Ve Prospěch
Technologie Zlepšuje Péči, Pohodlí a Komunikace.
Ken Jeffers, OD
používám ultra-widefield imaging (UWFI) jako alternativu, a někdy dokonce i náhradu za, dilatace v mnoha z mých pacientů.
tam jsem to řekl. Pokud jste členem optometrického webu sociálních médií, pravděpodobně jste si již vytvořili názor na mě na základě této první věty, a nemusí to být pozitivní. Nežádám tě, abys se mnou souhlasil. Spíše vás žádám, abyste mě vyslechli s otevřenou myslí. Tento článek není vědecké pojednání srovnání UWFI klinická přesnost v sítnice zkoušku na rozšířené fundus vyšetření, protože existuje spousta těch, které již napsal. Píšu jako typický optometrista soukromé praxe, který náhodou věří v technologii, protože ji používám téměř každý den v praxi za posledních pět let.
než uvedu svůj případ, proč podporuji používání UWFI, chci objasnit několik věcí:
- dilatace je stále standardem péče, na kterou bude optometrista držen u soudu.1
- žádná technologie nemůže nahradit dobrou anamnézu a klinické vyšetření.
- UWFI je vynikající nástroj, který máme k dispozici-stejně jako láhev tropikamidu.
- nemám žádné finanční dohody ani potvrzení, které bych mohl zveřejnit. Vlastním Optos Daytona, ale na výběr jsou i jiná zařízení UWFI.
- u všech pacientů, pro které používám UWFI, se stále dívám na jejich optický nerv a makulu s čočkou fundusu na štěrbinové lampě pro nedilovaný binokulární pohled.
Nyní, když jsou mimo mou hruď, dovolte mi, abych vám řekl, jak používám ultra-widefield zobrazovací modalitu a jak to prospělo jak mým pacientům, tak praxi.
UWFI může poskytnout expanzivní výhledem na sítnici a pomoci zdokumentovat průběh nesčetných podmínek, jako je diabetická retinopatie, je zde vidět ve své závažné formě. Klikněte na obrázek pro zvětšení. Fotografia: Optos
pět kladů UWFI
mám pět základních důvodů, proč zvážit UWFI ve vaší kanceláři:
1. Pacienti nemají rádi dilataci. Pokud vám záleží na tom, co si vaši pacienti myslí a co je motivuje k tomu, aby hledali—nebo se jim vyhýbali-péči, bylo by nerozumné tuto skutečnost ignorovat.
Je pravda, že jsme všichni viděli pacienty, kteří zveličují vedlejší účinky dilatace. Slyšela jsem vše od: „naposledy, když jsem byla otevřená, byl jsem slepý po tři dny“, aby „nebyl jsem schopen vidět stejný od posledního oční lékař rozšířené mě a nikdy nikomu nedovolím mi to udělala znovu.“Naši pacienti mohou být, řekněme, dramatičtí. Takže, pokud jste měli možnost, aby se jejich oční zkoušky jednodušší, nechtěl byste, aby zvážila? UWFI má určitě potenciál revoluci v tom, jak cvičíme. Je to geniální technologie a pacienti ji milují. Měl jsem několik pacientů, domluvit schůzku v mé kanceláři, protože slyšeli o UWFI a udělal vyhledávání na Internetu najít kancelář, která poskytuje diagnostické modality. Když jsou tito pacienti přítomni v mé kanceláři, jsem vždy opatrný, abych jim řekl, že UWFI nefunguje pro každého, a možná budu muset ještě rozšířit oči.
2. Pacienti jsou touto technologií ohromeni. Když moji technici zachycují ultra-širokýpole, pacienti se často ptají, co zařízení dělá. Jsou na to zvědaví. Když jim ukážu obraz vlastního oka a porovnám ho s obrázky z knihovny patologie, jsou často odfouknuti tím, co vidíme. Když jsem jim ukázal obrázky pacientů s choroidální melanomy, diabetická retinopatie, hypertenzní retinopatie, papilledema a jiné patologie, které se často komentovat, „dokonce jsem ani nevěděl, jste mohli vidět tyto typy problémů v oční vyšetření.“UWFI mi dává příležitost ukázat jim z první ruky, jak tyto podmínky vypadají, a vzdělávat je o důležitosti pravidelných očních vyšetření.
opravdu věřím, že UWFI zlepšila soulad mých pacientů s frekvencí očních vyšetření. I když jsem často vysvětlit, co dělám a co můžu vidět během rozšířené vyšetření očního pozadí, nezdá se, že mají stejný vliv na compliance pacienta „zkoumá“ své vlastní sítnici se mnou.
