US Pharm. 2016;41(1):31-34.
migrénová bolest hlavy je běžný, oslabující stav postihující téměř 1 ze 7 Američanů ročně.1 tento stav postihuje více žen než mužů a prevalence je nejvyšší během vrcholných produktivních let ve věku od 25 do 55 let.2 migréna představuje většinu z 5 milionů návštěv hlavy na pohotovostních odděleních USA ročně.3 má zásadní dopad na kvalitu života; více než 90% nemocných migréna je obtížné pracovat nebo fungovat normálně během útoku, což představuje více než 150 milionů minul odpracované dny, s roční náklady pro zaměstnavatele přesahující 14 miliard dolarů.4,5 kromě toho je migrénová bolest hlavy hodnocena jako šestá nejvyšší příčina postižení na světě.6
lékárníci jsou v jedinečné pozici, aby pomohli péči o pacienty trpící migrénami. Často jsou prvními zdravotnickými pracovníky, se kterými se pacienti setkají při hledání úlevy od migrény; až 57% pacientů se léčí pomocí OTC produktů.7 je důležité, aby lékárníci pochopili, kdy a jak používat OTC produkty pro léčbu migrény a kdy pacienti vyžadují doporučení svému poskytovateli zdravotní péče.
patofyziologie
prošli jsme dlouhou cestu v našem chápání migrény. Popisy bolesti hlavy pocházejí zhruba z roku 3000 před naším letopočtem. V té době se předpokládalo, že migrény jsou způsobeny zlovolnými bytostmi uvnitř hlavy s léčbou spočívající v zaklínání a aplikaci látek na hlavu, aby vyhnaly tyto duchy a démony.8 i když samozřejmě víme, že tomu tak již není, přesná patofyziologie migrény je stále nejasná. V minulém století existovaly dvě teorie, které dominovaly myšlení. V 1940s, vaskulární teorie byla představena Harold Wolff, MD. Záchvaty migrény byly způsobeny dilatací intrakraniálních krevních cév, zatímco aura spojená s migrénami byla důsledkem vazokonstrikce krevních cév.9 byly však provedeny regionální studie krve a zobrazování, které tuto teorii v plném rozsahu nepodporují. Více přijímaná teorie je, že migrény jsou způsobeny neuronální dysfunkce, vyznačující se tím, paroxysmální symptomy; migréna útoky jsou vyvolané nadměrnou činnost mozkové kůry buněčné dráždivosti.9
předpokládá se, že migrénové bolesti hlavy jsou závislé na aktivaci a senzibilizaci centrálního trigeminálního systému.10 bolest migrény začíná aktivací trigeminálních nervových vláken obklopujících krevní cévy.11 tato aktivace spouští uvolňování vazoaktivních a prozánětlivých neuropeptidů, což přispívá ke zvýšenému průtoku krve a extravazaci plazmy, což nakonec způsobuje perivaskulární zánět.11 právě tento zánět senzibilizuje trigeminální nervové buňky na nespecifické podněty, což zvyšuje vnímání bolesti. Tato trigeminální hyperexcitabilita, známá jako centrální senzibilizace, vede k alodynii a prodloužení migrénového záchvatu.12
migrénová aura je považována za výsledek neuronální excitace a potlačení, které se šíří po šedé hmotě mozku, také známé jako kortikální šířící se deprese (CSD). Tento jev může také aktivovat trigeminální nocicepci a vyvolat mechanismy bolesti hlavy.10 myšlenka CSD je obecně přijímána jako biologický základ většiny typů migrén.10 migréna bez aury může být způsobena výskytem CSD v oblastech mozku, kde polarizace tkáně není vědomě vnímána.10
spouštěče
bylo identifikováno několik spouštěčů, které mohou zvýšit riziko migrény u pacienta. Spouštěče se u každého liší a je důležité, aby pacienti pochopili, jaké události nebo podněty vyvolávají útok. Spouštěče migrény mohou souviset s potravinami, environmentálními podněty a behaviorálně-psychologickými faktory (tabulka 1).13
zdá se, že existuje genetická složka migrény. Pokud jeden z rodičů trpí migrénami, existuje 40% šance, že dítě bude také trpět. Pokud jsou oba rodiče postiženi, tato šance se zvyšuje na 90%.5
Klinické Prezentace
Migrény jsou spojeny s různé příznaky a liší se mezi jednotlivci a útoky.13,14 neléčené migrény mohou trvat 4 až 72 hodin. Bolest hlavy je obvykle popisována jako středně těžká až těžká, pulzující, jednostranná a retro-orbitální v místě. Pacienti mohou také pociťovat nevolnost, zvracení, malátnost, fotofobii, fonofobii, podrážděnost a/nebo bolest krku. Obecně lze migrénové bolesti hlavy klasifikovat jako migrénu s aurou a migrénu bez aury. Asi 25% pacientů zažije auru. Aury se mohou objevit před nebo během záchvatu migrény a jsou nejčastěji vizuální, často charakterizované blikajícími světly nebo ztrátou zraku.13,14
Hodnocení Pacienta
čtyři-otázka algoritmus byl vyvinut na pomoc lékárníky při posuzování pacienta, kteří hledají léčbu pro headache15:
