„Probuzení v noci močit je zdaleka nejvíce obtěžující symptom dolních močových cest příznakem,“ napsal Gopal H. Badlani, MD, v úvodníku pro Urology Times®.1 dále dodal, že vliv nokturie na kvalitu života a zdraví je hluboký. V tomto rozhovoru, Badlani mluvil s Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, kteří diskutovali o tom, jak on definuje nykturie, jak oddělit příznakem
hyperaktivní močový měchýř a jak se mu vede pacienta pracovat-ups pro nykturie. Weiss je profesorem a předsedou urologie na SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, redakční konzultant pro Urology Times®, je profesorem a místopředsedou urologie ve Wake Forest Baptist Medical Center ve Winston-Salem v Severní Karolíně. Zveřejnění: Weiss je konzultantem / vyšetřovatelem studie pro Ferring.
jak definujete nokturii? Je to kolikrát se někdo probudí, aby močil, nebo je to obtěžování s tím spojené?
nokturie je jen symptom. To znamená, že někdo vznikl z zamýšleného času spánku kvůli touze močit. To by mohlo být jednou nebo kolikrát. Pokud jde o to, kolikrát to trvá, než bude natolik obtěžující, aby si zasloužila léčbu, je to na pacientovi. Z epidemiologických studií víme, že středně těžké až těžké trápení opravdu začíná 3x. Většina literatury považuje 2krát za významnou. Existují pacienti, pro které je nokturie krát 1 hlavní stížností.
Co když vstanete v noci z nějakého jiného důvodu, bez touhy močit,a pak močíte? To je v podstatě pohodlí prázdnota bez touhy a předchůdce vůbec. Technicky by to nebyla nokturie, ale z praktického hlediska bude vždy zachycena jako noční epizoda při analýze prázdného deníku.
Pokud člověk je obtěžován vstávat v noci na močení a jejich primární péče lékaře, co by měl udělat lékař udělat pro pacienta?
měli by absolvovat anamnézu a fyzikální vyšetření. Nokturie je příznak, který má tolik různých příčin. Otázky by se měly týkat pitných návyků-typů tekutin, množství kofeinu, množství alkoholu. Pacienti by měli být také dotázáni na obecnou architekturu spánku-někteří lidé hodně spí během dne nebo mají problémy se spánkem v noci. Tyto věci by měl vyvolat lékař primární péče.
mají hypertenzi? Mohli by mít nedipping hypertenzi, která může způsobit natriurézu v noci a noční polyurii. Mají periferní edém? Rutinní fyzikální vyšetření by odhalilo například periferní edém, který by mohl být způsoben třetím rozestupem. Dokonce i závislý edém, který nesouvisí s žilní nedostatečností, může způsobit noční polyurii. Lidé, kteří hodně stojí a lidé, kteří jedí hodně sodíku, mohou během dne dostat nějakou akumulaci tekutin v dolních končetinách a vylučovat to v noci.
hodnocení pacienta na periferní edém, srdeční selhání a žilní onemocnění je všeobecné lékařství. Pokud mají renální nedostatečnost a mají problémy s vylučováním volné vody v určitých časech během noci, užívají diuretika? Užívají dlouhodobě nebo krátkodobě thiazidy? To jsou všechny základní principy vnitřního lékařství.
skutečnou otázkou je, kdo je zodpovědný za syntézu toho všeho? Je to všeobecné lékařství, nebo je to urologie? Není to Boj o trávník, ale o to, kdo se o něj bude zajímat. Chtěl bych tvrdit, že žádný z nich nevyžaduje sadu dovedností urologa. Jako urologové určitě věnujeme pozornost symptomům dolních močových cest (LUTS), ale nokturie obvykle není normálním příznakem dolních močových cest.