3. V některých případech může být UWFI lepší než dilatační vyšetření pomocí konvenční čočky fundusu na štěrbinové lampě nebo binokulárním nepřímým oftalmoskopem. Předtím, než kliknete na „odeslat“ na nenávist, e-mailem jen složené, také si myslím, že rozšířené vyšetření očního pozadí je lepší, aby UWFI v určitých případech. V ideálním případě je nejlepší dělat obojí. Po pravdě řečeno, některé patologie lze lépe vidět u UWFI, zatímco jiné lze lépe vidět prostřednictvím rozšířených žáků.
jakákoli patologie vyžadující trojrozměrný pohled na fundus (např., papilledém, makulární edém nebo jakákoli léze sítnice s rizikovými faktory malignity, včetně elevace) vyžaduje dobré dilatační vyšetření-plus UWFI.2-4 Protože UWFI poskytuje až 200 stupňů temporální a nasální zobrazovací pole a můžete obraz až 82% sítnice, je často lepší—30% lépe, v jedné studii na vyhledání periferní retinální léze, jako jsou slzy, díry, névy a hemes než rozšířené zkoušky.5,6
výzkum také naznačuje, že UWFI může být výhodné při vyšetření pacientů s diabetem. Jedna studie zjistila, UWFI, ve srovnání se standardní techniky, identifikovat sítnice nonperfusion a neovaskularizace v dalších 10% očí, zatímco ostatní vědci zjistili, diabetická retinopatie byla zjištěna 17% častěji u non-mydriatric UWFI ve srovnání se standardní ETDRS.7-9
vidění celé sítnice najednou poskytuje zřetelnou výhodu v kontextu diagnostiky periferních lézí.5 s UWFI není snadné vynechat patologii sítnice, pokud získáte kvalitní obrázky.
4. UWFI poskytuje trvalý, digitální obraz v grafu pacienta pro budoucí použití. Kolikrát jste našli něco na dilatačním vyšetření fundusu a přemýšleli jste, jak dlouho to tam bylo? Nikdo si neužívá ten úzkostný okamžik ,když si myslíme: „je to nové nebo mi to minulý rok chybělo?“UWFI tuto pochybnost téměř eliminuje. Nevím jak vy, ale moje ultraširoké obrázky jsou o něco lepší než moje sítnice.
5. UWFI může být zisková. Zařízení je nákladné na nákup, ale zjistil jsem, že se vyplatí, pokud věříte v technologii jako já. Míra zachycení v mé kanceláři je mezi 70% a 80% a za tuto službu účtuji nominální poplatek. Tento příjem není náchylný k chargebackům, slevám nebo smluvním poplatkům, na které jsme si dnes v optometrii zvykli. Není nic špatného na vydělávání peněz na službu, která prospívá pacientovi a kterou chtějí.
přínos není jen finanční, ale také šetří čas. Všichni víme, že dilatace je pravděpodobně největší překážkou v našem kancelářském toku. Ušetřím, v průměru, 20 minut na každé oční vyšetření, když místo dilatace používám ultra-widefield zobrazovací modalitu.
Síla víry
ale nezapomeňte, že rozhodnutí přinést do vaší kanceláře jakoukoli novou technologii by nikdy nemělo být finančně motivováno. Než přijmu nové vybavení ve své kanceláři, ujistím se, že splňuje dvě kritéria: musí být nějakým způsobem přínosem pro mé pacienty a musí být schopen zaplatit za sebe a v určitém okamžiku se stát ziskovým.
pokud přidáte tuto technologii do své kanceláře, je důležité, abyste v ni věřili. Někteří optometristé nejsou na palubě s UWFI, a já to respektuji. Musíte se rozhodnout, zda to odpovídá vaší praxi a vaší vlastní klinické filozofii. Aby byla UWFI ve vaší praxi úspěšná, musíte se ujistit, že to vaši zaměstnanci chápou a všichni mají stejný „skript“, když to vysvětlují pacientům. Nepřenášejte vzdělávání UWFI na své zaměstnance úplně, ačkoli, jak doporučení nakonec musí pocházet od vás, lékař, používat modalitu. Promluvte si s pacienty o tom sami. Zaslouží si víc než fotokopírovaný leták smíchaný se svazkem přijímacích papírů, které dostanou v čekárně.
