Úvod
analýza arteriálních krevních plynů je zlatým standardem pro hodnocení acidobazické rovnováhy, okysličení a ventilace u pacientů s intenzivní péčí. Arteriální punkce je však bolestivá a může vést ke komplikacím včetně krvácení a hematomu, infekce, embolizace a výskyt aneuryzmy1 nebo dokonce kompartment syndrom.2 další klinicky známou nevýhodou arteriálního punkce je nedostatek míst punkce po více neúspěšných punkcích. To může bránit následným postupům, včetně koronární katetrizace nebo operace zkratu. Je také možné, že místo arteriální krve se získá žilní krev, což vyžaduje opakovanou punkci na jiném místě.3 na jednotce intenzivní péče se arteriální punkce nepoužívá pouze pro jeden odběr krve, ale pro umístění arteriálního katétru. To zjednodušuje další odběry krve a nepřetržité sledování krevního tlaku. Radiální a femorální tepny se běžně používají.
neexistují žádné absolutní kontraindikace proti punkci arterií. U pacientů s vysokým rizikem krvácení (např. během trombolýzy nebo při diseminované intravaskulární koagulaci (DIC)) by měla být provedena punkce, pouze pokud jsou získané informace nezbytné a převažují nad riziky.
vzhledem k výše uvedeným obtížím při punkci arterií může analýza žilních krevních plynů sloužit jako alternativa (s výjimkou vyhodnocení okysličení), zejména na pohotovostním oddělení. Proto jsme se zaměřili na posouzení shody mezi měřením žilních a arteriálních krevních plynů při přijetí na pohotovost a na to, zda by rozdíly mezi měřeními ovlivnily rozhodnutí lékařů.
materiály a metody
tato retrospektivní observační studie byla provedena na pohotovostním oddělení Lékařské univerzity ve Vídni, 2200 lůžkové nemocnice terciární péče. Pohotovostní oddělení zahrnuje oddělení ambulantní péče a přidruženou jednotku intenzivní péče. Studie byla schválena místní Etickou komisí Lékařské Univerzitě ve Vídni a prováděny v souladu s Helsinskou Deklarací (sedmá revize, 2013). Protože se jednalo o retrospektivní studii informovaný souhlas pacienta s přezkoumáním lékařských záznamů nebyl vyžadován etickou komisí lékařské univerzity ve Vídni. Pro zajištění důvěrnosti údajů o pacientech byla data anonymizována, zadána do databáze uzamčené heslem a bezpečně uložena v místním počítači na pohotovostním oddělení přístupném pouze členům studie.
dospělí pacienti, kteří byli intubováni po přijetí a dostali analýzu arteriálních a žilních krevních plynů do 15 minut, byli způsobilí k zařazení. Na našem oddělení se analýza žilních krevních plynů obvykle provádí okamžitě při přijetí (z již existujících žilních linií. Analýza arteriálních krevních plynů se získá přímo po vytvoření arteriální linie. Pacienti byli vyloučeni, pokud časové období mezi žilním a arteriálním odběrem přesáhlo 15 minut.
hodnoty PH, pCO2, HCO3, jakož i nadbytek báze a hladiny laktátu byly odebrány z žilních i arteriálních krevních plynů. Kromě toho jsme shromáždili následující informace: pO2, pohlaví, věk, přijetí diagnózy, čas žilní vzorku, čas arteriální vzorek, respirátor nastavení (respirační minutový objem, dechový, PEEP, periferní O2-saturace, FiO2), hemodynamické parametry (srdeční frekvence, krevní tlak, teplota), známky aspirace, trubice pozici.
na našem oddělení se ABL800 Flex (radiometr A/ S, Kodaň, Dánsko) používá k analýze vzorků žilní a arteriální krve. Pulzní oxymetrie se provádí pomocí Philips Intellivue X2 a etCO2 se měří s Philips Intellivue MP70 (jak Royal Philips, Amsterdam, Nizozemsko).
Statistická analýza
uvádíme absolutní a relativní frekvence, střední a směrodatnou odchylku nebo medián a 25-75% mezikvartilní rozsah, podle potřeby. Průměrné rozdíly byly vypočteny jako arteriální mínus žilní měření. Shoda mezi žilními a arteriálními měřeními byla porovnána metodou Bland a Altman.4 Klinicky relevantní limity pro rozdíly mezi arteriální a venózní měření byly definovány takto: pH ± 0.04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/l; ± 3 mmol/l, Laktát ± 3 mg/dl. Vypočítali jsme absolutní a relativní frekvence měření v těchto mezích. Limity byly definovány pomocí prahových hodnot našich laboratoří.5 porovnali jsme pozemky Bland–Altman a LOA s našimi stanovenými limity.
