PMC

ÚVOD

Viscerální heterotaxy nebo heterotaxy syndrom (HS) je vrozená vada, což vede k abnormální levá pravá osa vzorování orgánů těla. Srdce, které je nejdůležitějším Asymetrickým orgánem, trpí nejvíce, i když HS se může objevit bez vrozené srdeční choroby (CHD). Podle konvence se úplný zrcadlový obraz normálu (nebo situs inversus totalis) nepovažuje za heterotaxi; a je zajímavé, že kompletní levá pravá osa inverze jako v situs poloze totalis následek malou nebo žádnou srdeční nebo jiných orgánových abnormalit, vzhledem k tomu, hluboké orgánové poruchy se vyskytují v jiných situacích levá pravá osa poruchy nebo HS. Přesné terminologie z HS a nosologic vztahy různých poruch v rámci HS diskutuje, ale obecně je klasifikována jako s bilaterální právo-sidedness (obvykle s Asplenia syndrom), nebo dvoustranné vlevo sidedness(obvykle s polysplenia syndrom), i když tam jsou překrývají a nejistoty. Stav sleziny nemusí vždy korelovat s předpokládanou vpravo nebo vlevo sidedness, a vpravo nebo vlevo izomerie může být vhodnější výrazy, ale v tomto článku asplenia a polysplenia jsou zvyklí, myslím, že právě izomerie a nechal izomerie, resp. Termín situs dvojznačný může být některými považován za prakticky synonymum pro HS, i když to nemusí být všeobecně přijatelné. Konstelace typických srdečních nálezů v podskupinách pacientů s HS je dobře popsána v kardiologické literatuře. Pacienti s Asplenií mají charakteristicky celkové anomální plicní žilní spojení, nevyváženou atrioventrikulárníseptální defekt, dvojitou výstupní pravou komoru, plicní atrézii nebo stenózu, chybějící koronární sinus a bilaterální „pravé síňové“ přívěsky. Pacienti s polysplenia typické nižší venacava (IVC) přerušení s prostřednictvím nebo hemiazygous pokračování, atrioventrikulární defektu septa síní(častěji vyvážené komor), méně závažné srdeční vady, a bilaterální „levé síně jako“ přídavky. Špatná prognóza pacientů s HS, navzdory chirurgickému řízení, je dobře známá. Při operaci byla hlášena 5letá míra přežití pacientů s asplenií 35% a u polysplenie 61%. Novější zprávy ukázaly zlepšení těchto výsledků pomocí lepších technik. Povaha srdečního onemocnění je nejdůležitějším determinantem přežití, ale existuje mnoho dalších zapojení systému ovlivňujících životy těchto pacientů. Protože rodiče těchto dětí s CHD obvykle konzultovat ošetřujícího kardiologa pro klinické problémy a rozhodnutí, obecné zhodnocení z různých systému zapojení v HS je oprávněná.

systémové zapojení do HS je pravidlem. Předchozí studie pitvy prokázaly různé zapojení systému u 40-70% pacientů s HS. Jsou hlášeny četné strukturální odchylky, i když jednotlivé léze jsou neobvyklé. Většina defektů je společná pro asplenii a polysplenii, i když některé léze, jako je biliární síně a extra jaterní porto-systémová anastomóza, se téměř vždy vyskytují pouze u polysplenie.

krátký popis klinicky významných malformací takto:

A) Gastrointestinální Systém: Střevní malrotace a biliární atrézie může mít významné klinické účinky, které se ale midline jater a žlučníku, prstencové slinivky břišní, duodenální atrézie, ageneze dorzálního pankreatu, preduodenal portální žíly jsou uvedeny v HS. Vzácně se vyskytuje anální atrézie (pouze u asplenie) a trachea-ezofageální píštěle.

určitý stupeň střevní malrotace je pozorován u přibližně 70 % pacientů s HS, i když většina pacientů je asymptomatická. Střevní malrotace může způsobit střeva, volvulus u novorozenců a kojenců, což vede k žlučové zvracení, krvavý průjem a akutní břišní nouze. Abdominální ultrazvuk může být diagnostický s abnormální nadřazenou mezenterickou tepnou a polohou žíly nebo s zábalem mesentry na nadřazené mezenterické tepně(vířivé znaménko). Někdy však může být vyžadována abdominální CT nebo laparoskopie. Vzhledem k vysoké prevalenci malrotace a strachu z midgut volvulus, který má za následek katastrofickou střevní nekrózu, někteří obhajovali profylaktickou preventivní chirurgii (operace LADD). Jiní to nepovažovali za užitečné u asymptomatických pacientů. Obecně platí, že volitelná intervence pro malrotaci se s výhodou provádí po srdečním zákroku, pokud je to nutné.

