Plasmodium druh (malárie)

přehled: co každý lékař potřebuje vědět

malárie je i nadále nejdůležitějším tropickým onemocněním postihujícím člověka. Stav je způsoben prvoky rodu Plasmodium. Infekce je přenášena na člověka komárem anopheline.

rodu Plasmodium zahrnuje > 170 různých druhů, které infikují savce, plazy, ptáky a obojživelníky. Je známo, že čtyři druhy způsobují u lidí malárii: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale a p. malariae. Nedávno p. knowlesi, který běžně infikuje dlouho-sledoval a prase-ocasem makak opice, byl zapletený jako příčina lidské malárie v jihovýchodní Asii—Borneo, Thajsko, Singapur, a části Filipín.

Navzdory vymýcení endemických malarických z rozvinutých částech Severní Americe a Evropě, odhaduje se, že onemocnění se vyskytuje v přibližně 600 milionů lidí na celém světě a způsobuje odhadem jeden až tři miliony úmrtí ročně, z nichž většina jsou u pacientů, pět let nebo mladší. Nemoc je způsobena jednou z pěti různých druhů Plasmodium (viz výše), ale většina nemocnosti a úmrtnosti přičítán malárii, zejména centrální nervový systém (CNS) zapojení, jsou způsobené P. falciparum. S výjimkou Karibiku a částí střední Ameriky jsou kmeny P. falciparum obvykle rezistentní na chlorochin.

sporozoity malárie se přenášejí ze slin ženského komára Anopheles na pacienta, když komár kousne člověka pro jeho krevní jídlo. Do 8 hodin, tisíce sporozoitů jsou prováděny rychle do jater, kde se množí nepohlavně v přibližně sedm až deset dní, aby se stal jater (tkáně) schizonts (také známý jako pre-erytrocytární schizonts) nebo spící hypnozoites produkován P. vivax a P. ovale. Tyto pre-erytrocytární jaterní schizonty obsahují desítky tisíc merozoitů. Když zrají, tyto schizonty způsobují, že infikovaný hepatocyt praskne a uvolní tisíce merozoitů do krevního řečiště. Merozoitů připojit k povrchu receptory na erytrocyty, pak pronikají a infikovat jednotlivých erytrocytů, s bydlištěm v vakuola, která je lemována materiálu z povrchu červených krvinek sám. Merozoit se transformuje na trofozoit ve vakuole a živí se hemoglobinem hostitelských červených krvinek. Časný trophozoit se projevuje jako klasické prstencové formy pozorované na světelné mikroskopii. Na trophozoite zvětší do vakuoly a roste zabírají většinu erytrocytů, a asi po 24 – 36 hodin vstoupí do druhé fáze nepohlavní dělení tvoří erytrocytární schizontu, z nichž každý obsahuje 12 – 24 merozoitů na infikovaných erytrocytů. Tento schizogony se vyskytuje v krvi u malárie způsobené P. vivax, P. ovale a P. malárie; obvykle se P. falciparum malárie schizogony se vyskytuje pouze v hluboké kapiláry.

receptory nezbytné pro připojení jsou specifické pro druhy plasmodia. Například P. vivax se váže na červené krvinky prostřednictvím receptoru souvisejícího s antigenem krevní skupiny Duffy. Tak, jednotlivci ze západní Afriky, kteří mají obecně Duffy-negativní krev, jsou rezistentní vůči invazi a infekce P. vivax. I nyní zůstává infekce P. vivax mezi domorodými západními Afričany neobvyklá.

časový interval mezi kousnutím komárů a vstupem merozoitů do krevního řečiště je asi 10-14 (rozmezí: 7 – 28) dní a je znám jako prepatentní období. Pokračující asexuální replikace v krevním řečišti opakovanými cykly zrání a prasknutí červených krvinek s uvolněním merozoitů nakonec vede k symptomatické infekci. Během tohoto procesu se část merozoitů podstoupit sexuální diferenciace a rozvíjet se do sexuální formy, tzv. gametocytes, které produkují žádné příznaky samy o sobě, ale které mohou být uváděny do oběhu po delší dobu. To je požití mužské a ženské gametocytes, která vede k sexuální reprodukční cyklus v ženské komár Anopheles, což v pohyblivých sporozoitů, které tvoří zygota do střeva komára. Zygota pak zraje na ookinetu, která proniká a encysty ve výstelce střevní stěny komárů. Výsledné oocysty se zvětšují a poté prasknou, aby se uvolnily sporozoity, které pak napadnou slinné žlázy komárů, aby dokončily životní cyklus. Tyto sporozoity jsou pak přenášeny zpět na člověka v době dalšího krmení krví.

In P. vivax a P. infekce ovale některé parazity jaterního stadia se nerozdělují okamžitě, ale zůstávají v spící formě nebo hypnozoitu. Doba klidu se může pohybovat od týdnů do více než jednoho roku před obnovením replikace. Toto období klidu a opožděné replikace podtrhují tendenci k relapsu, která je charakteristická pro infekce P.vivax a P. ovale.

