Diskuse
naše znalosti této studie je první analýza přežití v corticobasal degenerace. Dále, série 14 patologicky zavedené případy kortikobazální degenerace představuje největší kohortu dosud hlášenou. Naše klinické údaje potvrzují, že jednostranný parkinsonismus nereagující na levodopu a ideomotorickou apraxii končetin jsou klinickými znaky kortikobazální degenerace. Menšina pacientů s kortikobazální degenerací může mít časnou demenci nebo nikdy nemá kortikální rysy. Špatné přežití u našich pacientů s kortikobazální degenerací bylo předpovězeno časnou přítomností závažných nebo bilaterálních parkinsonských rysů nebo syndromu frontálního laloku. Naši pacienti s kortikobazální degenerace obvykle prezentovány v sedmém desetiletí a nikdy před dosažením věku 45 let. Nejčastějším počátečním projevem byla neohrabanost končetin, kterou při první návštěvě uvedla polovina pacientů. Mezi další počáteční příznaky patřila porucha chůze (36%) s pády (21%); jednostranná bolestivá parestézie (29%); příznaky demence čelního laloku (demence spojená s dezinhibicí) (21%); a dysartrie (14%). Podobné prezentace byly dříve popsány Rinne et al ve velké sérii částečně patologicky potvrzených případů (tabulka 3).1
Na první neurologické návštěvy, v průměru 3.0 let po nástupu příznaků, nejčastější funkce zahrnuty jednostranné nebo asymetrické končetiny bradykineze nebo tuhost (78%), stejně jako ideomotor apraxia (64%). Pouze u pěti (36%) pacientů však byla diagnostikována kortikobazální degenerace. U zbývajících pacientů nebyla diagnostikována nebo se předpokládalo, že mají jiné neurodegenerativní poruchy nebo symptomatické Parkinsonovy syndromy. Špatná diagnostická přesnost může částečně souviset s omezeným vědomím neurologů o klinickém rozmezí spojeném s kortikobazální degenerací. Jiné charakteristické rysy kortikobazální degenerace, jako je syndrom cizích končetin, fokální myoklonus nebo dystonie, však byly přítomny pouze u několika pacientů. Navíc léčba levodopou nebyla ve většině případů podána; většina neurologů se domnívala, že léčba levodopou není užitečná. Protože však parkinsonismus spojený s kortikobazální degenerací obvykle nereaguje na levodopu, 1 antiparkinsonická terapie může v některých případech usnadnit dřívější diagnózu. Nástup motorických příznaků u většiny našich pacientů byl v pravých končetinách. Zajímavé je, že u pacientů s nástupem správné motorické příznaky rozvinuté afázie nebo ideomotor apraxia, vzhledem k tomu, že jeden ze dvou pacientů s nástupem motorických příznaků na levé vyvinutý levostranná vizuální zanedbávat. Tyto dva pravák pacientů také vyvinul konstruktivní apraxie, ale, pravděpodobně proto, že bilaterální zapojení, také vystavoval ideomotor apraxia. Při absenci vaskulárních příhod by tedy prezentace ideomotorické apraxie a levého vizuálního nebo smyslového zanedbání měla vyvolat podezření na kortikobazální degeneraci. Je možné, že diagnostická přesnost se může zvýšit, pokud neurologové vyhledávání pro kontaktní kognitivní funkce, jako jsou zanedbávání, afázie, nebo ideomotor apraxia, a cizí ruka phenomenon7, když se vyšetřit pacienty s asymetrickým parkinsonismus nereaguje na levodopu. Navíc, i když dvě třetiny pacientů se nakonec vyvinula ideomotor apraxia, toto číslo je pravděpodobně podhodnocené, jako neurologové ne vždy se podívat na tuto funkci.
Tři pacienti zažili problémy s pamětí na počátku jejich nemoci; další funkce sugestivní kortikální demence, jako je afázie (n=2), ideomotor apraxia (n=2), nebo čelního laloku chování (n=2) byli přítomni na jejich první neurologické navštívit. Tak jako dříve navrhl,8 corticobasal degenerace, je třeba zvážit v diferenciální diagnostice demencí (a jazykové poruchy), zejména když je doprovázena čelní lalok symptomatologie, brzy řeč změny, nebo parkinsonismus.
několik dalších funkcí zaznamenaných při první návštěvě si zaslouží komentář. U 29% pacientů byl zjištěn klidový třes. U jednoho pacienta, přechodné pilulku válcování třes přítomen při odpočinku, popsal neurolog, což naznačuje, že klidový třes (nesouvisí s položený myoklonus), může být přítomen v menšině pacientů s corticobasal degenerace. Diferenciace od Parkinsonovy choroby může být v této situaci obtížná.
axiální příznaky, jako je posturální nestabilita s pády nebo bez nich a dysartrie, se vyskytly u 29% -45% pacientů při první návštěvě. Tyto příznaky, spolu s vertikální obrnou pohledu a příznaky uvolnění čelního laloku, může vést k chybné diagnóze progresivní supranukleární obrny.9 hrubá asymetrie parkinsonismus a přítomnost ideomotor apraxia by měly, nicméně, opatrnost proti takovému chybné diagnóze, i když menšina pacientů s progresivní supranukleární obrna může vyvinout mírné ideomotor apraxia.10dále, většina pacientů s obrnou vertikálního pohledu měla také stejně závažnou obrnu horizontálního pohledu, na rozdíl od nepřiměřeného zapojení vertikálního pohledu do progresivní supranukleární obrny .
