to síla získaná tvrdě-poučením se z našich chyb. Ale byli jsme odhodlaní uspět a uspět.

Západní protokoly jsme slepě nesledovali. V našem prostředí nebyly praktické ani proveditelné. Kdybychom čekali, až bude veškerá infrastruktura na místě – stále bychom čekali. Potřebovali jsme přizpůsobit protokoly našim indickým podmínkám. Potřebovali jsme zkrátit protokoly – ale muselo to být provedeno uvážlivě, aby nedošlo k ohrožení bezpečnosti pacienta. Naše výsledky nás nudily.

od dubna 1995 do června 2002-operovali jsme 135 pacientů s neřešitelnou epilepsií, z toho 66 dětí. Jedna třetina pacientů měla epilepsii méně než 5 let, po dobu 5-10 let a více než 10 let. To zahrnovalo 23 pacientů trpících více než 15 let. Ta frekvence záchvatů bylo méně než pět záchvatů za měsíc ve třetí pacientů s jinou třetí záchvaty denně (včetně devíti pacientů s více než pěti záchvatů za den). Corpus callosotomie byla provedena u 7 pacientů a 128 pacientů mělo resekci zaostření včetně temporálních resekcí u 98, extratemporální u 29 a hemisferotomii u 1 dítěte. Histopatologie odhalila meziální temporální sklerózu u 46 pacientů, DNET u 20, gangliogliom u 13 pacientů, gliové nádory u 9 a primární kortikální dysplazie u 8 pacientů. Sto jedenáct pacientů mělo sledování od 3 do 77 měsíců s průměrným sledováním 18, 5 měsíce. Osmdesát devět pacientů (80,2%) je v současné době bez záchvatů. Třináct pacientů mělo hodnotné zlepšení a devět pacientů (8, 1%) nemělo žádný přínos. Tyto výsledky se porovnávají s nejlepšími centry světa.

pro snahu dlouhodobě uspět jsme potřebovali mít větší tým s duplicitou. Byli jsme si velmi dobře vědomi toho, že iniciativa chirurgie epilepsie by se neměla zhroutit jen proto, že klíčový člen týmu z jakéhokoli důvodu odejde. Proto jsme iniciovali alespoň dvě osoby pro každou klíčovou oblast-aby byla zachována kontinuita. Po určitou dobu všechny tři klíčové kotevní osoby odešly z jednoho nebo druhého důvodu – ale jsem rád, že tato iniciativa pokračuje bez překážek pod schopným vedením dr .. Sarat Chandra a Dr. Manjari Tripathi. Ve skutečnosti tato iniciativa jen zesílila a dělají mnohem větší počet a více různých případů, než když jsme začali. Tato malá iniciativa se navíc nyní vrhla do velkého úsilí a vyústila ve vývoj Centra pro výzkum epilepsie s nejen klinickými obory, ale také hlavní iniciativou pro základní výzkum.

Ať už jsme dosáhli, byla to týmová práce vzhledem k neúnavné úsilí o jeden a všechny – několik z nich zůstávají nejmenované v tomto článku – a naprosté odhodlání a odhodlání, aby se rozdíl pro naše pacienty a jejich rodiny trpí po dlouhou dobu od zpustoší nezvladatelnou epilepsií.

