Přehled Epidemiologie, Patofyziologie a Diagnóza Revmatoidní Artritidy

Příznaky a Diagnóza

diagnóza RA je vyrobena klinicky založen především na fyzikální vyšetření zjištění.1 2 hlavní kritéria klasifikace jsou shrnuty v Tabulce 1.7,8 kritéria pro klasifikaci publikované v roce 1987 v American College of Rheumatology (ACR), dříve American Rheumatism Association, byly kritizovány pro jejich zaměření na identifikaci pacientů s více zavedené RA onemocnění (tj, ti, kteří již vyvinuli chronické erozivní onemocnění).8 v důsledku toho kritéria z roku 1987 nedokázala identifikovat pacienty s časným onemocněním, kteří by mohli získat největší prospěch z dostupných terapií.7 v Poslední době, ACR a Evropská Liga Proti Revmatismu (EULAR) vytvořila společné pracovní skupiny s primárním cílem rozvíjet klasifikační kritéria pro identifikaci pacientů, dříve v procesu onemocnění.8 stejně Jako u 1987 úsilí, 2010 klasifikační kritéria jsou prostředkem k identifikaci pacientů pro klinické zkoušky, k odlišení pacientů s synovitida, a určit skupinu v nejvyšší riziko vzniku trvalé nebo erozivní RA. Klasifikační kritéria ACR/EULAR z roku 2010 však také vytvořila schéma pro identifikaci definitivního RA.8

Tam jsou některé důležité rozdíly mezi 1987 a 2010 klasifikační kritéria pro RA, jak je uvedeno v Tabulce 1.7,8 1987 kritéria požadované skóre alespoň 4 z tally 7 domén, včetně: ranní ztuhlost, celkový počet spojů podílejí, ruku zapojení, přítomnost symetrie, revmatoidní uzlíky, pozitivní revmatoidní faktor (RF) test a rtg změn.7 v kritériích z roku 2010 bylo doporučeno hodnocení pacientů u pacientů s klinickou synovitidou v nejméně 1 kloubu, která nebyla vysvětlena jiným onemocněním. Hodnocení zahrnuje bodovací systém od 0 do 5 na základě počtu a typu zapojených kloubů. Postižený kloub byl definován jako otok nebo citlivost kloubů při vyšetření svědčícím o aktivní synovitidě. Velké klouby zahrnují ramena, lokty, boky, kolena a kotníky. Malé klouby se týkají metakarpofalangeálních (MCP), proximálního interfalangeálního (PIP), druhého až pátého metatarzofalangeálního (MTP), interfalangeálních kloubů palce a zápěstí. Distální interfalangeální, první karpometakarpální klouby a první metatarzofalangeální klouby jsou vyloučeny z hodnocení kvůli jejich zapojení do osteoartrózy. V kritériích z roku 2010 neexistoval žádný specifický požadavek na artritidu rukou, revmatoidní uzliny nebo symetrickou artritidu. Autoři poznamenali, že symetrické zapojení není nezávislá funkce RA, i když pravděpodobnost, že bilaterální prezentace byla zvýšena s větší společné účasti a více progresivní onemocnění.

Podobné 1987 kritéria, 2010 kritéria využít přítomnost nebo nepřítomnost RF (high-affinity autoprotilátek namířených proti Fc části imunoglobulinu) jako jeden z domén. Kritéria z roku 2010 navíc využívají přítomnost nebo nepřítomnost markeru, který byl nedávno identifikován, anti-citrulinované proteinové protilátky (ACPA).8 Hodnoty pro RF a ACPA, markery autoimunitní dysfunkce, jsou hodnoceny podle rozpětí hodnot, kde normální je definována jako méně než horní hranice normálu (ULN) pro laboratoř nebo test, low-pozitivní je mezi ULN a méně než 3 násobek ULN a vysoce pozitivní je větší než 3 násobek ULN. Markery zánětu, sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP) úrovni, jsou hodnoceny na základě toho, zda jsou normální či abnormální podle referenční laboratoř normy. Na rozdíl od kritérií z roku 1987 kritéria z roku 2010 považovala délku léčby, nikoli však přítomnost nebo nepřítomnost radiografických změn, za faktor do konečného skóre. V klasifikačních kritériích RA z roku 2010 bylo skóre alespoň 6 z 10 považováno za indikativní pro RA, a proto by byl pacient považován za léčbu.8 autoři doporučují, aby byla kritéria ACR/EULAR 2010 použita pro hodnocení stávajících a budoucích pacientů s cílem usnadnit dřívější použití léčby schopné změnit progresi onemocnění.