vzhledem k tomu, že ultra-widefield imaging je volitelný, je to přesný skript, který používám se svými pacienty:
“ Další částí zkoušky je interní oční zdravotní zkouška. Toto je část zkoušky, kde hledáme oční zdravotní problémy a obecné zdravotní problémy, které lze zjistit pomocí oční zkoušky. Tradiční způsob provedení této zkoušky je s dilatací (pak vysvětlím, co je dilatace a dělá), což je služba krytá vaším pojištěním, ale je pro vás méně výhodná. Nyní máme alternativu k dilataci zvanou ultra-widefield imaging, která stojí navíc, ale je rychlejší a pohodlnější. Ve většině případů je UWFI dostačující, ale záleží na kvalitě obrázků, které jsme schopni zachytit. Pokud obrázky nejsou podle mého názoru použitelné, budu vás muset rozšířit a v tomto případě vám nebude účtován poplatek za UWFI. Které preferujete dnes?“
zavádějící pacienta, aby si myslel, že UWFI je náhradou za dilataci, je neetické a nakonec špatně odráží naši profesi. Používám UWFI pouze pro rutinní péči nebo pro zachycení patologie. Nikdy nepoužívám uwfi sám, když pacient vykazuje symptomatologii, která jasně vyžaduje dilatační vyšetření, aby správně vyhodnotil.
nejsem lhostejný k tvrzením kritiků o UWFI a souhlasím s mnoha z nich. I když podporuji používání UWFI, stále přichází s omezeními a nevýhodami.5,10 například, dobrá kvalita snímků spoléhat na pacienta, spolupráce; některé školení je zapotřebí, aby zachytit kvalitní snímky; víčka a řasy artefakty mohou blokovat výhled, a to zejména na vyšší a nižší sítnice; snímky mohou být rozmazané v důsledku media zákaly; kamera může vytvořit artefakty, a tak dále. Jiná než poslední důvod, tato omezení by pravděpodobně přítomen během rozšířené vyšetření očního pozadí stejně.
nikdy neměl zdravotnický prostředek v optometrii inspirovaný takovou strhující debatou! Osobně se domnívám, že toto téma je pro mnohé z nás tak emotivní, protože někteří naši kolegové zavádějí naše pacienty, aby si mysleli, že je to náhrada dilatace.
Málokdo by mohl namítnout, že UWFI není užitečné technologie, a když se představila našim pacientům správně a eticky, může být použit jako alternativa k dilataci v mnoha našich pacientů.
Dr. Jeffers je ošetřujícím optometristou V Professional Eyecare Associates v Casa Grande, Ariz.
V Opozici
Vše, co se Třpytí, Není Zlato
Paul C. Ajamian, OD
dovolte, chirurga, aby operoval s jedním okem uzavřené? Stereopsis dává lékařskému specialistovi lepší zhodnocení hloubky a obrysu klinických entit. Je to prostě příliš cenné na to, aby výsledek byl odložen pod rouškou pohodlí-nebo horší, zisk.
Žádný z našich 35-rok-starý Omni Atlanta spoluřízení center vlastní UWFI zařízení, protože model není opravdu práce pro praxi, jako je ta naše a já nejsem šťastný, o tom, co to učí naše pacienty. Rozšiřujeme každého pacienta, který to potřebuje, a oni to očekávají, takže obvykle neexistuje žádný argument mezi pacientem a lékařem.
pochopitelně přibývá pacientů, kteří si zvolí praxi primární péče, která má UWFI a nerozšíří se. To znevýhodňuje praxi, která nástroj nemá, takže některé praktiky ustoupily a přinesly nástroj jako screeningové zařízení k přilákání pacientů.11 to dává lékaři šanci alespoň vysvětlit pacientovi tváří v tvář nezbytnost dilatace v jejich konkrétním případě.