Tyto strukturální gastrointestinální defekty, může být také zodpovědný za krmení potíže, neprospívání, opakované aspirace, atypické bolesti břicha a jiné příznaky. Některé z těchto faktorů mohou nepřímo přispět k vyšší mezistupňové mortalitě u pacientů s HS čekajících na operaci Fontan. Povědomí o těchto příznacích může vést k vhodnému vyšetření a terapii. U těchto pacientů je vyžadován vysoký index podezření a odpovídající vyšetření, ačkoli rutinní vyšetření gastrointestinálních abnormalit není nařízeno.

biliární atrézie u novorozenců s polysplenií je závažné onemocnění, které hluboce ovlivňuje prognózu. Může se vyskytnout u 10% novorozenců s polysplenií. Vlastnosti obstrukční žloutenky u novorozence s polysplenií by měly okamžitě vyvolat podezření na biliární atrézii. Biliární atrézie související s polysplenií představujepro pouze u 7-10% pacientů s biliární atrézií a prezentuje se dříve po narození. Prenatální diagnostika biliární atrézie může být obtížné, a je navrženo cystická malformace v žlučových cest, nebo chybí, menší, nebo nezřetelné žlučníku v polovině trimestru fetální echo. Někteří z těchto novorozenců nemají závažné srdeční onemocnění. Proto je třeba mít na paměti možnost biliární síně pro poradenské účely v jakékoli prenatální ozvěně naznačující polysplenii s ohledem na špatnou prognózu se srdečními vadami nebo bez nich. V závislosti na podrobném anatomickém hodnocení může být nutná operace Kasai nebo transplantace jater. Výsledky léčby v této podskupině jsou podobné těm bez HS, přičemž míra přežití 10 let se blíží 72% v jedné zprávě.

sklon k žlučovým kamenům, pankreatitidě, diabetes mellitus (z dorzální ageneze pankreatu?) nebo střevní obstrukce může nastat z jiných strukturálních abnormalit. Vzácné kazuistiky jako preportal jícnové žíly způsobuje obstrukční žloutenka nebo zánět slepého střeva, což vede v nadbřišku nebo vpravo hypochondrial bolest, protože nesestouplé dodatku je zdůraznit význam povědomí o gastrointestinální systém zapojení v HS. Podobně, matoucí zobrazovací vzorce při řešení získaných nemocí, nebo neočekávané nálezy na operačním stole se mohou setkat s neopatrnými v HS.

B) imunologický systém: Je dobře známo, že absence nebo hypofunkce sleziny (navzdory polysplenii) u pacientů s HS je činí náchylnými k infekci, zejména zapouzdřenými organismy. Existuje však překvapivý nedostatek odpovídajících údajů týkajících se tohoto problému v HS a jeho řízení. Doporučení jsou založena na extrapolacích získaných pacientů s asplenií a nemusí být přímo srovnatelná. Časné studie naznačují, že u pacientů s asplenií byla rizika úmrtí na infekce vyšší než u srdečních chorob, a doporučila jim celoživotní profylaxi antibiotiky. Následné studie u operovaných pacientů buď není komentoval infekce jako hlavní rizikový faktor pro smrt, nebo zjistil, že je v menším počtu pacientů. Novější retrospektivní studie zjistily sepse u téměř 20% pacientů starších 2 let, což je téměř dvojnásobek míry infekce u dětí se srovnatelným srdečním onemocněním, ale bez HS. Vyšší riziko nozokomiální sepse bylo zjištěno v jedné, ale ne v jiné studii.

z praktického hlediska jsou důležité následující otázky:

• rizika infekcí se týkají kvality a množství dostupné sleziny. Rizika u pacientů s polysplenií tedy mohou být nižší, i když se u nich vyskytuje fatální sepse.

  • Přítomnost Howell Jollyho tělíska možná ukazují na náchylnost k infekci. Test Pocked erytrocytů (PIT test) interferenční mikroskopií je citlivější. Počet PIT >3,8 % indikuje hypofunkci sleziny (<2% je normální).

  • riziko drtivé sepse je nejvyšší u malých kojenců a možná klesá s věkem, i když systematické údaje nejsou k dispozici.

  • míra úmrtnosti drtivé sepse je vysoká (40-50%) navzdory použití antibiotik a někteří z hlášených pacientů také dostávali profylaktická antibiotika. To pravděpodobně naznačuje, že sepse by měla být rozpoznána dříve, a podtrhuje potřebu vzdělávání pacientů.