epidemiologie

ze stávajících údajů lze vyvodit některé obecné závěry týkající se epidemiologie RA. Celková světová prevalence RA je přibližně 0,5% až 1%, ale ve Spojených státech může klesat.8-10 Pomocí dat z roku 1995 a 2005, výskyt RA u dospělých Američanů se odhaduje na 1,29 milionu (o 0,6%), se od předchozího odhadu 2,1 milionu. V roce 1995 byla prevalence RA u amerických žen (1,06%) téměř dvojnásobná u mužů (0,61%). Zajímavě, protože většina údajů byla odvozena od pacientů v Minnesotě, nemusí být zobecnitelní mimo bělochy.9 existují regionální rozdíly v prevalenci RA. Výskyt se zdá být nejvyšší v Pima Indiáni (o 5,3%) a Chippewa Indiáni (o 6,8%), a nejnižší v lidé z Číny a Japonska (0.2%-0.3%), což naznačuje možnost, že genetické faktory přispívají k RA.10 Tyto rozdíly v regionální prevalenci RA mohou také naznačovat roli environmentálních faktorů.

přesná příčina RA není známa. Vedoucí hypotéza pro tento (a většina jiných autoimunitních onemocnění), je, že RA je výsledkem expozice životního prostředí nebo „spoušť“ v geneticky vnímavého jedince.11 objevily se některé faktory životního prostředí související s pohlavím. Ženy, které aktivně užívat perorální antikoncepce mají nižší výskyt RA (~0.3/1000 žen let) ve srovnání s ženami, které nikdy se perorální antikoncepce (~0.65/1000 žen let) nebo ti, kteří dříve se perorální antikoncepce (~0.55/1000 žen let).10 Jak ženské subfertility a bezprostřední poporodní období po prvním těhotenství (zejména při kojení) se zdají zvýšit riziko vzniku RA.10 další potenciální spouštěče prostředí zahrnují virové infekce, jako jsou infekce virem Epstein-Barr, parvovirem a bakteriální infekce organismy, jako je Proteus a mykoplazma. Proteiny tepelného šoku a další stresory (např. hypotalamo-pituitárníadrenální změny během nepříznivých nebo traumatických životních událostí) ovlivňují imunitní regulaci a produkci cytokinů.1 proteiny Heatshock vytvářejí imunitní komplexy, které mohou vyvolat produkci RF.1 gastrointestinální mikrobiom byl také zapojen do spouštění produkce autoprotilátek v závislosti na přítomných bakteriích.1 Několika faktory životního prostředí jsou schopny vytvářet posttranslační modifikace bariérových tkání prostřednictvím peptidyl arginin deiminase, typ IV (PADI4), enzym zodpovědný za post-translační citrullination peptidových antigenů na arginin zbytků. PADI4 má schopnost měnit citrulinaci slizničních proteinů a je spojena s Porphyromonas gingivalis, přítomným u periodontálního onemocnění a u pacientů, kteří kouří cigarety.1,12 kouření cigaret se zdá být spojeno se zvýšeným rizikem RA a rozvojem pozitivního RF.12,