je bezpečné říci, že na zařízení pro screening fundusu není nic špatného. Když však screener zvedne něco podezřelého nebo sporného vzhledu, dilatace je stále standardem péče o další vymezení problému.11
model beru výjimkou může být například tím, že následující scénář: pacient si stěžuje na recepci přihlaste se pro jejich roční prohlídku a recepční říká: „chtěli byste být mapovány dnes? Test stojí 45 dolarů a umožní, abychom se vzdali dilatace, postup, který způsobuje bolest a citlivost na světlo a rozmazané vidění za několik hodin po vyšetření.“Co byste řekl, Kdyby to bylo prezentováno tímto způsobem? Nejen, že to dává pacientovi možnost zvolit si vlastní lékařské testovací protokoly, také implicitně uvádí představu, že dilatace je špatná. Pokud se rozhodnou UWFI a později zjistíte, že stále musí být rozšířené, jste nyní v nepříjemné pozici, že bude muset přesvědčit, aby udělali něco, co jste jim řekl, že jejich 45 dolarů by se zabránilo. Vím, že se to může zdát jako přehánění, ale pacienti slyší, co chtějí slyšet, a tento přístup nabízející zkoušku „bez dilatace“ může způsobit, že budete muset v budoucnu plavat proti proudu.
v naší komanagementové praxi se pacienti někdy představí od jiných optometristů a požádají UWFI. Například, ten, kdo nedávno předložil hodnocení katarakty, mě fyzicky zablokoval, když jsem se chystal ji rozšířit a řekl: „Dr. X mě nikdy nerozšíří! Nebudeš mě mapovat jako on?“Opravdu věřila, že naše zkouška byla horší než jeho, protože jsme místo uwfi dělali rozšířenou zkoušku a nebylo možné říci nic, co by změnilo její názor.12
je důležité informovat pacienty, že UWFI nenahrazuje dilatační vyšetření. Pokud jsme dostatečně řídit tento bod doma, budeme se učit celé generace pacientů nemusí být rozšířené, a co je horší, že dilatace má hrozné vedlejší účinky a je již standardní péče. Pokud se postaráme o léčbu UWFI jako o screeningovou modalitu, žádný problém. Ale když do toho vložíme příliš mnoho zásob, vzniknou problémy.
Tento sítnice přestávku s odchlípení sítnice, viděl post-ošetření (vpravo), byl diagnostikován pomocí rozšířené fundoskopie, ale nebylo zřejmé, pre-léčba (vlevo) pomocí UWFI. Klikněte na obrázek pro zvětšení. Fotografia: Jessica Steen, OD
Klinických Případech-v-bod,
Jako lékař, jeden pochybnost mám, je, že pomocí UWFI může způsobit falešně pozitivní—něco, co jsme viděli v našich postoupení nastavení více než jednou. Měl jsem několik pacientů, poslal nás pro odchlípení sítnice (RD), makulární díry, schisis a větve tepny okluze, který, ve skutečnosti, měl artefakty na UWFI—klinicky vzato nic—ale bylo řečeno, že mají potenciál velkých očí stav vyžadující operaci. A nejsou to jen falešně pozitiva, která představují rizika pro naše pacienty a praktiky; je zřejmé, že falešné negativy by byly ještě horší.
zmeškaný pacient s glaukomem. Neschopnost dilatace vystavuje pacienta a lékaře významnému riziku chybějícího glaukomu.2 nedávno byl 72letý pacient postoupen k hodnocení katarakty, aniž by se zmínil o jiných problémech. Byla pozorována každoročně s vyšetřeními prováděnými pomocí Optomapu (Optos), ale bez dilatační funduskopie. Naše hodnocení ukázalo, že pacient měl 0.9 šálky a 15-stupňové pole zbývající důsledku konečné fázi chronické open-úhlem. V souvislosti s mou klinickou praxí jsou největšími důvody k dilataci pohled na optický nerv a vyloučení glaukomu, bez ohledu na IOP nebo rodinnou anamnézu. Jediným způsobem, jak vyhodnotit nerv, je dilatační žák s ruční čočkou. Mapování s UWFI zdaleka nedosahuje, pokud se spoléháte na to, že vyloučíte tuto potenciálně ničivou nemoc.
RD falešně pozitivní. Nejméně dva pacienti nedávno představili na naší klinice diagnózu odchlípení sítnice po zobrazování pomocí UWFI. Tito pacienti byli, abych byl upřímný, vyděšení k smrti—a správně, protože byli posláni k nám na operaci. Když jsme je rozšířili, jejich sítnice byly ploché a nevykazovaly žádné známky RD.