Od urologa pohledu, co je klíčovou otázkou, která se měla ptát, aby se oddělil nykturie od hyperaktivního močového měchýře?
je to velmi jednoduché; jdete přímo k definici hyperaktivního močového měchýře. Charakteristickým znakem je naléhavost. Pokud má pacient naléhavost, den nebo noc, pak má příznaky hyperaktivního močového měchýře. Nyní je pravda, že pokud mají noční naléhavost, existují důkazy, že by mohli mít prospěch z antimuskarinu. V opačném případě, pokud nemají naléhavost, je pravděpodobné, že antimuskarinika, která jsou tak nadužívána pro nokturii, nebudou fungovat.
je důležité rozlišovat mezi denními a nočními LUTS. Mnoho pacientů je označováno za LUTS / BPH a mluvíte s nimi a oni říkají: „vstávám v noci.“Když se zeptáte, co během dne, řeknou:“ ne, během dne není problém.“To opravdu nebude OAB, pokud nebude silná složka naléhavosti.“
je povinností nás všech, včetně poskytovatelů primární péče, vyšetřit spodní břicho a ujistit se, že se nezabýváme retencí moči. Je pravda, že je těžké nahmatat močový měchýř, i když je docela plný, ale nechtěli byste nechat ujít ty, které jsou hrubě přehnané.
jaký je Váš pracovní algoritmus při hodnocení pacienta na nokturii?
jak jsem již zmínil, měla by být provedena historie a fyzická zkouška. Měli byste získat účetnictví léků, chování, základní zdravotní stav, a nálezy fyzických vyšetření, které se mohou týkat noční polyurie. Měla by být provedena analýza moči, protože nechcete nechat ujít hematurii a rakovinu močového měchýře. Screening PSA může nebo nemusí být něco, co chcete provést jako součást nocturia workup. Nemyslím si, že je to Ústřední.
Nicméně, co je centrální a je jednoznačná je mikční deník, který obsahuje frekvence močení grafu, což představuje čas a množství močení. Měli byste také zahrnout subjektivní pocity, jako je stupeň vnímání nutkání nebo stupeň inkontinence. Nyní mluvíte o deníku, který přidává některé Subjektivní nálezy k objektivnímu času a množství v grafu frekvenčních objemů.
zlatý standard pro frekvenční objemový graf je 24 hodin-technicky 3 plné 24 hodin, protože existuje značná variabilita. Bude stačit jen noční deník? Ano, Pokud jste vyloučili 24hodinovou polyurii. Bez ohledu na to, jak jsi dobrý, bez ohledu na to, jak moc jste mluvit na pacienta, i když jsou na léky, které způsobují polyurie, jako je lithium, nebudete vědět, že pacient má globální polyurie dokud se 24-hodinový sběr. To nemusí být nutně graf kmitočtu. Jednoduchý 24hodinový sběr posoudit jejich 24-hodinovou výstup by vyloučit globální polyurie, která by byla definována jako 24-hodinovou objem přesahující 40 ml na kilogram. Řekněme, že u průměrného člověka by to bylo kolem 3 litrů. Pokud vydávají 3 litry, vypijí nejméně 3700 mililitrů, což je hodně. Proč? Mají žízeň? Dělají to proto, že si myslí, že je to dobré pro jejich ledviny? Jsou diety? Mají problém s chováním, nebo mají skutečně problém s žízní?
jaké pokyny dáváte pacientům, když je posíláte domů, aby provedli vyprazdňovací deník?
myslím, že je rozumné říkat pacientům, že mohou pít v souladu s žízní, a ne více. Žízeň je u každého pacienta zřídka abnormální. Pokud řeknete pacientů omezit sami na určitý objem a jsou schopni držet se ho, ale to, že objem je dostačující pro pokrytí povinné ztráty, budou pozadu a mohou se stát hypotenze. Proto je nebezpečné říkat pacientům, aby užívali fixní nízké množství tekutin, aniž by věděli, zda mohou skutečně koncentrovat moč.