Dvoulůžkový studie ukazují, shoda sazby z 15% na 30% mezi jednovaječných dvojčat a 5% u dizygotických dvojčata, což naznačuje, že 50% 60% RA případech jsou v důsledku genetických faktorů.1,10 mezi genetické faktory spojené s vnímavostí RA jsou rozdíly v alelách lidského leukocytového antigenu (HLA) – DRB1, zejména u pacientů pozitivních na RF a ACPA.Zdá se, že genotypy 1 HLA-DRB1 ovlivňují jak citlivost na onemocnění, tak závažnost onemocnění.Bylo pozorováno 10 interakcí genu a prostředí; u jedinců HLA-DRB1, kteří kouří cigarety, je zvýšený výskyt RA. Chromozom 6, který obsahuje geny pro HLA-DRB1, ovlivňuje řadu imunitních procesů, včetně produkce faktoru nekrózy nádorů (TNF).10.

Patofyziologie

punc otok, kostní eroze, a synoviální ztluštění odrážet zánětlivé a autoimunitní procesy. Interakce faktorů prostředí a genetické náchylnosti vede ke změněné posttranskripční regulaci a citrulinaci s vlastním proteinem na počátku procesu onemocnění.1 Citrulinace je normální fyziologický proces v umírajících buňkách a za normálních okolností buňky nepřicházejí do styku s imunitním systémem. Pokud je však clearance nedostatečná, enzymy peptidylarginindeiminázy (PAD) a citrulinované proteiny unikají z umírajících buněk a dotýkají se imunitního systému. Enzymy PAD citrulinují extracelulární proteiny obsahující arginin a vytvářejí citrulinované antigeny. Pacienti s určitými genotypy HLA-DRB1, nazývanými sdílené epitopy, vytvářejí peptidy, které již nejsou rozpoznány jako „já“, a následně vyvíjejí ACPA. Následné důsledky zahrnují vývoj imunitního komplexu a ztrátu tolerance k sobě.1,13 RF také svědčí o výrobě autoprotilátek.1 Van de Sande a kolegů prokázala, pomocí contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) a kloubní synoviální biopsie zdravých jedinců a u pacientů s RF a/nebo ACPA, že systémová produkce autoprotilátek a zánět předchází zánět a adhezní molekuly tvorbu v synovii, což naznačuje, že možná „druhý hit“ je nutné zapojit synovie u RA.14 počáteční vývoj RF a ACPA může předcházet vývoji klinické RA zahrnující synovium až o 15 let.15

vztah mezi ztrátou sebe sama tolerance a synoviální zapojení je jasné, v tomto okamžiku, ale synovitida dochází při infiltraci leukocytů synovii.1 akumulace leukocytů odráží migraci buněk, která je umožněna endoteliální aktivací a expresí adhezních molekul, jako je E-selektin, mezibuněčná adhezní molekula (ICAM) a adhezní molekula vaskulárních buněk.1,14 Lokální hypoxie, uvolňování cytokinů, nedostatečná lymfangiogeneze (která omezuje buněčný výstup), aktivace fibroblastů a synoviální reorganizace zvyšují zanícenou tkáň a mohou přispívat ke společným příznakům RA.1