Malárie je široce distribuován v rozvojových zemích, zejména v Subsaharské Africe, Střední Americe a Karibiku, Jižní Americe, Centrální a Jižní Asie, mírné části Východní Asii a Jihovýchodní Asii a v části Oceánie. P. infekce falciparum převládá v subsaharské Africe, jihovýchodní Asii a některých částech Karibiku, zejména Haiti a Dominikánské republice. P.falciparum a p. vivax se souběžně vyskytují v Jižní Americe a indickém subkontinentu. P. malariae se vyskytuje nejčastěji v subsaharské Africe, ale může se vyskytovat ve většině endemických oblastí. Infekce P. knowles byla nalezena na Borneu a jihovýchodní Asii.

epidemiologii malárie je dána komplexní souhra více faktorů, včetně komárů vektor hustoty, teploty okolí (včetně dalších podmínek prostředí), pohybu obyvatelstva, nadmořská výška, parasitemia sazby mezi endemických populací a druhů anopheline komár. Kromě toho jsou jedinci s asymptomatickou malárií (nosiči druhů Plasmodium) významně nedostatečně identifikováni, a proto představují velký Neznámý přenosový faktor malárie. Čtenář je důrazně vyzval, aby přístup k CDC webové stránky pro nejvíce up-to-date údaje o epidemiologii, geografické rozložení, a lékové rezistence mezi Plasmodium spp. podle jednotlivých zemí.

p. vivax a P. ovale obecně infikují mladé erytrocyty (obvykle retrikulocyty), zatímco P.malariae má zálibu ve starých buňkách. Z tohoto důvodu tyto tři druhy zřídka projevují parazitemii >2%. Naproti tomu P. falciparum infikuje erytrocyty všech věkových skupin, a proto se může projevit hladinami parazitémie často >5%.

Relapsu, recidivy, a recidiva jsou tři důležité komplikace infekce Plasmodium, které musí být ceněn a chápán v souvislosti s neléčenou malárií. Pro malárie způsobené dvěma relaps malárie—P. vivax a P. ovale—léčba krevní schizonticide vždy za následek okamžitou reakci. Relaps je způsoben obnovením replikace dříve spících hypnozoitů v játrech s vývojem na pre-erytrocytární schizonty, které produkují merozoity, které reinvestují krevní oběh. Relapsu se obvykle zabraňuje léčbou primachinem. Po jediné expozici / kousnutí komárem může pacient dosud neléčený malárií během počátečního onemocnění zahynout nebo vyvinout humorální i buněčnou imunitní odpověď, která by po opakovaných infekcích mohla vést k jevu známému jako předtucha. Opakování se nazývá recidiva, pokud je způsobena přetrváváním krevních forem v malém počtu mezi útoky. Recrudescence se mohou objevit po dobu mnoha let. Recidiva je definována jako reinfekce, pokud je způsobena novou inokulací sporozoitů z vektoru komárů.

jaká je nejlepší léčba?

1. Než se nějaká akce je rozhodnuto, je doporučeno, že lékař by měl zavolat malárie linku na 1-770-488-7788 nebo 1-855-856-4713 (8 am-5 pm Východní Čas) a když po hodinách, 770-488-7100. Toto je standardní doporučení pro všechny lékaře, kteří se setkávají s pacientem s malárií a nejsou si jisti diagnózou nebo léčebným plánem. Pokud nekomplikovaný P. falciparum malárie je diagnostikována, nebo pokud malárie je podezření, ale infekční druhy, není znám, nebo v případě, že infekce je smíšené, počáteční léčba by měla být, jako kdyby pacient měl P. falciparum malárie chininem nebo atovachonu/proguanil (Malarone), nebo artemether/lumefantrin (Coartem.), Protože rozšířený odpor v celé Africe, Jihovýchodní Asii a latinské Americe, Světová Zdravotnická Organizace doporučuje používat artesunátu kombinovanou terapii, pokud je k dispozici, pro léčbu všech P. falciparum malárie. Coartem obsahuje 20 mg artemetheru a 120 mg lumefantrinu.

Chinin použit pro léčbu P. falciparum malárie: 600 mg chininu P. O. každých 8 hodin po dobu 5-7 dnů ve spojení s buď doxycyklin 200 mg denně po dobu 5-7 dní, nebo klindamycin 450 mg každých 8 hodin po dobu 7 dní. Chinin je dobře absorbován po perorálním nebo intramuskulárním podání. Pokud parazita je pravděpodobné, že bude citlivý, pyrimethamin s sulfadoxine (Fansidar) v jedné dávce (75 mg pyrimethamin a 1,5 g sulfadoxine) může být uveden místo doxycyklinu nebo klindamycin.
Artemether / lumefantran (Coartem) může být podáván místo chininu. Dávka je čtyři tablety dvakrát denně perorálně po dobu tří dnů (tj.
Atovachon / proguanil (Malaron) je považován za nejbezpečnější ze všech antimalarik a může být podáván místo chininu. Tato kombinace je účinná proti malárii P. falciparum rezistentní na chlorochin a působí tak, že brání rozvoji parazitů v játrech.
Poznámka: Fansidar je doplňkem léčby chininem a nedoporučuje se k profylaxi. Pyrimethamin se také nedoporučuje samostatně, obvykle se podává se sulfadoxinem. Toxicita Fansidaru obecně souvisí spíše se složkou sulfa než s pyrimethaminem.
Poznámka: Po léčbě Malaronem nebo Artemether-lumefantranem není nutné předepisovat doxycyklin, klindamycin nebo Fansidar.

2. Těžká malárie P.falciparum. Opět platí, že před zahájením jakéhokoli postupu se doporučuje, aby lékař zavolal na horkou linku CDC malárie na 1-770-488-7788 nebo 1-855-856-4713 (8am-5pm Východní čas) a pokud po hodinách, 770-488-7100. Toto je standardní doporučení pro všechny lékaře, kteří se setkávají s pacientem s malárií a nejsou si jisti diagnózou nebo léčebným plánem. Pokud je pacient vážně nemocný nebo není schopen užívat perorální léčbu, je indikována parenterální antimalarická léčba. Intravenózní artesunát by měl být používán přednostně před chininem pro těžkou malárii falciparum u dospělých. Podávání artesunátu také nezávisí na rychlosti řízené infuze nebo monitorování srdce.

léčba artesunátem je 2,4 mg / kg stat IV při přijetí, poté 12 hodin a 24 hodin, poté jednou denně.
Pokud parenterální artesunát není k dispozici, měl by být chinin podáván intravenózní infuzí. Úvodní dávka chininu je 20 mg/kg až do maximálně 1,4 g chininu sůl podána infuzí po dobu 4 hodin a pak se 8 hodin po startu úvodní dávka a udržovací dávka 10 mg/kg (až do maximální výše 700 mg) chinin soli infuze více než 4 hodiny, každých 8 hodin, dokud pacient může polykat tablety k dokončení 7-denní průběh léčby, po nichž následuje doxycyklin nebo klindamycin, jak je popsáno výše.
chinidin je považován za toxičtější než chinin kvůli jeho spojení s hypotenzí a prodloužením QT. Používá se, pokud není k dispozici žádný jiný parenterální lék, ale pouze s monitorováním elektrokardiogramu a pravidelným hodnocením vitálních funkcí.
výměna transfúze pro těžkou malárii se již nedoporučuje a ve skutečnosti by mohla potenciálně zhoršit průběh pacienta.