1. Jaké procento vašich bolestí hlavy vám zakazuje vykonávat každodenní úkoly a / nebo je doprovázeno zvracením?
2. Kolik dní v měsíci jste úplně bez bolesti hlavy?
3. Jaké jsou příznaky vašich útoků?
4. Jaké OTC produkty jste v minulosti vyzkoušeli a jak fungovaly?
Pokud se u pacientů ukazují, že více než polovina jejich bolesti hlavy jsou zakázání nebo, že více než 20% jejich migrény jsou doprovázeny zvracením, jsou chudé kandidáty pro OTC léčby a měla by být podle jejich primární poskytovatele zdravotní péče. Pacient, který stráví méně než 15 dní v měsíci bez bolesti hlavy, by měl být také odkázán.
OTC ošetření
acetaminofen: I když není schválen FDA pro léčbu migrény, bylo prokázáno, že acetaminofen je účinný při léčbě mírných až středně závažných migrén.16 bylo zjištěno, že acetaminofen 1000 mg je vysoce účinný při úlevě od bolesti, funkčního postižení, fotofobie a fonofobie u pacientů s neinkapacitující migrénou.17 Pacienti by měli být poučeni, nesmí přesáhnout více než 4000 mg za 24 hodin, vzhledem k riziku hepatotoxicity; nicméně, tato dávka může být příliš mnoho pro některé pacienty, jako jsou ty, kteří pijí více než tři alkoholické nápoje za den, a ty, na warfarin.18 pacientů by mělo být také upozorněno na skutečnost, že různé přípravky obsahují acetaminofen a neměly by být používány v kombinaci.18
Aspirin: Aspirin je látka, která má protizánětlivé vlastnosti a může být prospěšná při léčbě migrény. Vysoká dávka aspirinu (900-1 000 mg) byla stanovena jako účinná možnost léčby akutní migrény.16,19 Aspirin by měl být používán s opatrností u pacientů s anamnézou peptického vředového onemocnění a u pacientů užívajících warfarin. Při použití ve vysokých dávkách může vývoj tinnitu svědčit o předávkování aspirinem.20
Ibuprofen: Nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid) obecně jsou dobrým výchozím bodem pro akutní migrény, které jsou mírné až střední závažnosti, ačkoli oni mohou být účinné u pacientů s těžším migrény, pokud mají zkušený adekvátní úlevu v minulosti.16 několik klinických studií prokázalo účinnost ibuprofenu při léčbě migrény s dávkami v rozmezí od 200 do 1 200 mg.21-24 bylo prokázáno, že dávky 200 I 400 mg poskytují klinický přínos 2 hodiny po podání. V rámci těchto studií byla použita různá opatření k úlevě od bolesti a skóre zlepšení symptomů. Studie prokázaly trend zlepšení se zvyšujícími se dávkami ibuprofenu, ale statistické významnosti nebylo dosaženo.