základní faktory související s imunitní aktivace a progrese onemocnění zahrnují adaptivní a vrozené imunitní dráhy, spolu s cytokiny, růstové faktory, a intracelulární signální molekuly. Genetická variace imunitní aktivace u pacientů s RA vede k kaskádě imunity a destrukce přítomné v RA. Obrázek ukazuje, že synoviální membrána se infiltruje různými typy zánětlivých buněk, které nakonec společně způsobují destrukci kloubů.1 dendritické buňky exprimují cytokiny (interleukin -12, 15, 18 a 23), molekuly HLA třídy II a kostimulační molekuly (CD80/86) a podílejí se na prezentaci antigenu a aktivaci T-buněk. T buňky vyžadují pro aktivaci 2 signály, kde první signál je specifický pro antigen a zahrnuje receptory T-buněk a IL-2. Druhý signál nebo kostimulační signál zahrnuje interakci CD80 / 86 na antigen prezentující (dendritická buňka) a CD28 na T buňce.1,16 blokáda kostimulačního signálu prostřednictvím kompetitivní inhibice CD80/86 zabraňuje aktivaci T-buněk a následným událostem.17 Když dojde k aktivaci T-buněk, jsou rekrutovány T pomocné (Th) buňky (např. Th17 buňky produkují IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22 a TNF-α. Dendritické buňky a rekrutují makrofágy oba vylučují transformující růstový faktor β, IL-1β, IL-6, IL-21 a IL-23 na podporu Th17 diferenciaci, vytváří zánětlivé prostředí. IL-17A pracuje s TNF-α na podporu aktivace fibroblastů a chondrocytů. Nespecifická aktivace kontaktů T-buněk je zprostředkována ligandem CD40 a CD40, ligandem CD200 a CD200, ICAM-1 a antigenem-1 spojeným s funkcí leukocytů. Th17 buňky také spouštějí humorální adaptivní imunitu zprostředkovanou synoviálními B-buňkami. B-buňky jsou spouštěny faktory, včetně ligandu indukujícího proliferaci, stimulátoru B-lymfocytů a chemokinů CC a CXC.1 B buňky vylučují autoprotilátky, představují antigeny T buňkám a stimulují synoviální fibroblasty sekrecí cytokinů (např.15 odvozené plazmatické buňky se také podílejí na produkci autoprotilátek, prezentaci autoantigenu a produkci cytokinů zahrnující IL-6, TNF-α a Ltß.1,18

Buňky vrozeného imunitního systému včetně makrofágů, žírných buněk a nk buněk, jsou také důležité v patofyziologii synoviální zánět v RA. Zrání makrofágů je zprostředkováno kolonystimulačním faktorem granulocytů a kolonystimulačním faktorem granulocytů a makrofágů. Makrofágy jsou aktivovány mýtnými receptory a doménovými receptory vázajícími oligomerizaci nukleotidů. Makrofágy sekretují TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23, a podílejí se na uvolnění matice rozkladu enzymů, fagocytóza, prezentace antigenu, a reaktivní kyslíkové meziprodukty. Neutrofily přítomné v synoviální tekutině syntetizují zánětlivé prostaglandiny, proteázy a reaktivní meziprodukty kyslíku. Žírné buňky uvolňují cytokiny, chemokiny, proteázy a vazoaktivní aminy.1

intracelulární signální transdukční dráhy mohou být také zapojeny do patogeneze RA, protože uvolňování cytokinů odráží způsob, jakým buňky reagují na stres prostředí.18 Janus kinázy drah mitogen-aktivované protein kinázy (MAPKs), p38 MAPK, c-Jun N-terminální kinázy, nukleární faktor-kB (NF-kB) a receptor aktivátor nukleárního faktoru kappa-B ligand (RANKL) všechny mohou přispět k reakci na zánět.1,18 fibroblastových synoviocytů mění charakteristiky v nastavení RA. V RA fibroblastové synoviocyty exprimují změněné hladiny cytokinů, chemokinů, adhezních molekul, matricových metaloproteináz a tkáňových inhibitorů metaloproteinázy. Důvodem pro výsledný synoviální hyperplazie je neúplně pochopil, ale změnil fibroblastů, jako synoviocytes přispět k lokální destrukci chrupavky, synoviální zánět, a T-buněk a B-buněk přežití. Změněné fibroblastů, jako synoviocytes jsou rezistentní k apoptóze, pravděpodobně prostřednictvím mutací tumorsuppressor genu P53, exprese heat-shock proteiny, modulace endoplazmatického retikula, a cytokiny indukovanou aktivaci NF-kB, který podporuje fibroblastů, jako synoviocyte přežití v přítomnosti podvaz s TNF-α receptor.1 kromě toho faktor stimulující kolonie RANKL a makrofágů podporuje diferenciaci osteoklastů a invazi kloubní chrupavky.1

