3. Diskuse
tyreotoxikóza se může projevit mnoha způsoby, včetně nauzey, bolesti břicha, palpitace a zvracení. Zvracení jako prominentní projevující se příznak tyreotoxikózy je však neobvyklé. Po přezkoumání literatury bylo v anglické literatuře hlášeno 34 případů tyreotoxického zvracení. Z těchto pacientů se věk pohyboval od 19 do 74 let a pouze 5 bylo mužů (Chen et al ., 2003; Al Sayed a Al Awadhi, 2007). Podobné údaje jsme našli v čínské literatuře. Sü et al. (2007) uvedl, že věk těchto 132 čínských pacientů se pohyboval od 20 do 76 let, z nichž 26 bylo mužů, a většina z nich byla špatně diagnostikována s onemocněním zažívacího traktu. Průběh onemocnění byl zcela odlišný, s nejkratší být 4 d a nejdelší 270 d. V našem případě, mladý muž měl opakující se silné zvracení sedm let, nejdelší historii thyrotoxic zvracení u pacienta. Mladík navíc vykazoval silné zvracení, které ovlivnilo jeho život, což se zcela liší od ostatních hlášených případů.
pacienti uvedení v anglické i čínské literatuře zlepšili příznaky zvracení po diagnóze a léčbě hypertyreózy. V našem případě mladý muž také po léčbě přestal zvracet, i když měl stále chronickou gastritidu. Zvracení při hypertyreóze může být způsobeno tyreotoxikózou, která může být prominentním symptomem hypertyreózy.
mechanismy způsobující zvracení u tyreotoxikózy ještě nejsou stanoveny. Možné mechanismy tohoto příznaku zahrnují změněnou motilitu žaludku,ke které může dojít z přebytku hormonu štítné žlázy (Sellin a Vassiopoulou-Sellin, 2000). Hypertyreóza může způsobit hyperperistaltiku vedoucí k dysfunkci výtoku vedoucí ke zvracení. Kisakol a kol. (2003) navrhl, že u subklinické hypertyreózy bylo vyprazdňování pevných látek v žaludku podobné jako u zdravých kontrolních subjektů odpovídajících věku. Gastrointestinální dysfunkce závisí na závažnosti hypertyreózního stavu a může být důsledkem zhoršené neurohormonální regulace (Kisakol et al., 2003). Zvýšení β-adrenergní aktivity při hypertyreóze je nejpravděpodobnějším mechanismem tyreotoxického zvracení (Bilezikian a Loeb, 1983).
ležící v posteli může zmírnit příznaky zvracení, jak bylo pozorováno u našeho pacienta. Jeho zvracení bylo horší po jídle nebo při chůzi. Gastroptózu jsme považovali za důsledek těžké vyhublosti. Tento příznak by se zhoršil stáním, zejména po jídle, což bylo podpořeno studiem barya jídla žaludku.
pacient trpěl chronickou gastritidou a jednou peptickým vředem. Koexistence hypertyreózy a peptického vředu je v literatuře extrémně vzácná. Crile (1934) uvádí, že výskyt vředové v hypertyreoidních pacienti 48 případech z 9 618 zkoumaných (o 0,5%). Bylo však také hlášeno,že onemocnění je často doprovázeno chronickou gastritidou (Garbat, 1951). Je známo, že peptický vřed je způsoben infekcí H. pylori a nadměrnou sekrecí žaludeční kyseliny. S ohledem na korelaci mezi hypertyreózou a peptickým vředem, Aoyagi et al. (1982) zjistili, že průměrná hodnota žaludeční kyseliny výstupu byla vyšší u hypertyreoidních pacientů než u kontrol, s extrémně vysokou žaludeční kyseliny výstup je zaznamenán v 8 z 24 hypertyreoidních pacienti. Považovali koexistenci hypertyreózy a peptického vředu za vzácnou, ale ne vzácnou (Aoyagi et al., 1982). V našem případě jsme zjistili, že barvení H. pylori je negativní biopsií žaludeční sliznice. Přestože byl pacient po léčbě inhibitory protonové pumpy zmírněn pouze částečně, dlouhodobě trpěl gastritidou, což bylo podpořeno endoskopií. Od jeho příznaky nevolnosti a zvracení zmizely po nástupu propylthiouracil, takže máme podezření, že hypertyreóza může být hlavní příčinou pro zvracení v našem případě.