zeptám se pacientů, když užíváte léky, berete pilulku s 8-unce sklenicí vody, protože potřebujete tolik, abyste ji dostali dolů? Mohl byste si vzít tu pilulku dolů s douškem nebo douškem vody? Pokud jsou vaše sliznice suché, pijete sklenici vody nebo si jen namočíte sliznice? Snažím se přimět pacienty, aby minimalizovali příjem. Jsem se jim vysvětlit, že nejhloupější ledvin je chytřejší než nejchytřejší doktor, a pokusit se je přimět, aby si uvědomili, že oni nemusí mít na „spláchnout“ jejich těla, aby jejich ledviny bude správně, že jejich ledviny bude v pohodě i s menší příjem.
častou stížností, kterou slyším od pacientů, je, že v noci mají vždy žízeň, ať už dýchají ústy nebo se probouzejí a pijí více během noci. Jak to řešíte?
Podívejte se na léky, které berete, a uvidíme, jestli některý z nich způsobit xerostomie. Pokud užívají jeden z těchto léků, mohou být vyměněny za ty, které nezpůsobují xerostomii? Pokud je to jen případ z probuzení a žízeň, říkám pacientům, aby jen umýt pusu a možná se trochu napít, spíše než vypít celou sklenici. To bude velký rozdíl.
a co nadměrný výdej moči v noci? Jak se k tomu chováte?
to je noční polyurie, která má 2 Definice. Jedním z nich je, když se na 24hodinovém deníku vyprazdňuje více než 33% objemu moči v noci. Další definice je objem moči větší než 90 mililitrů za hodinu; to je absolutní měření, které není určeno 24-hodinový výstup. Jakmile zjistíte, že mají noční polyurii, hledáte příčinu. Mohlo by to být behaviorální-pít příliš mnoho tekutin v noci.
může to být spánková apnoe. Spánková apnoe způsobuje noční polyurii vzhledem k tomu, že hypoxemie způsobuje vazokonstrikci plicní arterie, která způsobuje zvýšený tlak v pravém srdci. Srdce si myslí, že je příliš mnoho věcí v cévách a to vylučuje atriální natriuretický peptid, který je velmi silný natriuretický a vypne antidiuretického hormonu a způsobuje velké diurézy. To může být léčeno kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách.
může to být také periferní edém. Jednou z prvních věcí, které dělám v kanceláři, když někdo říká, že vstávají v noci, aby močili, je zvednout nohavice a zjistit, zda mají pitting edém. Ptám se jich: máte otoky v nohou? Začnou se vaše boty v noci ztuhnout? Někteří z nich vědí, že mají otok. Někteří to vůbec nevědí, a pak zatlačíte na jejich pre tibiální oblast a uvidíte jámu a oni řeknou: „Páni, to je úžasné.“
periferní edém může být způsoben srdečním selháním. Může to být také způsobeno žilní nedostatečností, která je pravděpodobně častější. Může to být způsobeno závislým edémem, který uvidíte u lidí, kteří stojí celý den; například lidé, kteří pracují v obchodním domě nebo chirurgové. Někteří lidé prostě milují sůl a jíst příliš mnoho sodíku způsobí zadržování tekutin v nohou, které se vrací, protože gravitace již není faktorem centrálního oběhu a vede k noční diuréze.
samozřejmě mohou hrát roli i léky. Užívání diuretika v noci může způsobit noční polyurii, protože vyvoláváte diurézu během hodin spánku. Krátkodobě působící diuretika, jako je furosemid nebo hydrochlorothiazid, se podávají první ráno. Pokud hromadíte tekutinu v nohou a probudíte se v suchu a vezmete si diuretikum první věc ráno, nemůžete být suchší, než budete. Proto, to je nejlepší, aby se močopudné v poledne, pokud je to krátkodobě působící lék, nebo ráno, pokud je to dlouhodobě působící lék, jako je hlortalidona, což asi je lepší lék pro nykturie. Užívání nesprávného diuretika a nesprávného antihypertenziva ve špatnou dobu jasně zhorší nokturii, jak bylo zjištěno v nedávné studii zveřejněné v New England Journal of Medicine.2
zdá se, že neexistuje žádná „rychlá oprava“ pro řešení problému.