3. Pokud benigní malárie (způsobené P. vivax, méně často P. ovale, P. malariae, a P. knowlesi) je diagnostikována, chlorochin je lékem volby pro léčbu. Počáteční dávka je 620 mg báze, následovaná jednorázovou dávkou 310 mg báze po 6-8 hodinách, poté 310 mg báze denně po dobu 2 dnů. Samotný chlorochin je uspokojivý pro léčbu infekce P. malariae. Nicméně, v případě benigní malárie způsobené P. vivax nebo P. ovale, odstranění parazitů, v játrech je uvedeno, a je dosaženo tím, že podání perorálního primaquine: pro P. vivax infekce, primaquine dávka je 30 mg denně po dobu 14 dnů; pro P. ovale infekce dávka 15 mg denně po dobu 14 dnů.

Před zahájením primaquine, pacient by měl být testován na glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (G6PD) činnosti od primachinu může vyvolat hemolýzu u osob s G6PD nedostatek. Pro mírné G6PD nedostatek u dospělých, primaquine je podáván v dávce 45 mg jednou týdně po dobu celkem 8 týdnů (pro děti, 750 mikrogramů jednou týdně po dobu 8 týdnů).
pokud pacient není schopen užívat žádné perorální léky, podává se chinidin intravenózní infuzí.

patogeneze

P. falciparum je příčinou nejvíce maligní formy malárie a je spojena s téměř všemi závažnými komplikacemi spojenými s infekcí. Zejména mozková malárie je nejvýznamnější a nejzávažnější z těchto komplikací. Připadající úmrtnost zůstává relativně vysoká (20%) a je často spojena s zpoždění v diagnostice a léčbě. Jak P. falciparum trophozoites zrají v červených krvinkách, indukují tvorbu malých proteinových knoflíků na povrchu erytrocytů. Tyto knoflíky se objeví na povrchu erytrocytu asi 15 hodin po proniknutí a napadající buňky, a pak se vážou na adhezi proteinů, také známý jako mezibuněčné adhezní molekuly-1 (ICAM-1), na mikrovaskulární endoteliální buňky výstelky kapilár v různých orgánech a tkáních v těle. Výsledná cytoadherence parazitovaných erytrocytů na endotelové buňky vede k sekvestraci velkého počtu těchto buněk v hlubokých tkáních. Sekvestrace je proces, při kterém erytrocyty obsahující zralé formy P. falciparum dodržovat mikrovaskulární endoteliální buňky, což vede k výraznému snížení nebo vymizení těchto buněk z oběhu. ICAM-1 je důležitý pro sekvestraci v mozku. Sekvestrace se nevyskytuje u malárie způsobené P. vivax, P. ovale nebo P. malariae.

Sekvestrace erytrocytů v malých cévách a následné obstrukce mikrocirkulace průtoku je specifická vlastnost P. falciparum a důležitý mechanismus způsobuje koma a smrt v mozkové malárie. Druhým důležitým faktorem v patogenezi mozkové malárie je zvýšení produkce chemokinů / cytokinů. Ve snaze kontrolovat infekci hostitelské imunitní systém produkuje silný pro-zánětlivé reakci, ve které buňky makrofágů-monocyte linie jsou vyvolané uvolnění různých chemokines/cytokinů včetně tumor nekrotizující faktor (TNF)-α, interleukin (IL)-1, IL-6 a IL-8. Tato odpověď však může také vyvolat komplikace, jako je těžká anémie, hypoglykémie a mozková malárie.

adhezní molekuly jsou up-regulovány v malárii v důsledku produkce cytokinů, zejména TNF-α. Kromě toho mají parazitizované erytrocyty tendenci ulpívat na sousedních neinfikovaných buňkách, což vede k rozetování. Kromě toho, jak parazit zraje uvnitř erytrocytů, obvykle flexibilní buňka se stává více kulovitý a tuhé. Vzhledem k rozetření a zvýšené tuhosti parazitizovaných erytrocytů se erytrocyty zachycují v kapilárách. Konečným výsledkem cytoadherence, rosetting a rigidita je zvýšení sekvestrace P.
falciparum-parasitized erytrocyty v mozkové cévy, stagnace průtoku krve mozkem, a sekundární ischemie vedoucí k tkáňové hypoxie, laktátová acidóza, hypoglykémie, a prevenci dodání živin do tkání. Vysoké koncentrace TNF-α mohou vysrážet mozkovou malárii zvýšením sekvestrace parazitizovaných erytrocytů. Přestože se mohou potenciálně zapojit všechny tkáně, včetně srdečního svalu a gastrointestinálního systému, mozek je nejhlubší.

v CNS má tento proces za následek delirium, zhoršené vědomí, křeče, ochrnutí, kóma a nakonec rychlou smrt, pokud není léčena. Systémové projevy těžké malárie falciparum zahrnují anémii, laktátovou acidózu, hypoglykémii, plicní edém, syndrom respirační tísně dospělých a diseminovanou intravaskulární koagulaci. Poznámky, patofyziologie malárie nezahrnuje vaskulitida nebo zánětlivá celulární infiltrace v nebo kolem mozkových cév, a většina pacientů nemá žádné důkazy, mozkového edému. Zvýšený intrakraniální tlak pravděpodobně vzniká spíše zvýšením celkového objemu mozkové krve než otokem mozku způsobeným mozkovým edémem a únikem kapilár. Kóma u malárie obecně není spojena se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Klinické rysy P. falciparum malárie patří horečka a zimnice (83%), změněné smyslové centrum v mozku (48%), žloutenka (27%), anémie (75%), mozkové zapojení (45%), trombocytopenie (41%) a renální selhání (25%).