předpokládá se, že TNF-α a IL-6 hrají nejdůležitější roli v patogenezi RA. TNF-α aktivuje cytokiny, chemokinový výraz, a endoteliální buněčné adheze molekul, chrání fibroblasty, podporuje angiogenezi, potlačuje regulační T buňky a podporuje bolest. IL-6 podporuje aktivaci leukocytů a produkci autoprotilátek a přispívá k anémii, kognitivní dysfunkci a dysregulaci metabolismu lipidů.1 Jak TNF-α, tak IL-6, stejně jako RANKL, zesilují aktivaci a diferenciaci osteoklastů.1

Onemocnění Zátěž a Prognóza

komplexní patofyziologie RA vede k synoviální hyperplazie, poškození chrupavky a kostní eroze, obvykle postihuje až 80% pacientů do 1 roku od diagnózy. Erodované kosti nezdá se prokázat žádné důkazy o opravy v RA, což naznačuje, že hlavním cílem by mělo být, aby se zabránilo kostní eroze, jak je uvedeno v roce 2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria.1,8 poškození kloubů vede k bolesti a postižení.19 až jedna třetina pacientů je zdravotně postižených do 2 let od nástupu nemoci a přibližně 50% je po 10 letech zdravotně postižených.15,19 fyzický, emocionální a sociální dopad RA přispívá ke špatné kvalitě života související se zdravím.19 závažnost onemocnění koreluje se stupněm bolesti a fyzického fungování, i když pacienti zaznamenávají svou bolest horší, než odhadují lékaři.20,21

zátěž RA není omezena na postižené klouby a jejich fyzický dopad. RA je spojena s řadou systémových komplikací souvisejících se základním onemocněním. Tabulka 2 shrnuje složky extraartikulární RA.1,2,11,22 řada orgánů a orgánových systémů je potenciálně zapojena do RA, zejména u závažných onemocnění.2 zdá se, že perzistence zánětlivých mediátorů přispívá k extraartikulárnímu postižení. Zdá se, že pacienti s extraartikulárními projevy RA mají vyšší úmrtnost, zejména u mužů ve srovnání se ženami.2 zdá se, že většina úmrtí u pacientů s RA souvisí s kardiovaskulárním onemocněním.1,6 pokles úmrtnosti v obecné populaci v posledních 40 letech nebyl odráží v RA populace, a to se nezdá být vysvětleno pouze tím, že tradiční kardiovaskulární rizikové faktory, jako je dyslipidemie, kouření, diabetes a hypertenze.1,6,23 kardiovaskulární mortalita se zdá být nejméně 1,5 krát vyšší v populaci RA než v běžné populaci a pravděpodobně souvisí s kombinací rozdílů v tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorech a faktorech souvisejících s RA.1,6

Hodnocení Aktivity Onemocnění,

prognóza RA je ovlivněna závažností onemocnění a účinnost léčby.24 klinická remise, definovaná jako absence významných příznaků a příznaků zánětu s další léčbou nebo bez ní, se vyskytuje u 20% nebo méně pacientů. Naproti tomu remise nebo dosažení nízké aktivity onemocnění (LDA), obvykle s pokračující léčbou, může být dosaženo až u 75% pacientů.24 navzdory dosažení LDA byly zaznamenány radiografické důkazy o progresi poškození kloubů a synovitidy prostřednictvím sledování výsledků MRI nebo ultrazvuku.24 více než třetina pacientů s klinickou remisí vykazuje známky synovitidy na ultrazvuku.25 kromě toho je rychlá radiologická progrese v prvním roce po diagnóze prognostická pro funkční postižení po dobu 8 let ve srovnání s osobami bez rychlé progrese.26 ačkoli radiografický důkaz progrese onemocnění je užitečným a specifickým způsobem hodnocení progrese onemocnění a účinnosti léčby, je méně užitečný pro rutinní sledování v kanceláři.