Při poslední návštěvě, hrubě asymetrický bradykineze a rigidita, porucha chůze, dysartrie měl postupovala vytrvale a byly přítomny ve většině nebo všech pacientů. Naproti tomu kortikální příznaky, jako je apraxie nebo příznaky uvolnění čelního laloku, chyběly až u 40% pacientů. U mnoha našich pacientů navíc chyběly údajně charakteristické rysy, jako je asymetrická fixovaná dystonie, syndrom cizích končetin nebo myoklonus.
průměrná doba trvání onemocnění (7, 9 let)byla o něco delší než v nedávno hlášené sérii.1 podobná období přežití byla hlášena u jiných atypických parkinsonských syndromů, jako je atrofie mnohočetného systému a progresivní supranukleární obrna.11-14 mezi klinickými znaky přítomnými při první návštěvě předpovídaly kratší přežití pouze parkinsonské znaky a rysy čelního laloku, na rozdíl od dysfagie nebo poruchy chůze. Tyto funkce se nevztahují na trvání příznaků do první návštěvy, a to, zda představují více agresivní forma onemocnění se projevuje jako dvoustranné zapojení nebo jsou statistický artefakt, je třeba další šetření. Jiné studie přežití u pacientů s mnohočetnou atrofií systému nebo progresivní supranukleární obrnou také naznačují, že progresivní parkinsonismus nereagující na levodopu určuje přežití u těchto souvisejících poruch.1314 většina našich pacientů s kortikobazální degenerací zemřela na pneumonii v důsledku dysfagie a nehybnosti. Ve skutečnosti byla dysfagie při poslední návštěvě prediktorem kratšího přežití. Na rozdíl od toho, co bylo navrženo u progresivní supranukleární obrny, však časná dysfagie nebyla prediktorem kratšího přežití.14ve skutečnosti může tento nedostatek prediktivní síly souviset s odlišně pozdějším nástupem dysfagie při kortikobazální degeneraci.
diagnostická přesnost zůstala u primárních neurologů špatná, méně než polovina pacientů byla diagnostikována před smrtí. Dokonce i retrospektivní zaslepené hodnocení klinických příznaků u 10 z těchto 14 pacientů specialisty na poruchy pohybu odhalilo špatnou citlivost.4 Tato nízká citlivost může být částečně vysvětlena absencí výrazného deficitu v některých případech. Předchozí zprávy1 zdůrazňovaly pevné dystonické trhavé a apraxické rameno jako vysoce naznačující kortikobazální degeneraci. Jakmile jsou tyto příznaky nalezeny, specificita je 100%.4 Nicméně, v tomto případě série naznačuje, že méně závažné prezentace jako jednostranné končetiny bradykineze s mírnou ideomotor apraxia a bez položený dystonie nebo myoklonus by měla poskytnout hlavní index podezření, a to nejen na počátku onemocnění, ale také v pokročilých stádiích corticobasal degenerace. Další přítomnost fokálního kognitivního postižení by měla zvýšit možnost kortikobazální degenerace.
Další laboratorní vyšetření, které mohou podporovat diagnózu corticobasal degenerace, ale nebyly systematicky hodnoceny v naší studii, zahrnují: zřetelné asymetrie rýhy v temenní oblasti na CT nebo MRI1516; asymetrie kortikální a subkortikální fluorodeoxyglukózy nebo metabolismus kyslíku na PET17-20; perfuze asymetrie parietální korové oblasti na HMPAO SPECT21; snížené bazální ganglia IBZM příjmu na SPECT22; snížení horizontální saccade latence na oculography23; krátké latence reflexní myoklonus; absence zpětných průměrných kortikálních potenciálů předcházejících působení myoklonus; nebo abnormální magnetická stimulace motorické kůry.2425Clinical studie mohou zahrnovat poruchy, které mohou simulovat vlastnosti corticobasal degenerace, jako je Alzheimerova choroba, progresivní supranukleární obrna, pickovu chorobu, hemiatrophy-parkinsonismus, a mnohočetné systémové atrofie striatonigral degenerace typu.4 tato onemocnění mohou sdílet klinické příznaky s kortikobazální degenerací, což je v životě nerozeznatelné od kortikobazální degenerace potvrzené při posmrtném vyšetření. V současné době tedy zůstává posmrtné vyšetření konečným diagnostickým zlatým standardem. Na druhé straně studie potvrzené posmrtným vyšetřením mohou zahrnovat více atypických případů. Ideální studie, bohužel těžko realizovatelná v současné době, by zahrnovala posmrtně potvrzené prospektivně sledované komunitní případy kortikobazální degenerace.