diagnostika by měly být považovány za osoby se změněnou vědomí, horečka, a relevantní historii cestování, která je kriticky důležité, aby vyvolat jako je historie, zda pacient byl nebo nebyl v souladu s profylaxe na malárii. Poloha cesty je obzvláště kritická, protože P. falciparum je obvykle rezistentní na chlorochin. Rezistence na trimethoprim-sulfamethoxazol, meflochin, a další látky byly dokumentovány v mnoha částech světa, zejména jihovýchodní Asie a Subsaharská Afrika. Protože neexistuje latentní forma P. falciparum v játrech, jako je tomu u P. vivax a P. ovale, případy P. falciparum malárie by se měla stát klinicky patrný během jednoho měsíce po opuštění endemické oblasti.

zlatá standardní laboratorní diagnostika malárie se provádí vyšetřením krevního nátěru. I když zpoždění je běžné, protože čas potřebný pro jejich přípravu a čtení, tlusté a tenké krevní nátěry jsou základním kamenem laboratorní diagnostika malárie v současné praxi. Navzdory dostupnosti rychlé diagnostické testy pro detekci malárie na základě boční-flow immunochromatography, ve kterém lékaři mohou detekovat antigeny parazita malárie od prst-píchnutí vzorky krve během 10 – 15 minut, mikroskopické vyšetření krevních nátěrů zůstává nejvíce nákladově-efektivní metodiky pro diagnostiku malárie, za předpokladu, že výsledky oslovit ty, kteří potřebují vědět včas. To je důvod, proč je v mnoha částech světa stále základem diagnózy.

Rychlé diagnostické testy (RDT) sestavy založené na molekulární platformy s vysoká citlivost a vysoká negativní prediktivní hodnota pro P. falciparum by být konkrétní použití v akutní péči settings v regionech s nízkou malárie endemicity, kde diagnóza je podezření, ale nedostatek laboratorní odbornosti vylučuje diagnózu a čtení krevních nátěrech. A konečně, rychlé diagnostické testování může být přínosem pro těžce nemocné pacienty tím, že rychle potvrdí nebo vyloučí diagnózu malárie a usnadní rychlou intervenci. Soupravy rychlého testu na malárii mají omezení, která vylučují nahrazení mikroskopie krevních nátěrů v dohledné době. Tato omezení zahrnují neschopnost kvantitativně zjistit parazitémii nebo rozlišovat mezi čtyřmi druhy plasmodia.

léčba mozkové malárie

neléčená mozková malárie je fatální. V případě těžké malárie s postižením CNS musí být pacient léčen, jako by měl malárii P. falciparum bez ohledu na předběžnou interpretaci krevního nátěru. Podle CDC, pokud závažné malárie je silně podezřelé, ale laboratorní diagnóza nemůže být provedena v té době, krve by měly být shromažďovány pro diagnostické testování, jakmile je k dispozici a parenterální antimalarika zahájena empiricky. Po diskusi s lékaři na horké lince CDC malárie bude zahájen postup. Jakmile je diagnóza považována za pravděpodobnou, měl by být zahájen parenterální chinidin glukonát. Doporučený léčebný režim zahrnuje nasycovací dávku 6.25 mg báze/kg (=10 mg soli/kg) podaná intravenózně během 1 – 2 hodin, následované kontinuální infuzí 0,0125 mg báze/kg/min (=0,02 mg soli/kg/min). Rodičovský artemisinin je preferovanou léčbou (kvůli sníženým komplikacím) a může být uvolněn klinikem horké linky CDC malárie a poté transportován letadlem do klinického umístění pacienta. Většina pacientů s diagnózou 5% parazitémie vymaže parazity z krevního oběhu přibližně do 24 hodin.

alternativní režim je intravenózní nasycovací dávka 15 mg báze/kg (=24 mg soli/kg), chinidin glukonát podáván intravenózně po dobu 4 hodin, následuje 7,5 mg báze/kg (=12 mg/kg soli) infuze více než 4 hodiny, každých 8 hodin, od 8 hodin po podání počáteční nasycovací dávky. Léčba chinidinem glukonátem by měla být kombinována s doxycyklinem, tetracyklinem nebo klindamycinem. Pokud pacient není schopen snášet perorální terapii, doxycyklin (100 mg každých 12 hodin) nebo klindamycin (5 mg báze/kg každých 8 hodin) může být podáván intravenózně, dokud se pacient může být převedeni na perorální léčbu.

parenterální chinidin glukonát je kardiotoxický a může vyvolat hyperinzulinemickou hypoglykémii. Proto by měl být před zahájením léčby získán základní elektrokardiogram a hladiny glukózy musí být pečlivě sledovány. Critical care management zahrnuje kontinuální srdeční a monitorování krevního tlaku s vhodnou podpůrnou řízení soužití zdravotní komplikace často spojené s těžkou malárií: křeče, selhání ledvin, syndrom respirační tísně dospělých, diseminovaná intravaskulární koagulace, laktátová acidóza, hypoglykémie, tekutin a elektrolytů abnormalit, oběhový kolaps, akutní selhání ledvin, sekundární bakteriální infekce a závažné anémie.