Ibuprofen je k dispozici v různých lékových forem a četné značky, z nichž jeden je FDA schválených pro řízení migrény, Advil Migréna (rozpuštěny ibuprofen 200 mg tobolky). Formulace, které poskytují rychlejší rozpouštění lékové formy, jsou spojeny s rychlejším nástupem úlevy od příznaků.16 krátký poločas ibuprofenu může vyžadovat použití více dávek, aby se zabránilo opakování příznaků.16 tyto přípravky s sebou nesou riziko gastrointestinálního (GI) krvácení. Pacienti, kteří jsou ve věku 60 let nebo starší, mají za sebou historii žaludeční vředy, jsou na antikoagulancia, nebo pijete více než tři alkoholické nápoje denně, mají zvýšené riziko.
kombinované produkty: První OTC produkt, aby získal schválení FDA pro léčbu migrény byla kombinace paracetamol, aspirin a kofein (AAC), který je k dispozici jako Strašné Migrény (paracetamol 250 mg, aspirin 250 mg, kofein 65 mg). Ukázalo se, že kombinace těchto látek je účinnější než kterákoli ze složek samotných ve srovnatelných dávkách.25 V orientačním studie porovnávající AAC (n = 602) s placebem (n = 618), 59% AAC u pacientů léčených adekvátní úlevu od bolesti za 2 hodiny ve srovnání s 33% u pacientů léčených placebem.26,27 další analýzy 172 z těchto pacientů, kteří měli závažné nebo invalidizující postižení ukázal, že 40% AAC uživatelé měli mírnou nebo žádnou bolest po 2 hodinách versus 20% u placeba.27.
účinnost kombinace AAC produktu byl ve srovnání s ibuprofenem a placebo v léčbě migrény u více než 1500 pacientů, kteří měli podobné demografické profily, migréna historie a základní příznakem profily.28 pacientů bylo randomizováno do 2 tabletových dávek každého z léčebných režimů. Oba aktivní léčebné režimy poskytly lepší úlevu při úlevě od bolesti a souvisejících příznaků než placebo. Kombinace AAC však poskytla rychlejší a lepší úlevu od bolesti ve srovnání s ibuprofenem.
pokud pacienti používají kombinovaný přípravek pro své migrény, je důležité je vzdělávat o obsahu kofeinu. V tomto produktu je tolik kofeinu, kolik je v šálku kávy; měli by omezit příjem kofeinu při užívání tohoto produktu.
Závěr
Při konfrontaci s pacientem hledají radu pro bolesti migrény, je důležité pro lékárníka, aby adekvátně posoudit pacienta k určení, zda on nebo ona je kandidátem na self-léčení, nebo potřebují doporučení. Advil migréna i Excedrin migréna získaly schválení FDA pro léčbu migrén a jsou životaschopnými možnostmi. Jiné možnosti, včetně acetaminofenu a aspirinu, nemají schválení FDA pro migrénu, ale jsou považovány za účinné při léčbě mírných až středně závažných migrén. Pacienti by měli užívat přípravek při prvních známkách migrény a léčit minimálně tři záchvaty. Činidlo je považováno za terapeutické selhání, pokud pacient nemá úlevu alespoň u dvou ze tří léčených záchvatů. V tomto okamžiku by měl být vyzkoušen alternativní OTC agent nebo by měl být pacient odkázán na svého poskytovatele zdravotní péče.
je velmi důležité vzdělávat pacienty o důležitosti omezení užívání OTC analgetik na ne více než 2 dny v týdnu.29 nadužívání analgetik, včetně přípravků bez předpisu, může vést k nadužívání léků bolesti hlavy. Pokud se bolest hlavy zhorší nebo není zmírněna OTC látkami, je nutné další hodnocení.
Co mohu vzít pro mou migrénu?
Druhy
Existují dva hlavní typy migrény, bolesti hlavy—migréna s aurou a migréna bez aury. Aura může začít 20 minut až 1 hodinu před skutečným nástupem příznaků. Může zahrnovat vidění blikajících světel / teček, brnění v paži nebo potíže s mluvením.
spouští
mnoho věcí může vyvolat migrénu, jako jsou hormonální změny, určité potraviny nebo pachy, hlad a úleva od napětí po stresových událostech. Vedení deníku bolesti hlavy vám pomůže identifikovat spouštěče. Některé potravinové spouštěče mohou zahrnovat čokoláda, tvrdé sýry, červené víno, potraviny a nápoje, které obsahují kofein, lepek, dusičnany, glutamát sodný (MSG), nebo umělá sladidla. Další časté bolesti hlavy spouštěče patří stres, přeskakování jídel nebo jíst dost, příliš málo nebo příliš mnoho kofeinu, nad – nebo undersleeping a pití alkoholu.
léčba
pacienti s migrénou se často snaží vyhnout světlům, zvukům a zápachům kvůli zvýšené citlivosti. Někteří lidé se cítí lépe, když si lehnou v chladné, temné a tiché místnosti. Aplikujte led na snížení bolesti-použijte ledový obal nebo vložte drcený led do plastového sáčku. Zakryjte ledový balíček ručníkem a položte jej na hlavu, kde to bolí 15 až 20 minut každou hodinu.
někteří lidé potřebují užívat léky, které pomáhají zmírnit jejich příznaky. To může zahrnovat OTC a léky na předpis.