číslo aktivity onemocnění indexy byly vyvinuty pro použití v klinických studiích a kancelářské prostředí standardizace definic a vedení léčby. Vývoj standardizované opatření aktivity onemocnění (které definují odpuštění, LDA, a vysokou aktivitou onemocnění ) umožňuje „treat-to-target“ strategie pomocí farmakologické léčby.15 tyto cíle umožňují lékařům a pacientům stanovit cíle léčby. Podrobný přehled indexů / stupnic je nad rámec tohoto rukopisu, ale několik z nich bude stručně zdůrazněno. Skóre aktivity onemocnění (das) 28 je skóre 28 citlivých nebo oteklých kloubů, globální hodnocení pacienta a globální hodnocení lékaře spolu s ESR (DAS28-ESR) nebo CRP (DAS28-CRP).24 hodnot definuje hda, středně závažnou aktivitu onemocnění (MDA), LDA nebo remisi. Změny skóre definují zlepšení nebo zhoršení onemocnění v závislosti na směru změny. Další běžně používané váhy patří simplified disease activity index (SDAI), clinical disease activity index (CDAI), rutinní posuzování pacienta index dat 3 (RAPID3), a ACR kritéria pro procenta zlepšení v zapojených kloubů počítat (např, ACR20, ACR50 a ACR 70).27,28 všechny tyto indexy se mírně liší počtem a typem nasbíraných datových bodů. Je třeba poznamenat, že ACR kritéria a CDAI jsou obecně používány v randomizovaných klinických studiích, vzhledem k tomu, že RAPID3 (opatření fyzické funkce, bolest, a globální stav) se používá většinou u NÁS revmatologů v klinické praxi. Nedávná studie ve srovnání HDA, LDA, a dosažení remise (definovaná pomocí 8 různých indexů) u pacientů léčených anti-TNF léčivé látky a nalézt velké rozdíly ve výsledné klasifikaci LDA, HDA, a prominutí podle různých indexů.29 v souladu s těmito omezeními indexů aktivity onemocnění a jejich spoléhání se na společné zapojení existuje velký zájem o vývoj nových markerů pro časnou RA a vyšetřování probíhají.30

pro použití v klinických studiích ACR / EULAR nedávno doporučil začlenění 1 ze 2 možných přístupů k definování klinické remise.31 vyšetřovatelé mohou zvolit Booleovské kritérium, kde musí být splněny všechny 4 z následujících: něžný počet kloubů 1 nebo méně, počet oteklých kloubů 1 nebo méně, hladina C-reaktivního proteinu 1 mg / dL nebo méně a celkové hodnocení pacienta 1 nebo méně (na stupnici 0-10). Alternativně lze SDAI použít s cílovým skóre 3,3 nebo méně.31

zavedené indexy se zaměřují především na kloubní opatření, ale nezohledňují specificky extraartikulární projevy. Aktualizace doporučení léčby ACR RA z roku 2012 z roku 2008 poskytuje pokyny pro stanovení aktivity onemocnění (LDA, MDA, HDA nebo remise) a rysy špatné prognózy.32,33 Špatná prognóza je spojena s některou z následujících rysy onemocnění: funkční omezení na standardizované zdravotní dotazníky, extra-kloubní onemocnění, pozitivní RF, ACPA pozitivní, nebo kostní eroze doložena nálezem.