intravenózní kortikosteroidy jsou spojeny se špatnými výsledky a jsou absolutně kontraindikovány při léčbě mozkové malárie. Otok mozku při CT vyšetření je běžným nálezem u dospělých pacientů s mozkovou malárií, ale nesouvisí s hloubkou kómatu nebo přežitím. Léčba mannitolem jako doplňková léčba otoku mozku u dospělé mozkové malárie prodlužuje dobu kómatu a může být škodlivá. Výsledky studií, antipyretika, antikonvulziva (fenobarbital), anticytokine/protizánětlivé léky (anti-TNF protilátky, pentoxifylin, dexamethason), chelátory železa, a hyperimunních sér nebyly přínosem ve zlepšení výsledků pacientů.

při léčbě se téměř všichni pacienti s malárií CNS zcela zotaví, pokud přežijí akutní epizodu. Celosvětově však celková úmrtnost dětí a dospělých zůstává nepřijatelně vysoká. Přibližně 12% pacientů s mozkovou malárií může mít trvalé neurologické následky, včetně kortikální slepoty, třesu, obrny lebečních nervů a smyslových a motorických deficitů, i když přibližně 50% těchto následků časem vymizí.

jaké jsou klinické projevy infekce tímto organismem?

klíčové příznaky

nekomplikovaná malárie: příznaky jsou mnoho a zahrnují horečku, ztuhlost, bolest hlavy, malátnost, anorexii, průjem a kašel. Symptomy jsou spojeny spíše s krevním stádiem než s jaterním stadiem.
těžká malárie způsobená P. falciparum se může vyvinout u pacientů, kteří zpočátku vykazovali relativně mírné příznaky a nízkou parazitémii. To podtrhuje důležitost rychlého stanovení diagnózy malárie P. falciparum.
klasické státy horečka viděl v záchvatu malárie jsou nejvíce často rozpoznán v malárie způsobené P. vivax infekce.

studená fáze-pacient se třese nebo má upřímnou přísnost a teplota prudce stoupá.

Horké stádium – pacient je zarudlá, a má plnou rychlý puls a trvalé pyrexie

Pocení fáze – je pocení s máčí oblečení a ložní prádlo. Teplota rychle klesá.

typický periodicitu těchto záchvaty v klasické učebnice a papíry je 48 hodin pro P. falciparum, P. vivax a P. ovale; 72 hodin, P. malariae, a 24 hodin pro P. knowlesi. Tyto vzorce paroxysmů horečky však často nejsou pozorovány ani zdokumentovány v klinickém prostředí, zejména u neimunitních jedinců,a proto by neměly být používány jako základ pro stanovení nebo vyloučení diagnózy malárie.

komplikovaná malárie: pacienti S P. falciparum malárie se může objevit příznaky akutní renální selhání s nebo bez oligurie nebo hemoglobinurie, plicní edém a respirační tísně syndrom, diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), zvracení a průjem, intravaskulární hemolýza, žloutenka a horečka, šok, těžká anémie, delirium, dezorientace, stupor, koma, křeče, nebo fokální neurologické příznaky.
střední inkubační doba malárie P. falciparum je přibližně 12 dní a maximální prezentace by byla 28. den. Ve srovnání s ostatními typy je nástup často zákeřný. U pacientů se může projevit příznaky podobné chřipce, jako je horečka, bolest hlavy, malátnost, bolesti a bolesti, a žloutenka, což v počáteční diagnóza infekční mononukleózy nebo virové hepatitidy. Horečka je nepravidelná a obecně nesleduje terciární vzorec.
inkubační doba malárie P. vivax je v průměru 13-17 dní. Nástup je náhlý s zimnicí a ztuhlostí, obvykle kolem poledne nebo brzy odpoledne. Tento „cold stage“ trvá asi hodinu a je obvykle následuje „horké fázi“, který trvá 4 – 6 hodin, během kterých pacient vyvíjí vysokou horečku, bolesti hlavy, malátnost, zvracení, bolest břicha, žízeň a polyurie. Po „horké fázi“ následuje „fáze pocení“, která trvá asi jednu hodinu, během které horečka ustoupí a příznaky vymizí.

Klíčové fyzikální nálezy,

Horečka, prudkém pocení, herpes labialis, splenomegalie, žloutenka. Anémie je běžná.
Algid malárie: syndrom akutního šoku spojený s vaskulárním kolapsem může být projevem malárie P.falciparum. Gramnegativní bakterémie je dobře známým rysem tohoto syndromu.
tropický splenomegalický syndrom je dobře rozpoznán v hyperendemických oblastech. Je to neobvyklé před dosažením věku 10 let. Mezi klíčové klinické příznaky patří splenomegalie a zvýšené hladiny IgM a agregáty IgM v Kupfferových buňkách jater.
mozková malárie: děti jsou zvláště postiženy. Akutní encefalopatie spojená s křečemi, ospalostí, stuporem a kómou. Pacienti se mohou projevit příznaky v souladu s lézí horního motorického neuronu, posturováním extenzoru a disconjugovaným pohledem. Na fundoskopii může být přítomen papiloedém nebo krvácení do sítnice.
akutní selhání ledvin může být projevujícím se klinickým rysem oligurie, prerenální urémie nebo úplné anurie. To je neobvyklá komplikace u dětí. Hemoglobinurie může být přítomna u pacientů se selháním ledvin s několika prokazatelnými parazity v krevních nátěrech. Tento stav, jinak známý jako Blackwater fever, je neobvyklý, ale je dobře popsán u pacientů s malárií a nedostatkem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy. Srážecí faktory zahrnují léčbu primachinem a různými činidly obsahujícími sulfu.
hypoglykémie: tato komplikace je nejčastější u afrických dětí a je způsobena deplecí glykogenu, nikoli léčbou chininem.
Tkáně anoxii: tato komplikace může být způsobena zabavení parasitized erytrocyty, což má za následek zhoršené prokrvení tkání; anémie; hypovolémii; nebo hypotenze.

malárie v těhotenství

těhotenství je spojeno se zvýšenou pravděpodobností získání Parazitémie Plasmodium. Infekce malárie v těhotenství je navíc významnou příčinou anémie, potratů nebo dětí s nízkou porodní hmotností, zejména dětí v prvním těhotenství. Malárie v těhotenství vede k akumulaci parazitizovaných erytrocytů v placentární mikrocirkulaci. Vrozená infekce se může objevit u malárie způsobené všemi druhy; obvyklým syndromem je progresivní hemolytická anémie u dítěte, kterému se nedaří.

vrozená malárie je častější u malárie P.vivax.

napodobují jiné nemoci její projevy?