  • Kojenci méně než 6 měsíců věku vypadat více náchylné na gram negativních organismů, a starší děti mohou být náchylné k neobvyklé organismy, jako Babesia, Capnocytophaga, kromě známých kapsulární mikroby. Infekce přípravkem Capnocytophaga může být způsobena kousnutím nebo poškrábáním psa nebo kočky a pacienti by měli být náležitě poučeni. Zda je malárie u hyposplenického pacienta závažnější než u normálních pacientů, nebylo potvrzeno.

profylaktická antibiotika a očkování : Doporučuje se léčit asplenické pacienty denním profylaktickým penicilinem (nebo erythromycinem nebo amoxicilinem). Novorozencům a kojencům může být podáván trimethoprim-sulfamethoxazol až do 6 měsíců věku. Doporučené trvání profylaxe antibiotiky se lišilo až od 5 let, 16 let nebo celoživotní. Ačkoli teoreticky atraktivní, užitečnost antibiotik v tomto prostředí nebyla přísně testována. Zdá se rozumné podávat profylaktická antibiotika do 5 let věku. Vzdělávání pacientů, včasné zavedení antibiotik pro léčbu při jakémkoli známce sepse, a očkování může být důležitější při prevenci ohromující sepse než celoživotní antibiotika.

očkování: u pacientů s HS je stejně jako u jiných novorozenců dodržován rutinní vakcinační protokol. Kromě toho se 23 valentní pneumokoková polysacharidová vakcína (PPV-23) podává po 2 letech věku. Protilátková odpověď u dětí mladších 2 let není u této vakcíny dobrá, ale v prvních 2 letech může být podána heptavalentní konjugovaná vakcína (PPV7). Doporučuje se opakovat dávku jednou po 3 letech u dětí <10 let nebo po 5 letech u starších dětí. Opakované posilovací dávky se nedoporučují. Jedna dávka vakcíny proti H chřipce B se podává po 2 měsících. Vakcíny proti sezónní chřipce, planým neštovicím, salmonelám a meningokokům mohou být po konzultaci s pediatrem zváženy podle místního rozvrhu. Zda by se plány očkování měly v tropických zemích lišit, není jasné.

C) genitourinární systém: V pitevní studii HS byla hlášena vysoká prevalence abnormalit močového měchýře (26%). Byly pozorovány ledvinové, hypoplastické, dysplastické nebo chybějící ledviny a ureterální obnormality. Tyto abnormality je mohou predisponovat k infekcím močových cest, obstrukci pelviureteru nebo nefrolitiáze. Jednostranná hypoplastická ledvina může v budoucnu způsobit hypertenzi nebo snížit funkci ledvin. Dopad těchto abnormalit genitourinárního systému se může projevit s delším přežitím pacientů. Bilaterální kryptorchidismus je dalším klinicky důležitým problémem v HS.

d) respirační systém: Sinopulmonální infekce, bronchiektázie jsou dobře známy u Kartagenerova syndromu, který je způsoben primární ciliární dyskinezí nebo dysfunkcí pohyblivých řasinek. Podobně je nedávno rozpoznána ciliární dysfunkce vedoucí k pooperačním plicním komplikacím u pacientů s HS. Nerozpoznaná ciliární dysfunkce může u pacientů s HS přispívat ke špatné clearance sekrece, atelektáze a recidivujícím infekcím hrudníku. Pacienti s takovou dysfunkcí možná potřebují intenzivní fyzioterapii a mohou se zlepšit s agonisty B. Nerozpoznaná ciliární dysfunkce může být příčinou respiračních potíží u některých novorozenců s nediagnostikovaným HS.

To je hypotetický, zda přítomnost bilaterální právo jednostranné, nebo dvoustranné levostranná plic změnit konvenční sklon aspirace do pravé průdušky, nebo záliba kolapsu v levé průdušky.

E) centrální nervový systém: Přítomnost lateralizace v centrálním nervovém systému není intuitivně zřejmá, ale zdá se, že existuje, jak je vidět u lidí s situs inversuss. Abnormality CNS jsou také zaznamenány u HS včetně hydrocefalu, nepřítomného corpus callosum, holonprosencefalie, meningomyelokoele atd. Klinické důsledky mozkových anomálií v HS nejsou jasné. Při sledování po operaci je funkční stav pacientů s HS podobný jako u jiných pacientů, což možná naznačuje podobné fungování mozku, avšak v tomto ohledu chybí specifické údaje. Může být relevantní, že vyšší prevalence dyslexie je hlášena u lidí s primární ciliární dyskinezí. Podobná situace může existovat v HS, ale to je třeba studovat.