závěr

RA, systémové autoimunitní onemocnění postihující klouby a další orgány, je spojeno s bolestí, postižením a úmrtností. Nedávné zaměření na identifikaci onemocnění dříve v procesu, než dojde k rozsáhlému poškození kloubů a kostí, přináší naději na další zlepšení v řízení RA. Antigen prezentace, aktivace T-buněk, produkce autoprotilátek, TNF-α, a IL-6 jsou centrální mediátory v patofyziologii kloubní a extra-kloubní RA. Standardní indexy aktivity onemocnění mohou být použity k vedení treatto-cílových přístupů k farmakologické intervenci, na kterou se zaměřuje další článek v tomto dodatku.Autorská příslušnost: Weill Medical College of Cornell University, nemocnice pro speciální chirurgii, New York, NY.

zdroj financování: tato aktivita je podporována vzdělávacím grantem Bristol-Myers Squibb.

zveřejnění autora: Dr Gibofsky zprávy poradenství / členství poradní rady, honoraria, lectureship, a vlastnictví akcií s Abbott, Amgen, Genentech, Pfizer, a UCB. On také hlásí vlastnictví akcií s Johnson & Johnson a GlaxoSmithKline.

informace o autorství: analýza a interpretace dat; vypracování rukopisu; a kritická revize rukopisu pro důležitý intelektuální obsah.

adresa korespondence: Mail to: Allan Gibofsky, MD, nemocnice pro speciální chirurgii, 535 E 70th St, New York, NY 10075. E-mail: hss.edu.