Dengue
Tyfus,
Virové hemoragické horečky,
zápal Plic
Chřipka,
Gastroenteritida
Virové hepatitidy
Leptospiróza
Amébóza
Salmonella otravu krve
Rickettsiální infekce,
Meningokokové meningitidy
Virové encefalitidy

Co laboratorní studie by si objednáte a co byste měli očekávat, že najde?

výsledky v souladu s diagnózou

kompletní krevní obraz často vykazuje mírnou normochromní normocytární anémii, trombocytopenii a leukopenii.
rychlost sedimentace erytrocytů a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) jsou obecně zvýšené.
biochemie: draslík je obvykle normální, i když může být přítomna mírná hyponatrémie. Těžká metabolická acidóza může mít za následek rozšířily anion gap
Jaterních enzymů testy mohou ukázat zvýšené hladiny bilirubinu, zvýšení alanin-aminotransferáza (ALT) a aspartát transaminázy (AST). Hladiny glukózy v krvi mohou být nízké.
mozkomíšní mok je obvykle normální u mozkové malárie, i když koncentrace bílkovin může být zvýšena. Koncentrace laktátu se zvyšuje v poměru k závažnosti onemocnění. CSF může vypadat žlutě, pokud je pacient hluboce žlouten.

Výsledky, které potvrzují diagnózu

Tlusté a tenké krevní nátěry zůstávají zlatým standardem pro diagnostiku v endemických zemích. Skvrny mohou být obarveny skvrnami Giemsa, Wright nebo Leishman. U pacienta s podezřením na malárii, dva až tři krevní nátěry přijata každý den po dobu 3 – 4 dní a považuje za negativní pro parazita formy jsou nutné před malárii, může být vyloučena. Viz Tabulka I.

Tabulka I.

Charakteristika krevního nátěru zjištění viděn v infekci s různými Plasmodium druhů,

	První	Pozdně
P. falciparum	Ne rozšířené; Maurer je rozštěpů; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Ziemann tečky	6-12 merozoity

i když zpoždění je běžné, protože čas potřebný pro formální tlustý a tenký krevní nátěr příprava a čtení, tlusté a tenké krevní nátěry jsou základním kamenem laboratorní diagnostika malárie v současné praxi. V regionech světa s nízkou endemicitou, rychlé diagnostické testování malárie (RDT) s vysokou citlivostí a prediktivní hodnotou negativní pro P.
falciparumje zvláště užitečné, zejména v oblastech s nízkou endemicitou, kde je podezření na diagnózu, ale laboratorní odborné znalosti v diagnostice malárie nejsou k dispozici. Malárie RDT může být přínosem pro těžce nemocné pacienty rychlým potvrzením nebo vyloučením diagnózy malárie a usnadněním rychlého zásahu, pokud je to indikováno. Omezení RDT zahrnují jejich relativně vysoké náklady a neschopnost kvantifikovat parazitémii. Testování polymerázové řetězové reakce (PCR) je vysoce citlivé a specifické, i když časově náročné a nákladné. Serodiagnostika není užitečná pro diagnostiku akutního záchvatu malárie. Hlavní použití serodiagnostiky je při vyloučení malárie u osob s anamnézou opakujících se záchvatů horečky, které nejsou vidět během skutečného záchvatu.
nejdůležitějším aspektem v klinické diagnózy malárie je mít vysoký index podezření a získat komplexní cestovní historie.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy druhů plasmodia?

Hrudník rentgenové snímky jsou indikovány, když pacient s podezřením na malárii dárky nebo se vyvíjí plicní oběhový kolaps s kašlem, hemoptýzou a funkcí, akutní poranění plic.

jaké komplikace mohou být spojeny s touto parazitární infekcí a existují další léčby, které mohou pomoci zmírnit tyto komplikace?

mozková malárie
Algidní malárie: charakterizovaná těžkým zvracením, průjmem a oběhovým kolapsem. Puls je rychlý a má špatný objem a arteriální hypotenze je hluboká. Pacienti se mohou projevit touto funkcí nebo to může být první projev gramnegativní septikémie.
tropický splenomegalický syndrom: charakterizovaný masivní splenomegalií a lymfocytární infiltrací jaterních sinusoidů. To je myšlenka být v důsledku abnormální imunitní odpovědi na opakované malárii infekce, a je jednou z nejčastějších příčin masivní splenomegalie v Subsaharské Africe a v Papui-Nové Guineji. Paraziti malárie se vyskytují jen zřídka. Hladiny IgM v séru a titry malarických protilátek jsou zvýšené. Pacienti reagují na prodloužené cykly léčby Proguanilem (200 mg denně).
ARDS (idiopatický plicní edém): plicní edém v těhotenství je často spojen s těžkou acidózou a selháním ledvin. Pečlivé sledování intravenózní rehydratace má zásadní význam.
Šoková plíce,
Hepatorenální syndrom,
Spontánní ruptury sleziny
Hypoglykémie
Nefrotický syndrom: spojené s malárie způsobené P. malariae
Acidóza

Jaký je životní cyklus parazita, a jak se životní cyklus vysvětlit infekce u člověka?