F) tromboembolie: tromboembolie komplikuje 3-20% pacientů s operací Fontan. Zda je tromboembolie častější u pacientů s HS, nebylo systematicky studováno. Je zvláštní, že navzdory jasným důkazům hypofunkce sleziny v HS nebyly u těchto pacientů až donedávna studovány počty nebo funkce krevních destiček. Jedna studie zaznamenala vyšší počet krevních destiček a vyšší pravděpodobnost tromboembolie u pacientů s HS (28%) ve srovnání s pacienty bez HS (10%). U těchto pacientů může být žádoucí silnější antiagregační léčba nebo antikoagulace, ale další studie jsou opodstatněné.

G) Žilní Anomálie: u Pacientů s polysplenia jsou známo, že mají vyšší šance na další jaterní portocaval komunikace (Aberneth malformace), které by mohly být zodpovědný za idiopatická plicní arteriální hypertenze, nebo difuzní plicní arteriovenózní píštěl způsobuje cyanózu. Ve studii u 58 pacientů s Abernetickými malformacemi mělo 9% polysplenii. Většina těchto pacientů neměla významné srdeční onemocnění. Možnosti extra jaterních portocaválních zkratů by měly být vždy zváženy u pacienta s přerušenou IVC a cyanózou z plicních píštělí nebo plicní arteriální hypertenze. Uzavření zkratu často vede k vyřešení cyanózy nebo plicní hypertenze. Význam jaterní faktor v genezi PAVF je uznávaná a výskytu cyanózy v návaznosti Kawashima postup (univentricular opravy s přerušeným IVC, které vylučují jaterní žíly krev do plic), je dobře známý. Přítomnost extra jaterních portocaválních zkratů u těchto pacientů může být skutečnou pastí a cyanóza může být přičítána pouze nedostatku jaterního žilního zařazení do okruhu. Začlenění jaterních žil do okruhu fontan (nebo okruhu Kawashima) by mělo být rutinní vzhledem k vysoké prevalenci PAVF u těchto pacientů. Někdy to anomálie jaterních žil mohou technicky ztížit. PAVF může také nastat v pooperačním Fontan pacientů kvůli streamování z krve játry pouze jednu plíci a to je méně dobře-uznávaných; taková situace by mohlo být více pravděpodobné, že v HS pacientů v důsledku jaterní žilní anomálie, i když může dojít v jiných technických důvodů.

Přerušen IVC s prostřednictvím (nebo hemiazygous pokračování) možná občas pletou neopatrné v katetrizační laboratoři, nebo mohou způsobit neočekávané chyby v operačním sále. Někdy může být přerušený IVC jediným projevem HS a polysplenie (a zřídka asplenie) a není doprovázen jinými srdečními chorobami.

Ať už výsledky v žádné hemodynamické nevýhodou je, není jasné, ale v některých případech to může být příčinou žilní stáze jako zprávy o hluboké žilní trombózy u několika pacientů s přerušeným IVC a žádné jiné predisponující faktory naznačují. Tato možnost by měla být vyloučena u mladých pacientů s žilní trombózou. Hemodynamická nevýhoda může přispět k horším výsledkům operace Kawashima, kromě PAVF u těchto pacientů, ale toto nebylo formálně studováno.

H) ciliární dysfunkce: existují velmi významné pokroky v porozumění patogenezi HS z genetických a experimentálních studií na zvířatech. Zdá se, že v etiogenezi HS existuje velká genetická složka, a autozomálně dominantní, autozomálně recesivní, a X-vázané přenosy jsou popsány, i když většina výskytu je sporadická. Zapojené geny jsou zodpovědné za funkce řasinek v embryogenezi, tak HS lze považovat za formu ciliopatie. Proto není divu, že 5,6% pacientů s primární ciliární dyskinezí mělo rysy HS. Ciliární dysfunkce během embryogeneze je pravděpodobně příčinou závažných vrozených srdečních malformací. Nejlépe charakterizované geny v patogenezi HS zahrnují zic3 v X vázaných HS, nodální, LEFTY, PITX2 a další geny rodiny TGF-B v nodální signalizační kaskádě. Pro některé z těchto genů je k dispozici klinické genetické testování pro poradenství v oblasti recidivy. Obecně jsou míry recidivy v HS vyšší než obvykle pozorované u jiných vrozených srdečních chorob. Je lákavé spekulovat, že ciliární dysfunkce by mohly mít úlohu v špatně pochopil, jaterní fibróza vidět v pooperačním Fontan pacientů, jako vrozená jaterní fibróza je jedním z projevů ciliopathy. Zda se v HS vyskytuje ciliární dysfunkce CNS nebo subfertilita, je třeba studovat.

Závěrem lze říci, že v různých orgánech HS dochází k rozsáhlým změnám ve formě a funkci. Lepší zhodnocení zapojení různých systémů do HS a jejich důsledků je nutné pro komplexní klinické řízení pacientů s komplexním vrozeným srdečním onemocněním a HS.