krevní plyny byly předány dvěma nezávislým pohotovostním lékařům. Dostali také krátké shrnutí situace a skutečného nastavení respirátorů. Použili jsme standardizovaný dotazník (Tabulka 1) zjistit, zda užívání krevních plynů by vedly k jinému výkladu situace (další diagnostické cesta) nebo změna terapie (např. úprava respirátoru). Úpravy respirátorů zahrnovaly opatření ke zvýšení nebo snížení přílivového objemu, respirační frekvence nebo FiO2. Jednomu lékaři byl předán arteriální krevní plyn, druhému žilní krevní plyn. Mezi oběma lékaři jsme střídali žilní a arteriální krevní plyny. Rozhodli jsme se spočítat odpovědi na arteriální krevní plyn jako „správné“ a porovnat je s odpověďmi na žilní krevní plyn. Pro každou otázku, vypočítali jsme, specifičnost, citlivost, negativní prediktivní hodnota a pozitivní prediktivní hodnota zhodnotit, jak podobné nebo odlišné výklady žilních krevních plynů byly v porovnání s arteriální krevní plyny (Tabulka 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered „Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 do 31. Prosince 2014. Nejčastější diagnózou byla srdeční zástava (n=22; 44%), následovaná respirační nedostatečností (n=6; 12%) a infarktem myokardu (n=6; 12%) (Tabulka 3).
 |
Tabulka 3 Základní Charakteristiky Studie Kohorty |
žilní pH byla v průměru 0.02312 (SD 0.03661729) nižší než arteriální pH (viz Obrázek 1); žilní pCO2 v průměru 3.612 mmHg (SD 6.000921263) vyšší než arteriální pCO2 (viz Obrázek 2); žilní HCO3 – v průměru 0.338 mmol/l (SD 1.332950112) nižší než arteriální HCO3-; žilní BÝT v průměru dobu 0,154 (SD 1.81098978) vyšší než arteriální a žilní laktátu bylo v průměru 0.124 (SD 1.10391304) vyšší než arteriální laktátu (Tabulka 4, Obrázek 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Čtverce představují jednotlivá měření.Zkratky: LOA, limity dohody; umění, arteriální; ven, žilní. |
nejvyšší rychlost výsledků v rámci předem stanoveného limitu byl zaznamenán na laktát (96% v rámci limitů; LOA -2.28 na 2,03 mg/dl), nejnižší pro pCO2 (52% v rámci limitů; LOA -15 do 8.1 mm hg)(Obrázek 3).
sto procent pacientů s metabolickou alkalózou mohlo být detekováno a bylo správně diagnostikováno pomocí žilního krevního plynu. Diagnóza metabolické acidózy ukázala vysokou citlivost (80 .64%), specificita (89,47%) a pozitivní prediktivní hodnota (92,59%). Odpovědi na laktátovou acidózu způsobené AKI vykazovaly specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu 100%. Odpovědi na „respirační úpravu“ vykazovaly vysokou citlivost (91,89%), ale nízkou specificitu (38,46%) (Tabulka 2).
v našich Bland–Altmanových grafech jsme našli jen několik statistických odlehlých hodnot. Jeden pacient měl vysoké rozdíly v HCO3- (4.6 mmol/l) pCO2 (15.3 mm hg) a (6.7 mmol/l). U jiného pacienta jsme viděli tyto rozdíly v pH (0, 126 jednotek), BE (6, 8 mmol / l) a laktátu (3, 4 mmol/l).
Diskuse
V této studii včetně intubace dospělých přijat na Pohotovostní Oddělení, jsme se zaměřili na posouzení dohody mezi žilní a arteriální krevní plyn výsledky, a zda použití žilní místo arteriální krevní plyny by vést k odlišné interpretaci pacientů podmínky (jiné diagnostické cesta) nebo změna terapie (např. úprava respirátoru). Jako akutní management kriticky nemocných pacientů v ED je běžně založen na arteriální krevní plyny výsledky, byli jsme velmi zajímají o to, zda akutní léčebné strategie změní, pokud spoléhat pouze na žilní krev plynu hodnoty.
zjistili jsme většinou dobrou shodu mezi výsledky žilních a arteriálních krevních plynů, což je v souladu s předchozími údaji (REF). Šedesát šest procent měření pH bylo v rámci stanovených limitů. V literatuře byly přijaty podobné LOA, což naznačuje, že žilní pH je dobrým náhradním parametrem.6-8 předchozí studie provedená Kelly et al ukázala LOA -0.11 až 0,04 jednotek, podobně jako naše LOA (-0,05 jednotek až 0,09 jednotek).9 porovnáním výsledků naší studie s ostatními jsme zjistili limity stanovené Rang et al pomocí průzkumu.10 osmdesát dva procent našich měření lze nalézt v těchto mezích. Žilní pH může být použito jako náhradní parametr pro arteriální pH. je však třeba poznamenat, že neexistují žádné jasné údaje pro klinicky relevantní limity.