existují dva životní cykly: u lidí a druhý u parazitů. Lidé jsou přechodnými hostiteli. Sporozoity, infekční formu parazita, jsou injekčně do krevního oběhu člověka, když komár Anopheles je s jeho krevní moučka, zahájení start lidského cyklu. Sporozoity v krevním řečišti jsou odstraněny obrannými systémy těla; ty, které nejsou vyloučeny, se však vyvinou v jaterní schizonty. Po několika dnech se jaterní schizont protrhne a merozoity se uvolní do krevního řečiště. U P.vivax a P. ovale se sprozoity mohou vyvinout na hypnozoity – latentní formu, která zůstává v játrech.
Poté, co v krvi, merozoity infikovat červené krvinky, kde se projít několika fázích trophozoite vývoj před tím, než do erytrocytární schizonts. Tyto parazitické formy jsou asexuální. Erytrocytární schizonty nakonec prasknou a uvolňují merozoity do oběhu. Střední doba od počáteční inokulace sporozoitů do uvolnění merozoitů se liší podle druhu Plasmodium: 9 dní pro P. falciparum a 12 dní pro P. vivax.
Přibližně 0,5-2% z merozoitů se vyvinout do haploidní pohlavní formy známé jako gametocytes; pouze zralé gametocytes jsou nalezeny v periferní krvi. Pacient je během této fáze infekční. Sexuální cyklus u komárů začíná, když komár Anopheles požije krevní moučku obsahující gametocyty.
komár Anopheles je definitivním hostitelem; lidé zůstávají mezihostiteli. Sezónní variace byla dokumentována v subsaharské Africe.
p. ovale převládá ve východní a západní Africe. P.
vivaxje rozšířen v tropických a subtropických oblastech světa.
malárie zůstává hlavní příčinou morbidity a úmrtnosti v tropických a subtropických zemích.

problémy s kontrolou infekce: neexistují žádné důvody pro izolační opatření pro pacienty, kteří mají specificky malárii.
profylaxe

profylaxe proti malárii je obecně indikována u osob, které cestují do endemických oblastí. Faktory, které je třeba vzít v úvahu před rozhodnutím o lék pro jednotlivce, který vyžaduje profylaxe zahrnují následující:

(i) vnitřní faktory spojené s osobou—např. věk, pohlaví, funkce ledvin a jater, historie idiosynkratické reakce na některé léky; těhotenství.

(ii) prevalence malárie v regionu, který má být navštíven.

(iii) potenciální riziko expozice kousnutí komárů, které přenášejí malárii.

(iv) účinnost a vedlejší účinky doporučených léků.

(v) prevalence lékové rezistence. Nejlepší je přístup na webové stránky center pro kontrolu a prevenci nemocí nebo Světové zdravotnické organizace, aby se zjistilo relativní riziko získání malárie v zemi nebo regionu, který má být navštíven.

obecně by profylaxe měla být zahájena od 3 dnů do jednoho týdne (2 – 3 týdny v případě meflochinu) před datem cesty do endemické oblasti. Klíčové důvody pro pre-cestování zahájení profylaxe jsou k vytvoření tolerance k příslušné drog a zajistit adekvátní plazmatické hladiny agent, když člověk dorazí na místo určení.

profylaxe Malaronu nebo doxycyklinu by měla být zahájena 2 dny před cestou. Doxycyklin by měl pokračovat 4 týdny po opuštění malarické oblasti; Malaron by měl být zastaven jeden týden po odchodu.

pro dlouhodobou profylaxi je třeba vyhledat odbornou radu. Prostředky běžně používané pro dlouhodobou profylaxi zahrnují proguanil, meflochin, doxycyklin a Malaron.

u osob s epilepsií v anamnéze nejsou chlorochin a meflochin vhodné k profylaxi. Místo toho je třeba zvážit doxycyklin nebo Malaron.

u pacientů s poruchou funkce ledvin by se Malaron nebo proguanil neměly používat. Meflochin a doxycyklin jsou vhodné pro profylaxi u pacientů s poruchou funkce ledvin.

těhotné ženy by se obecně měly vyhnout cestování do endemických zemí malárie. Pokud je cestování nevyhnutelné, mohou být chlorochin a proguanil podávány v obvyklých dávkách. Doxycyklin a Malaron jsou kontraindikovány.

Profylaxe by měla být zvážena u kojených dětí, protože výše agenta současné době je mléko je variabilní a nepředvídatelné.

vzhledem k tomu, že u pacientů s asplenií existuje zvláštní riziko vzniku malárie, měla by být u této populace pacientů zvážena profylaxe.

doporučuje se očkování?

účinná vakcína zatím není k dispozici pro rutinní použití v prevenci malárie. Dosud, v současné době se provádějí klinické studie s použitím různých povrchových proteinů ve stádiu merozoitu a erytrocytů, a poté náročné subjekty s tímto druhem plasmodia.
existují strategie, jak se vyhnout expozici vektoru?

pro návštěvníka endemické oblasti je prvním krokem prevence zavedení ochrany před kousnutím komárů. To znamená osobní ochranu před kousnutím pomocí permethrin impregnovaných lůžkových sítí a rohoží při vstupu do domů; používání repelentů proti hmyzu, například > 25% diethyltoluamide (DEET) aplikuje na kůži, a používat dlouhé rukávy a kalhoty nosí po tmě a pro pyžamo (Anopheles komáři jsou noční chodci, a to zejména pozdě v noci). Kromě toho se ukázalo, že praní nebo stříkání oděvů permetherinem je také účinné při odpuzování komárů a používá se jako kompliment k aplikaci DEET.
existují způsoby, jak eliminovat vektor nebo přerušit jeho životní cyklus?

kontrola malárie je komplexní úsilí, které zahrnuje několik širokých složek:

(i) řízení hladiny vody.

(ii) modifikace lidského chování.

(iii) aktivity proti dospělému komárovi.

(iv) kontrola larv pomocí larvicidních činidel.
řízení hladiny vody zahrnuje odvodnění stojaté vody nebo jiných potenciálních míst rozmnožování, které usnadňují snášení vajíček komárů a vývoj larev. Ostatní inženýrství životního prostředí patří změny slanosti nebo pH vodního těla nebo umožňuje organické znečištění (komáři dávají přednost čisté, spíše než znečištěné vody pro kladení vajec). Takové změny životního prostředí mohou vést k dlouhodobým problémům pro divoký život, nemluvě o veřejném zdraví.