naštěstí bylo po celé Indii dosaženo velkého pokroku v šíření tohoto hnutí a popularizaci epilepsie. Vzhledem k obrovské populaci Indie existuje velké množství pacientů s chirurgicky odstranitelnými syndromy, kteří mohou při operaci významně těžit. Různá centra dělají epilepsii a dělají to dobře. Nepochybným vůdcem je centrum, kde to všechno začalo-institut lékařských věd a technologie Sri Chitra Tirunal, Trivandrum. Mají vynikající komplexní program péče o epilepsii, který sahá v komunitě a poskytuje kompletní péči od primární léčby po nejmodernější invazivní nahrávky a epilepsii. Začali v březnu 1995 s anteromediální temporální lobektomií pro MTS a do roku 2001 prováděli hlavně temporální resekce s neinvazivním hodnocením. Následně zahájili elektrokortikografii, subdurální a hloubkové elektrodové invazivní nahrávky, kortikální stimulaci a mapování. Začali také dělat více extratemporálních resekcí a hemisferotomií. Dosud operovali 1248 pacientů, z toho 280 dětí (do 18 let). To zahrnuje 195 pacientů s temporální resekcí, 18 dětí s extratemporal resekcí, 45 s hemispherotomy, a 22 s celkovou calosotomii. Dosáhli vynikajících výsledků srovnatelných s nejlepšími centry světa a to vše za zlomek nákladů v zahraničí. Výdaje z kapsy na operaci epilepsie včetně neinvazivního předchirurgického hodnocení byly vypočteny jako Rs. Pouze 50 000 (1200 USD). Pro invazivní hodnocení a chirurgii by náklady byly dvě nebo trojnásobné. Dobrou klinickou práci dělají v různých aspektech epilepsie.

dalším centrem excelence je All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Nové Dillí, kde autor zahájil cestu měsíc poté, co začal SCTIMST. Toto centrum operovalo 728 pacientů, z nichž 158 jsou děti. Průměrný věk při operaci (u dětí) byl 9,8 roku a tyto děti měly epilepsii po průměrnou dobu 5,3 roku. Časové resekce byly nejčastější následované hemisferotomií a extratemporálními resekcemi. Follow-up se pohybovala od 14 do 112 měsíců s průměrným follow-up 47,3 měsíců. Chirurgický výsledek je uveden v tabulce 1. (Údaje poskytnuté Dr. Sarat Chandra, Oddělení. neurochirurgie, AIIMS, Nové Dillí.) V AIIMS se také provádí mnoho dobrého výzkumu v různých aspektech epilepsie.

Epilepsie chirurgie bylo provedeno pro 87 dětí po neinvazivní protokol o Jayalakshmi et al., z Hyderabadu s dobrými výsledky-64,1% bylo bez záchvatů a 75,6% mělo příznivý výsledek Engel při 32měsíčním sledování. U adolescentů byly Časové resekce nejčastějším postupem provedeným v 88,9% případů-hlavně pro hipokampální sklerózu. U mladších dětí byly extratemporální resekce častější a léze byly buď vývojové léze nebo nádory.

potěšující součástí tohoto celého cvičení byla úroky v různých centrech po celé délce a šíři země. Epilepsie centra se objevily v různých městech-Ludhiana, Chandigarh – Mumbai, Chennai, Vellore, Bangalore, Pune, Kochi, a mnoho dalších. Bylo zahájeno mnoho dobré práce a slibuje pouze růst. Vzhledem k obrovské populaci naší země je však počet případů, které se dělají, stále nepatrný a je třeba udělat mnohem více. Cítíme, že by měla existovat dvě úrovně epilepsie chirurgie Center. V první, tam by měl být výběr kandidátů založen na neinvazivní hodnocení jen – jednalo by se převážně u pacientů s chirurgicky remediable epilepsie syndromy. Tady by se vyhodnotit pacientů s nezvladatelnou epilepsií – epilepsie konkrétní MRI skenování – předmětem ty, kteří s MRI léze na VEEG stanovit v případě, že léze je epileptogenní a v případě, že lokalizace je shodné – pak na ně resekce. Tímto způsobem můžeme použít magnetickou REZONANCI na obrazovce pacientů, jako je MRI skeny jsou relativně snadno dostupné, a vše, co musíme udělat, je citlivost radiolog udělat epilepsie konkrétní MRI. Potom použijeme méně snadno dostupné video EEG selektivně k vytvoření epileptogeneze. Složitější případy, kde je nějaký nesoulad na neinvazivní hodnocení může být odkazoval se na druhé úrovni epilepsie chirurgie centrum, kde se zařízení pro invazivní záznam bude k dispozici. Ty by mohly být na regionální bázi. Epilepsie chirurgie iniciativy v naší zemi získala na síle a máme pocit, že to brzy bude pokrývat celé zemi, přináší naději a fandit a možnost vyléčit se nejvíce těžce postižených dětí s nezvladatelnou epilepsií.