OTC léky proti bolesti: Aspirin používaný samostatně nebo v kombinaci s acetaminofenem a kofeinem může pomoci bolesti hlavy. Mohou být také použity protizánětlivé léky, jako je ibuprofen nebo naproxen. Možná budete muset vyzkoušet několik různých produktů, abyste zjistili, které z nich pro vás nejlépe fungují. Váš lékař bude chtít, abyste použili nejmenší množství léků k léčbě migrény. Aspirin, ibuprofen nebo naproxen by se měly užívat s jídlem, aby se snížila pravděpodobnost žaludečního rozrušení. Při užívání těchto léků je třeba se vyvarovat alkoholu. Přečtěte si štítek na obalu, abyste se ujistili, že během 24 hodin neužíváte příliš mnoho léků.
léky na předpis: lékař vám může předepsat triptan (např. Triptany pracují na příčině migrény. Obvykle pomáhají další příznaky, které přicházejí s bolestí hlavy, také. Triptany mohou být velmi účinné, ale nejsou vhodné pro každého. Pokud máte srdeční onemocnění nebo závažný vysoký krevní tlak, je třeba se těmto lékům vyhnout.
prevence
Chcete-li zabránit migrénám v budoucnu, můžete se obrátit na svůj deník. V něm si zapište pokaždé, když máte bolesti hlavy a co jste jedli a dělali předtím, než to začalo. Tímto způsobem můžete zjistit, zda existuje něco, co byste se měli vyhnout jídlu nebo dělat. Také si všimněte, jaké léky jste užívali pro migrénu a zda pomohly. Měli byste si s sebou přinést svůj deník do ordinace lékaře.nezapomeňte, že máte-li jakékoli dotazy, Poraďte se se svým lékárníkem.
1. Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. Prevalence a zátěž migrény a silné bolesti hlavy ve Spojených státech: aktualizované statistiky z vládních studií zdravotního dohledu. Bolest Hlavy J Hlavy Bolest Obličeje. 2015;55(1):21-34.
2. Lipton RB, Stewart WF, Scher AI. Epidemiologie a ekonomický dopad migrény. Curr Med Res Opin. 2001; 17 (suppl 1): s4-s12.
3. Minen MT, Tanev K, Friedman BW. Hodnocení a léčba migrény na pohotovostním oddělení: přehled. Bolest. 2014;54(7):1131-1145.
4. Goldberg LD. Náklady na migrénu a její léčbu. Am J Manag Péče. 2005; 11 (suppl 2): S62-S67.
5. Nadace Pro Výzkum Migrény. Migréna informační list. www.migraineresearchfoundation.org/fact-sheet.html, přístup k 30. Listopadu 2015.
6. Steiner TJ, Birbeck GL, Jensen RH, et al. Poruchy hlavy jsou třetí příčinou postižení na celém světě. J Bolest Hlavy Bolest. 2015;16:58.
7. Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Diagnóza a léčba migrény: výsledky americké studie migrény II.bolest hlavy. 2001;41(7):638-645.
8. Villalón CM, Centurión D, Valdivia LF, et al. Migréna: patofyziologie, farmakologie, léčba a budoucí trendy. Curr Vasco. 2003;1(1):71-84.
9. Reddy DS. Patofyziologický a farmakologický základ současné léčby migrénové bolesti hlavy. Znalec Páter Clinton. 2013;6(3):271-288.
10. Pietrobon D, Moskowitz MA. Patofyziologie migrény. Annu Rev Physiol. 2013;75(1):365-391.
11. Schürks M, Diener HC. Migréna, alodynie a důsledky pro léčbu. Eur J Neurol. 2008;15(12):1279-1285.
12. Dodick D, Silberstein s. centrální senzibilizační teorie migrény: klinické důsledky. Bolest Hlavy J Hlavy Bolest Obličeje. 2006; 46 (suppl 4): S182-S191.