Změny lidského chování, které usnadňují kontrolu malárie patří nošení rozumné oblečení za soumraku a před spaním; používání repelentů proti hmyzu a malárie-důkaz postel-sítí, které jsou impregnovány s repelenty proti hmyzu nebo insekticidy. Nakonec by měly být zakryty kontejnery, jako jsou vodní sudy nebo nádrže, a prioritou by mělo být vyčištění znečištění životního prostředí lahvemi nebo plastovými nádobami.

aktivity proti dospělému komárovi (imagocidní) zahrnují použití látek, které zabíjejí nebo odstrašují dospělé komáry. Tato činidla zahrnují pyrethriny, chlorované uhlovodíky (např. DDT dieldrin) a anticholinesterázy. Bohužel dospělý vektor komárů reagoval na tyto látky změnou jejich preferencí krmení a odpočinku. Kmeny komárů rezistentních na insekticidy se vyvinuly.

larvální kontrola zahrnuje použití různých chemických látek, larvožravých ryb a bakteriálních toxinů s aktivitou proti larvám. Organofosfátové sloučeniny byly použity s omezeným úspěchem.

jak tento organismus způsobuje onemocnění?

jaké klíčové faktory virulence umožňují patogenu kolonizovat, šířit se z člověka na člověka, napadnout tkáň a způsobit destrukci tkáně?

Pokračovat asexuální replikace v krvi přes opakované cykly zrání a prasknutí červených krvinek s uvolněním merozoitů výsledky v symptomatické infekce. Několik faktorů virulence hrát klíčovou roli v patogenezi onemocnění, které nakonec ovlivňují životně důležité orgány, průtok krve v mikrovaskulatuře, a hostitel metabolismu v různých tkáních, včetně mozku, plic, ledvin, srdce, tukové tkáně a kůže. Klíčových faktorů virulence, které vedou k destrukci tkáně zahrnují následující:

(i) Kmen-specifický parazit-bílkoviny, které usnadňují cytoadherence vedoucí k zabavení.
(ii) Prvky, které podporují rosetting erytrocytů (rosetting je podobný cytoadherence v některých ohledech, ale mají tendenci mít za následek další závažné obstrukce mikrocirkulace než cytoadherence).
(iii) toxicita cytokiny (např. TNF), které jsou zodpovědné za mnoho příznaků a příznaků infekce (chemokiny / cytokiny jsou zvýšené jak u p. falciparum, tak u p. vivax malárie).
(iv) Vnitřní parazit faktory, které mají vliv deformovatelnosti z parasitized červených krvinek.
(v), Imunologické faktory, které jsou spojeny s tvorbou imunitních komplexů antigen-specifickou neodpovídavost, a rušení řádný rozvoj specifické imunitní reakce.
(vi) faktory, které vedou ke zvýšení systémové vaskulární permeability.

jak tyto faktory virulence vysvětlují klinické projevy?

jak P. falciparum trophozoites zrají v červených krvinkách, indukují tvorbu malých knoflíků na povrchu červených krvinek. Tyto knoflíky se vážou na adhezní molekuly (také známé jako mezibuněčná adhezní molekula-1) na mikrovaskulárních endotelových buňkách, což vede k sekvestraci. Sekvestrace je proces, kdy se erytrocyty obsahující zralé formy P. falciparum dodržovat mikrovaskulární endoteliální buňky, což vede k výraznému snížení nebo vymizení těchto buněk z oběhu. Sekvestrace erytrocytů v malých cévách a následné obstrukce mikrocirkulace průtoku je specifická vlastnost P. falciparum a důležitý mechanismus způsobuje koma a smrt v mozkové malárie. Sekvestrace se vyskytuje převážně v žilách životně důležitých orgánů.

důležitým faktorem v patogenezi mozkové malárie je zvýšení produkce cytokinů. Ve snaze kontrolovat infekci hostitelské imunitní systém produkuje silný pro-zánětlivé reakci, ve které buňky makrofágů-monocyte série jsou vyvolané uvolnění různých cytokinů včetně tumor nekrotizující faktor (TNF)-α, interleukin (IL)-1, IL-6 a IL-8. Tato odpověď však může také vyvolat komplikace, jako je těžká anémie, hypoglykémie a mozková malárie. Cytokiny podporují cytoadherenci a přestože zprostředkovávají zabíjení parazitů aktivací leukocytů, výsledné druhy kyslíku a peroxidy jsou pro pacienta škodlivé.

Parazitizované erytrocyty mají tendenci ulpívat na sousedních neinfikovaných buňkách, což vede k rozetování. Kromě toho, jak parazit zraje uvnitř erytrocytů, obvykle flexibilní buňka se stává více kulovitý a tuhé. Vzhledem k rozetření a zvýšené tuhosti parazitizovaných erytrocytů se erytrocyty zachycují v kapilárách. Konečný výsledek cytoadherence, rosetting a tuhost je posílení sekvestrace P.
falciparum-parasitized erytrocyty v mozkové cévy, stagnace průtoku krve mozkem, a sekundární ischemie vedoucí k tkáňové hypoxie, laktátová acidóza, hypoglykémie, a prevenci dodání živin do tkání. V CNS má tento proces za následek delirium, zhoršené vědomí, křeče, ochrnutí, kóma a nakonec rychlou smrt, pokud není léčena. Systémové projevy těžké malárie falciparum zahrnují anémii, laktátovou acidózu, hypoglykémii, plicní edém, syndrom respirační tísně dospělých a diseminovanou intravaskulární koagulaci.

patofyziologie malárie nezahrnuje vaskulitida nebo zánětlivá celulární infiltrace v nebo kolem mozkových cév, a většina pacientů nemá žádné důkazy, mozkového edému.