Takže, co dává? Nejviditelnější vynikající záležitost, že tyto případy ilustrují, že UWFI nebyla použita jako doplňková metoda nebo nástroj, který dokáže přitáhnout počáteční červené vlajky, které by pak byly dále zkoumány pomocí standardní péče, dilatace. Stejně jako u všech technologií jsou možná nesprávná zjištění a za každou cenu je třeba se vyhnout odesílání pacientů jinému odborníkovi bez dilatace.
výzkum ukazuje, že UWFI má špatné zobrazování pro detekci sítnicových děr, slz a pooperačních jizev, zejména v dolní a horní periferii.10 náklady na dilataci s podezřelými nálezy, zejména pokud máte podezření na patologické stavy, jako jsou tyto, lze měřit z hlediska poškození pacienta. Máme odpovědnost praktikovat způsobem, který našim pacientům přináší nejlepší možné oční a systémové výsledky. Od praktiků se očekává, že obavy pacientů zmírní—nikoli je vytvoří. Když to uděláme, bez jakéhokoli obhajitelného důvodu, je to prostě špatná praxe.
profese musí zdůraznit, že dilatace není špatná a je třeba se jí vyhnout. Není nic špatného s použitím „pohodlných“ způsobů, jak přivést pacienty do kanceláře k dilatační zkoušce. Ale praktici si musí uvědomit, že UWFI, když slouží tomuto účelu, prostě není náhradou za dilatovanou funduskopii.
Profesionální Odvrácení
Po mnoho let neúnavně snaží rozšířit náš rozsah praxe zahrnout dilatační kapky, naše profese v některých ohledech se zdá být obráceně, tím, že učí pacienty, jeden-by-one, že tento postup je nepotřebné a zbytečné. Podkopáváme roky práce v zákonodárném sboru a ve třídě tím, že děláme to, co považujeme za pohodlnější a účelnější pro naše pacienty.
V některých případech je. Rozšiřoval bych nositele kontaktních čoček 1D myope každý rok? Ne, pravděpodobně ne, a UWFI by mohlo být dobré dělat v těch střídavých letech dilatace. Ale prodávat ji jako náhradu je škodlivé a nezodpovědné.13 velká otázka, co existuje, je, zda vás, specialista v oboru péče o oči, uvěřit, že dilatace je vnímána pacientem jako negativní—v podstatě, problém UWFI řeší. Pokud tak učiníte, pacienti to zvednou a přijmou stejné přesvědčení.
zatímco širší obrazy mají svou hodnotu, znamenají také menší zvětšení a mnoho lékařů nemůže dělat hlavy nebo ocasy toho, co vidí, kvůli minimalizaci. Ale ODs mi řekne, že na UWFI najdou věci, které by jinak neviděli. Ano, Samozřejmě, že tomu tak je. Ale řekl bych, že možná nevypadali dostatečně pečlivě, protože věděli, že UWFI chytí jejich chyby. To mi připadá analogické s trendem mladých ODs a ODS v tom, jak přistupují k makule: pětisekundový pohled na anatomii a řekněte: „objednejme si Říjen.“Musíme se pozorně dívat očima, a pokud je detekována epiretinální membrána, pak je OCT vhodné dokumentovat a měřit nález. Jinak se vydáváme cestou „automatizovaných“ zkoušek, kdy nástroje převzaly proces.
S on-line stránky, jako jsou Opternative podpora „zraku“, aniž by k lékaři, UWFI by se mohl stát další forma doplňkové testování točil jako telemedicíny nástroj, který učí pacienty, že tváří v tvář zkoušku není nutné.13 naší zásadní, nezastupitelnou úlohou je absorbovat všechna diagnostická data, která můžeme, a nabídnout hodnocení—to je“ umění “ medicíny a žádný stroj ji nemůže nahradit. Poté můžeme nařídit testy, které zdokumentují, změří a stanoví základní linie pro tyto stavy, které byly poprvé pozorovány okem lékaře.14,15
zůstaňte věrni svým zásadám
UWFI je jistě skvělou modalitou pro dokumentaci a může být užitečným doplňkem zavedených protokolů péče. Ale příliš často se klinický případ pro něj spojuje s finančními racionalizacemi. Jsme někdy vidět gee-whiz odvolání zbrusu nový kus technologie—pacienti budou milovat, budeme vypadat tak high-tech—a dostat se na scestí uvažuje příjmů by to mohlo přinést. Ale je moudré si pamatovat svého Shakespeara: všechno, co se třpytí, není zlato.