13. Ross LA, Ross BS. Kapitola 35. Bolest. In: Chisholm MA, Wells BG, Schwinghammer TL, et al, eds. Farmakoterapie: principy a praxe. 3.vydání. New York, NY: společnosti McGraw-Hill; 2013: 621-632.
14. Minor DS, Wofford Mr. Kapitola 45. Poruchy hlavy. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapie: Patofyziologický přístup, 9e. New York, NY: společnosti McGraw-Hill; 2014. http://mhmedical.com/content.aspx?aid=57493135. Přístup K 30. Listopadu 2015.
15. Wenzel RG, Sarvis CA, Krause ml. Volně prodejné léky pro akutní záchvaty migrény: přehled literatury a doporučení. Farmakoterapie. 2003;23(4):494-505.
16. Becker WJ. Léčba akutní migrény u dospělých. Bolest Hlavy J Hlavy Bolest Obličeje. 2015;55(6):778-793.
17. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, et al. Účinnost a bezpečnost acetaminofenu při léčbě migrény: výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované populační studie. Arch Intern Med. 2000;160(22):3486-3492.
18. Tylenol. McNeil-PPC, a.s. www.tylenol.com/products/headache-muscle, přístup k 30. Listopadu 2015.
19. Ingledue VF, Mounsey a. PURLs: léčba migrény: případ aspirinu. J Fam Pract. 2014;63(2):94-96.
20. Bayer bezpečnost potažené aspirin. Komplexní informace o předepisování. Morristown, NJ: Bayer Corporation. www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/4012B1_03_Appd%201-Professional%20Labeling.pdf, přístup k 30. Listopadu 2015.
21. Nebe J, Heier M, Diener HC. Nízká dávka ibuprofenu v samoléčbě mírné až střední bolesti hlavy: srovnání s kyselinou acetylsalicylovou a placebem. Cefalalgie Int J Bolest Hlavy. 1995;15(6):531-535.
22. Kloster R, Nestvold K, Vilming st. dvojitě zaslepená studie ibuprofenu versus placebo v léčbě akutních záchvatů migrény. Cefalalgie Int J Bolest Hlavy. 1992; 12 (3): 169-171; diskuse 128.
23. Codispoti JR, Prior MJ, Fu M, et al. Účinnost nepředepsaných dávek ibuprofenu pro léčbu migrénové bolesti hlavy. randomizovaná kontrolovaná studie. Bolest. 2001;41(7):665-679.
24. Sandrini G, Franchini S, Lanfranchi S, et al. Účinnost ibuprofenu-argininu při léčbě akutních záchvatů migrény. Int J Clin Pharmacol Res. 1998; 18 (3): 145-150.
25. Diener HC, Pfaffenrath V, Pageler L, et al. Fixní kombinaci kyseliny acetylsalicylové, paracetamolu a kofeinu je mnohem účinnější než jednotlivé látky a duální kombinace pro léčbu bolesti hlavy: multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, single-dávka, placebem kontrolovaná, paralelní skupinová studie. Cefalalgie Int J Bolest Hlavy. 2005;25(10):776-787.
26. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, et al. Účinnost a bezpečnost acetaminofenu, aspirinu a kofeinu při zmírnění bolesti hlavy migrény: tři dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie. Arch Neurol. 1998;55(2):210-217.
27. Goldstein J, Hoffman HD, Armellino JJ, et al. Léčba těžká, zneschopňující migréna útoky v over-the-counter populace trpící migrénou: výsledky ze tří randomizovaných, placebem kontrolovaných studií s kombinací paracetamol, aspirin a kofein. Cefalalgie Int J Bolest Hlavy. 1999;19(7):684-691.
28. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, et al. Paracetamol, aspirin a kofein v kombinaci versus ibuprofen pro akutní migréna: výsledky multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované, paralelní skupinou jednotlivá dávka, placebem kontrolované studie. Bolest. 2006;46(3):444-453.
29. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, et al. Pokyny založené na důkazech pro migrénovou bolest hlavy v prostředí primární péče: farmakologická léčba akutních záchvatů. Minneapolis, MN: Americká akademie neurologie; 2012. http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. Přístup K 30. Listopadu 2015.