devadesát dva procent měření HCO3 bylo v nastavených mezích. Kelly et al ukázal průměrný rozdíl -1,2 mmol/l a LOA mezi -5.12 a 2.73 mmol/l.11 V porovnání s tím, co jsme našli lepší dohody mezi žilní a arteriální sodný (průměrný rozdíl 0.338 mmol/l, LOA -2.27 na 2,9 mmol/l).
devadesát tři procent pacientů s hyperkapnií bylo správně identifikováno. Žilní pCO2 lze tedy použít k screeningu hyperkapnie a ke sledování trendů, ale nemůže plně nahradit arteriální pCO2. Toto pozorování odráží předchozí údaje.12,13
devadesát dva procent měření BE bylo v rámci stanovených limitů. V literatuře, mohli bychom najít podobné průměrné hodnoty a užší LOA několik předchozích studií dospělo k závěru, že žilní BE lze použít jako náhradní parametr, ale data jsou v rozporu.8,14–16 Naše výsledky naznačují, že žilní BÝT může být použit jako náhradní parametr pro arteriální BÝT, protože naše LOA být dostatečně úzké limity jsme stanovili i když byly širší než většina hodnot, které jsme našli v literatuře.
zjistili jsme vynikající shodu mezi žilními a arteriálními hladinami laktátu, srovnatelnými s předchozí literaturou.17 studie z roku 2016 zjistila větší rozdíl mezi arteriálním a žilním laktátem, pokud je hodnota vyšší než 4 mmol / l. V naší studii jsme pro to nenašli žádný konkrétní důkaz.18 Hynes et al zjistili průměrný rozdíl 0,16 s LOA 1,10 až 1,40. Naše LOA byly širší než v této studii.19 to může být způsobeno různou populací pacientů analyzovanou v této studii. Proti našemu počátečnímu předpokladu nebyly periferní žilní hladiny laktátu vždy vyšší než arteriální hladiny. Třicet čtyři procent našich pacientů mělo vyšší arteriální měření. Možná vysvětlení jsou spekulativní, od rozdílů v místě vpichu a době odběru vzorků krve až po hemodynamickou situaci.
naše dotazníková analýza ukázala, že většina otázek byla správně zodpovězena pomocí žilního krevního plynu. Sto procent pacientů s metabolickou alkalózou bylo správně diagnostikováno. 91% pacientů, kteří potřebují úpravu dýchání, by ji dostali s žilním krevním plynem po ruce. Respirátor by však byl upraven pro 62% pacientů, kteří jej nepotřebují.
tyto změny jsme přisuzovali známým rozdílům v pO2 a pCO2 mezi žilním a arteriálním krevním plynem.
většina poruch acidobazické báze může být správně diagnostikována žilním krevním plynem, což je dobrý nástroj pro včasnou interpretaci a terapeutické účinky před přítomností arteriální linie. O respirátor úpravy, bychom doporučujeme používat plyn tepenné krve jako závěry vyvozené z žilní krve plynu vedl k nesprávné změny v terapii.
abychom vysvětlili naše statistické odlehlé hodnoty, pokusili jsme se najít podobnosti mezi dotyčnými případy. Většinu z nich lze vysvětlit závažností případu (sepse, dlouhá doba resuscitace, metabolická dysfunkce), zatímco pro ostatní jsme nemohli najít žádné zjevné vysvětlení.
Většina studií nalézt v literatuře zkoumá rozdíl mezi arteriální a žilní krevní plyny zaměřené na konkrétní nemoci nebo podmínky, včetně CHOPN, hyperkapnie nebo dušnost nebo pouze na jednu hodnotu. Naproti tomu jsme analyzovali všechny po sobě jdoucí pacienty, kteří byli intubováni v souboru a přijati na pohotovostní oddělení nezávisle na základním onemocnění. Naše studijní kohorta tak může lépe odrážet populaci pacientů, se kterou se setkáváme v každodenní klinické praxi na pohotovostním oddělení.
omezení
studie je omezena hlavně malou velikostí vzorku. Absence jasně definovaných klinicky přijatelných limitů v literatuře dále omezuje interpretovatelnost našich výsledků. Obecná definice přijatelných limitů by byla užitečná pro další studie a klinickou praxi. Kromě toho náš kolektiv zahrnoval především mužské pacienty nad 50 let. U vitálních funkcí pacientů (BP ,SpO2, RF) jsme našli jen několik extrémů. Ty, které jsme našli, však byly velmi odlišné (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), což naznačuje, že náš kolektiv byl tvořen převážně stabilními, ale také některými kriticky nemocnými pacienty. Tato podskupina intubovaných pacientů by mohla být důkladněji vyšetřena ve větším kolektivu.
závěr
PH, hydrogenuhličitan, BE a laktát z žilní krve mohou být použity jako náhrady pro arteriální měření. Žilní pCO2 lze použít pro screening hyperkapnie a trendů. Většina poruch kyselých bází může být správně diagnostikována žilním krevním plynem. Pro správné nastavení respirátoru bychom stále doporučovali použít arteriální krevní plyn.