1. McInnes IB, Schett G. patogeneze revmatoidní artritidy. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
2. Turesson C, Jacobsson L, Bergström u. extraartikulární revmatoidní artritida: prevalence a mortalita. Revmatologie (Oxford). 1999;38(7):668-674.
3. Moreland L. neuspokojené potřeby u revmatoidní artritidy. Artritida Res Ther. 2005; 7 (suppl 3): S2-S8.
4. McCain ja Jr. neuspokojené potřeby při léčbě revmatoidní artritidy. Řízená Péče. 2009; 18 (5): 1-6.
5. Bansback N, Marra CA, Finckh A, Anis a. ekonomika léčby u časné revmatoidní artritidy. Nejlepší Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):83-92.
6. Gonzalez A, Kremers HM, Crowson CS, et al. Trendy úmrtnosti u revmatoidní artritidy: role revmatoidního faktoru. J. Rheumatol. 2008;35(6):1009-1014.
7. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. Americká asociace revmatismu 1987 revidovala kritéria pro klasifikaci revmatoidní artritidy. Revmatická Artritida. 1988;31(3):315-324.
8. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 kritéria klasifikace revmatoidní artritidy: americká vysoká škola revmatologie/Evropská liga proti revmatismu collaborative initiative. Revmatická Artritida. 2010;62(9):2569-2581.
9. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al; National Arthritis Data Workgroup. Odhady prevalence artritidy a dalších revmatických stavů ve Spojených státech. Část I. Revmatická Artritida. 2008;58(1):15-25.
10. Silman AJ, Pearson JE. Epidemiologie a genetika revmatoidní artritidy. Arthritis Res.2002;4(suppl 3):S265-S272.
11. Gibofsky A, Winchester RJ, Patarroyo M, Fotino M, Kunkel HG. Asociace nemocí lidských alloantigenů podobných Ia: kontrastní vzory u revmatoidní artritidy a systémového lupus erythematodes. J Exp Med. 1978;148(6):1728-1732.
12. de Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. parodontitida u systémových revmatických onemocnění. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(4): 218-224.
13. van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ. Anti-CCP protilátky: minulost, současnost a budoucnost. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(7):391-398.
14. van de Sande MG, de Hair MJ, van der Leij C, et al. Různé stadia revmatoidní artritidy: rysy synovia v preklinické fázi. Ann Rheum Dis. 2011;70(5):772-777.
15. Isaacs JD. Měnící se tvář revmatoidní artritidy: trvalá remise pro všechny? Nat Rev Immunol. 2010;10(8):605-611.
16. Huppa JB, Davis mm. rozpoznávání T-buněk-antigenu a imunologická synapse. Nat Rev Immunol. 2003;3(12):973-983.
17. Birbara CA. Řízení nedostatečné odpovědi na léčbu antagonisty TNF-α u revmatoidní artritidy: jaké jsou možnosti? Internet Journal of Rheumatology. 2008;5(2). doi: 10.5580 / 1DB.
18. Rasheed Z, Haqqi TM. Aktualizace cílů biologických terapií pro revmatoidní artritidu. Curr Rheumatol Rev. 2008; 4 (4): 246.
19. Combe B. progrese u časné revmatoidní artritidy. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):59-69.
20. Gvozdenovic E, Koevoets R, van der Heijde D, Huizinga T, Allaart R, Landewé R. Posouzení globální aktivity onemocnění u pacientů s RA sledovány v METEOR databáze: pacient je oproti revmatolog názor. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (3): 653.
21. Somers TJ, Shelby RA, Keefe FJ, et al. Závažnost onemocnění a doménová specifická artritida vlastní účinnost: vztahy k bolesti a fungování u pacientů s revmatoidní artritidou. Péče O Artritidu Res (Hoboken). 2010;62(6):848-856.
22. Myasoedova E, Crowson CS, Turesson C, Gabriel SE, Matteson EL. Výskyt extraartikulární revmatoidní artritidy v Olmsted County v Minnesotě v letech 1995-2007 oproti 1985-1994: populační studie. J. Rheumatol. 2011;38(6):983-989.
23. Boyer JF, Gourraud PA, Cantagrel A, Davignon JL, Constantin a. tradiční kardiovaskulární rizikové faktory u revmatoidní artritidy: metaanalýza. Kloubní Kostní Páteř. 2011;78(2):179-183.
24. Machold KP. Prevence a léčba revmatoidní artritidy: je to možné? Best Prac Res Clin Rheumatol. 2010;24(3):353-361.
25. Zufferey P, Möller B, Brulhart L, Tamborrini G, Scherer, Ziswiler HR. Přetrvávání ultrazvuk synovitida u pacientů splňujících DAS a/nebo nová ACR/EULAR RA remise definice: výsledky SONAR skóre aplikován na pacienty SCQM kohorty. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (3): 149.
26. van den Broek M, Dirven L, de Vries-Bouwstra J, et al. Klinický význam rychlé radiologické progrese v prvním roce léčby během 8 let sledování časných pacientů s revmatoidní artritidou. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (3): 329.
27. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, et al. Zjednodušený index aktivity onemocnění u revmatoidní artritidy pro použití v klinické praxi. Revmatologie (Oxford). 2003;4292:244-257.
28. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, et al; American College of Rheumatology. Předběžná definice zlepšení revmatoidní artritidy. Revmatická Artritida. 1995;3896:727-735. 29. Hirano Y, Oishi Y, Yamauchi K. srovnávací studie klinické kompozitní opatření (DSA28, SDAI, CDAI, Boolean) s použitím u pacientů s revmatoidní artritidou léčených anti-TNF látek. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (3): 372.
29. Somers K, Geusens P, Elewaut D, et al. Nové autoprotilátkové markery pro časnou a séronegativní revmatoidní artritidu. J Autoimun. 2011;36(1):33-46.
30. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al; American College of Rheumatology; Evropská liga proti revmatismu. American College of Rheumatology / Evropská liga proti revmatismu prozatímní definice remise u revmatoidní artritidy pro klinické studie. Revmatická Artritida. 2011;63(3):573-586.
31. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 aktualizace 2008 American College of Rheumatology doporučení pro použití chorobu modifikující antirevmatické léky a biologické agens v léčbě revmatoidní artritidy. Péče O Artritidu Res (Hoboken). 2012;64(5):625-639.
32. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al; American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2008 doporučení pro použití nebiologických a biologických onemocněnímodifikující antirevmatika u revmatoidní artritidy. Revmatická Artritida. 2008;59(6):762-784.