Dr. Knox vidí 52-letý muž s anamnézou hypertenze, přinesl v EMS za 2 dny horečky a suprapubické bolesti. Bolest je popisována jako náhlý, ostrý, konstantní, 9/10, non-vyzařující, spojené s dysurie, urgence, horečka, i když nic, co zlepšuje nebo zhoršuje jeho bolest. Jeho rodina uvádí, že má v minulosti zneužívání alkoholu. Dnes nebral léky na krevní tlak. Popírá bolest na hrudi, dušnost, nevolnost/zvracení/průjem, výtok z penisu, hematurii, krev ve stolici nebo IV užívání drog.
Funkce: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Teplota 38.5 , SpO2 100% na vzduchu v místnosti
Fyzikální vyšetření: nemocný se objeví muž, v mírné nepohodlí.
HEENT: sliznice suché, normální, jinak
CV: zrychlený tep, pravidelný rytmus, šelesty nebo háčky.
Resp: jasné, i a unlabored
Abd: měkké, nondistended, střední citlivost podbřišku, bez hlídání, bez CVA něhu
Končetiny: normální
Neuro: normální
pacient dostane 2 litry fyziologického roztoku bez patřičné odezvy v krevním tlaku, které zůstaly 90/60, takže centrální linie byla umístěna a noradrenalinu začal, laboratoře odhalily akutní poškození ledvin s elevací kreatininu v-2.0 a analýza moči ukázala infekci močových cest (UTI) bez hematurie. Byla zahájena antibiotika a pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče.
Dr. Knox zaznamenává diagnózu „septického šoku a UTI“.
MKN-10 vyžaduje vyšší stupeň specifičnosti správně kód sepse s orgánové dysfunkce a hypotenze. Kódování těžké sepse s ICD-10 by mělo zahrnovat zdroj infekce, v tomto případě UTI plus kód pro těžkou sepse. Starý ICD-9 (995.92) designation of „Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
Alkoholu |
Hodnocení & Management service, kodér by také přiřadit CPT kód jako 99285 nebo 99291 pro intenzivní péči.
Další informace o kódování ICD-10 pro urgentní medicínu naleznete na stránce úhrady ACEP.