to je to, co je na nokturii tak frustrující. Je to 1 příznak a má snadno 20 různých základů, což znamená, že je tak snadné najít věci, které vedou k nokturii. Ale kvůli multifaktoriální povaze děláme jen malé přírůstky, když opravujeme každý faktor. Zejména čím starší je pacient, tím víc multifaktoriální je a tím obtížnější je léčit. U mladších pacientů má tendenci existovat 1 nebo 2 velké problémy, které lze vyřešit 1 nebo 2 hlavními manévry. Například u mladého člověka se spánkovou apnoe a nokturií je velmi vysoká pravděpodobnost, že léčba to vyřeší. Takových pacientů ale moc nenajdete.
a co pacient, který má nokturii a nespavost?
to je trochu ošidné. Prášky na spaní fungují skvěle pro nokturii, ale nikdy je nepoužívám. Proč? Jsou návykové. Není to prostě třída léků, které se cítím pohodlně používat k léčbě nespavosti.
má pacient abnormální architekturu spánku? Možná jen chtěli zůstat v noci a číst nebo sledovat televizi nebo dělat něco stimulujícího. To nebude fungovat. Říkám jim, “ jsi vzhůru nohama s ohledem na svůj život.“.“Samozřejmě, že je těžké opravit někoho, kdo je směnný pracovník; to je asi 2% populace.
prvním krokem je správná diagnostika. V mém deníku, pro skóre příznaků dolních močových cest, máme stupeň vnímání nutkání pro každou prázdnotu. Pokud je stupeň vnímání nutkání pro většinu nočních dutin nulový, znamená to, že nebyli probuzeni touhou močit. To je porucha spánku, takže bych je poslal někomu, kdo praktikuje spánkovou medicínu.
pokud jde o praktické rady, je užitečné malé cvičení v noci, dělat vše, co je potřeba, aby byly v noci opravdu unavené; například čtení knihy a poté usínání. Nyní, pokud mají prodlouženou latenci spánku a pokud mají snadné probuzení, může to být trochu nad platovým stupněm urologa, a to vyžaduje zásah specialisty na spánek. Obvykle dávají anxiolytika a prášky na spaní. To může udělat každý, ale nemám to rád jako léčbu pro nikoho, upřímně řečeno.
kdy přichází desmopressin?
to je velmi dobrá otázka. Pokud jste farmaceutická společnost, desmopressin je v podstatě léčba pro kohokoli s nokturií. Ale realita je, desmopressin je pro někoho, kdo má nokturii v nepřítomnosti základního zdravotního stavu, který k tomu přispívá. Všechny tyto stavy, o kterých jsme hovořili-srdeční selhání—spánková apnoe, cokoli, co způsobuje periferní edém, určité léky—to vše by mělo být řešeno jako první. Provedli jsme studii, která zjistila, že minimální počet pacientů, kteří mají to, co nazýváme noční polyurie syndrom, což je ideální pacient přijímat desmopressin, je někde mezi 17% a 40%, v závislosti na tom, zda jsou hypertenze v číslech a co definice noční polyurie použití.3
proč je penetrace tohoto léku tak nízká? Bojí se urologové používat u dospělých?
myslím, že je to menší strach než povinnost, že člověk musí věnovat hodně času tomuto pacientovi. Musíte znát jejich základní hodnoty. Pokud jsou starší 65 let, což je tolik našich pacientů, doporučuje se získat sérový sodík během prvního týdne od zahájení léčby nebo zvýšení dávky a poté následný sodík. Myslím, že existuje obava, zejména ze strany urologů, že nemusí mít nutně šířku pásma nebo schopnost úřadu sledovat pacienty tak pečlivě, pokud jde o jejich sodík.