účelem doplňkových modalit není nasměrovat pacienty k testu s primárním účelem vydělávání peněz. Screeningový test je v pořádku, pokud vede k podrobné zkoušce fundusu, místo toho, aby fungoval jako náhrada za jednu. Ujistěte se, že uvažujete pouze o klinické hodnotě, kterou jakékoli zařízení přináší vaší praxi a vašim pacientům.13,14
moje praxe rozšiřuje pacienty již 38 let. Když jsou pacienti poučeni o nutnosti postupu, není to vnímáno jako nepohodlné. Pokud učíme naše pacienty, že dilatace je špatná věc, abychom jim mohli upsell a la carte test, je to medvědí služba našim pacientům a naší profesi-a, podle mého názoru, neetické.13
pokud test nakonec zvýší soulad s pravidelnými dilatačními očními vyšetřeními, budiž. Ale neztrácejte ze zřetele hlavní cíl: dodržování standardu péče.
Dr. Ajamian je ředitelem Centra Omni Eye Services v Atlantě.
1. Vývojová skupina optometrie založená na důkazech AOA. Pokyny Pro Klinickou Praxi Založené Na Důkazech. Komplexní vyšetření očí a zraku dospělých. Americká Optometrická Asociace. St. Louis, MO; 2015. K dispozici na www.aoa.org.
2. Americká akademie oftalmologie preferovaná praxe vzory výbor. Preferované Pokyny Vzor Praxe. Primární Glaukom S Otevřeným Úhlem. San Francisco, že; americká akademie oftalmologie; 2015. K dispozici na www.aao.org/ppp.
3. Taylor HR, Vu HT, McCarty CA, Keeffe JE. Potřeba rutinních očních vyšetření. Investujte Oftalmol Vis Sci. 2004;45(8):2539-42.
4. Siegel BS, Thompson AK, Yolton DP, et al. Srovnání diagnostických výsledků s dilatací žáků a bez nich. J Am Optom Doc. 1990;61(1):25-34.
5. Shoughy S, Arevalo JF, Kozak i. aktualizace na širokém-a ultraširoké sítnicové zobrazování. Indický J Oftalmol. 2015;63(7):575-81.
6. Brown K, Sewell JM, Trempe C, et al. Srovnání obrazu s tradičním vyšetřením fundusu. Oko a mozek. 2013; 2013(5):1–8.
7. Wessel MM, Assker GD, Parlitsis G, et al. Ultraširoká angiografie zlepšuje detekci a klasifikaci diabetické retinopatie. Sítnice. 2012;32:785-91.
8. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, et al. Nemydriatické ultraširoké zobrazování v terénu ve srovnání s dilatovanou standardní 7-polní 35mm fotografií a sítnicovým odborným vyšetřením diabetické retinopatie. Am J Oftalmol. 2012;154:549-559.
9. Silva PS, Cavallerano JD, Tolls S, et al. Potenciální výhody účinnosti nemydriatického ultraširokého zobrazování sítnice v očním telehealth diabetickém retinopatickém programu. Péče O Diabetes. 2014;37:50-5.
10. Kornberg, Klufas MA, Yannuzzi NA, et al. Klinické využití ultra-widefield imaging s Optos Optomap ve srovnání s nepřímé oftalmoskopie v nastavení non-traumatické rhegmatogenní odchlípení sítnice. Semin Opthalmol. 2015; 21:1-8.
11. Průvodce optometristy po klinické etice. Bailey RN, Heitman E, eds. Louis, MO: Americká optometrická asociace, 2000.
12. Deyo ro. Kaskádové účinky lékařské techniky. Annu Rev Veřejné Zdraví. 2002;23:23-44.
13. Poradní stanovisko k Etickému kodexu. Vhodné vyšetřovací a léčebné postupy. San Francisco, CA: Am Acad oftalmolog; 2007. K dispozici na www.aao.org/ethics-detail/advisory-opinion–appropriate-examination-treatment.
14. Augsburger JJ. Zbytečné klinické testy v oftalmologii. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:143-7.
15. Mold JW, Stein HF. Kaskádový efekt v klinické péči o pacienty. N Engl J Med. 1986;314(8):512-4.