existují v tomto ohledu nějaké nové inovace, které by tento problém mohly zmírnit?
probíhá výzkum s novými chemikáliemi, které jsou antidiuretiky. Schválené verze desmopressin, který by byl orálně dispergovatelných tablet (ODT, Nocdurna) a spray (Noctiva), jsou asi stejné, pokud jde o jejich čisté celkovou biologickou dostupnost, a tak výskyt hyponatrémie je ve skutečnosti poměrně nízká. Pokud pečlivě vybíráte své pacienty, nemusíte se obávat hyponatrémie.
kdo jsou ti pacienti, o které se nemusíte starat? Za prvé, pacienti, kteří mají normální výchozí sérový sodík a normální funkci ledvin. Pokud máte normální funkci ledvin, bude těžké akumulovat desmopresin do té míry, že způsobí hyponatrémii. Sex je dalším faktorem. Ženy jsou citlivější na desmopresin než muži, a proto existuje rozdíl mezi pohlavími, pokud jde o dávkování, alespoň u Nocdurny. Při dávkování přípravku Noctiva není rozdíl mezi pohlavími. To je přesně způsob, jakým byly studie provedeny. Bylo zjištěno, že ženy jsou citlivější na tání desmopresinu než muži. Víme, že ženy, alespoň v laboratorních studiích používajících myší model, jsou asi 2.7krát citlivější na desmopresin než muži. To je způsobeno tím, že V2 receptory se zdají být kódovány na chromozomu X, takže existuje fenomén úniku X, vůči kterému jsou ženy odolnější. Ženy mohou skutečně dostat pryč s mnohem nižší dávkou 25 mikrogramů, ve srovnání s doporučenou dávkou pro muže, což je 50 mikrogramů.
chcete přidat ještě něco?
pro mě právě teď je nejzajímavější oblastí výzkumu nokturie souvislost mezi nokturií jako příznakem a kardiovaskulárním onemocněním. Může se ukázat, že nokturie je ve skutečnosti příznakem hypertenze. Máme tendenci si myslet, hypertenze jako „tichý zabiják“, ale je možné, že mnozí jedinci mají nykturie v důsledku „tlaku-natriuréza,“ zase způsobeno tím, selhání krevního tlaku ponořit obvykle v noci. Tento nondipping hypertenze je zajímavý jev, který známe asi na dlouhou dobu, ale nikdy neučila tak dobře.
Také mě to zaujalo, je to, co jsme našli, pokud jde o pomoc nykturie mezi ty, kteří nemají noční polyurie: U těchto pacientů se jejich nokturie nezlepšila, protože se jejich malé močové měchýře zvětšily. Jak dobře víte z mnoha let praxe, je prakticky nemožné dát lék, který zvyšuje objem na prázdnotu. Máme skvělé léky na naléhavost, ale ne na nízké vyprázdněné objemy. Takže se ukázalo, že pacienti, kteří zlepšit jejich nykturie, kteří nemají noční polyurie lepší, protože jejich noční objem moči šel dolů a to navzdory skutečnosti, že je to normální, pro začátek. Těch pacientů, kteří reagovali jednoznačně měl většinou behaviorální modifikace způsobuje jejich normální noční produkce moči jít dále, ale také mě vede k závěru, že pacienti, kteří by mohli velmi dobře být léčeni antidiuretického, který je v současné době indikován pro noční polyurie. Proto může být desmopresin indikován pro malé močové měchýře. To je něco, co si rozhodně zaslouží další pozornost z hlediska výzkumu.
1. Badlani GH. Posun dat myšlení na příčiny nokturie, léčba. Urology Times®. 20. listopadu 2018. Přístup K 12. Srpnu 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Viktor RG, Lynch K, Li N, et al. Shluková randomizovaná studie snížení krevního tlaku v černých holičstvích. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalence syndromu noční polyurie u mužů. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403