American College of Surgeons (ACS) Všeobecné Chirurgie Kódování a Vrácení Výboru (GSCRC) často dostává dotazy ohledně vhodné kódování pro „damage-control laparotomie“ nebo „damage-control surgery.“Damage-control chirurgie obvykle zahrnuje vícestupňový přístup a je proveden s úmyslem, aby první zabránilo nebo opravit smrtící trojice hypotermie, acidózy a koagulopatie před definitivní vedení zranění. Obecný pojem je účelné ovládat život ohrožující krvácení a kontaminace, obvykle ukončena, jakmile je to možné, aby pacient podstoupit korekci fyziologických abnormalit v důsledku hemoragického šoku nebo sepse. Následné fáze operace řeší definitivní řízení, když je pacient stabilní a je schopen podstoupit delší procedury. Původně vyvinutá armádou a velké trauma center, pojetí škody,-kontrolovat chirurgie je nyní široce přijímaný a může být aplikován na hrudníku, břicha nebo končetin.
v počátečním stádiu kontroly poškození je krvácení zastaveno, kontaminace je kontrolována a mohou být použity dočasné metody uzavření rány. Cévní kontroly mohou zahrnovat podvázat krvácející cévy, oversewing okruží nebo varhany zranění, balení břicha nebo hrudníku, a dokonce i umístění cévních zkratů bez definitivní oprava cév. Pro gastrointestinální kontaminaci je střevo resekováno nebo tržné rány oversewn. Obnova kontinuity střev (anastomóza) nebo zrání stomie se provádí v pozdější fázi. Resuscitační fáze je charakterizována korekce fyziologické abnormality (metabolická acidóza, anémie, koagulopatie) a náhrada objemu, stejně jako poskytování větrání a vasopresorická podpora. Masivní edém tkáně a obavy z kompartmentového syndromu mohou vyžadovat strategii dočasného uzavření.
v Průběhu následné fáze kontroly poškození, chirurg dokončí definitivní operativní řízení ve stabilní pacient, obnoví gastrointestinální kontinuity, vyhodnocuje všechny oblasti pro životaschopnost, a vymezuje žádné zmeškané zranění. Cévní shunty jsou odstraněny a jsou konstruovány dlouhodobé opravy cévních poranění. Ortopedické, plastové, hlavy a krku, nebo jiné speciální-specifické opravy jsou také prováděny ve shodě s břicha, hrudníku, nebo cévní chirurgie, podle potřeby. S příchodem dočasného uzavření dutiny břišní technologie, koncept škod se vztahuje také na druhé-look laparotomie přístup k ischemické střeva, těžké nekrotizující infekce pozorované v pankreatitidy, a řadu dalších podmínek.
Vzhledem ke složitosti a rozsahu zranění zacházeno pro účely kontroly poškození, žádná Aktuální Procesní Terminologie (CPT)* kód lze odpovídajícím způsobem popsat všechny možnosti, kombinace a permutace postupů, které mohou být požadovány. Ještě důležitější je, protože Centra pro Medicare & Medicaid Služby (CMS) vyžaduje, aby všechny hodnoty přiřazené k CPT kód představují typický pacient, každý pokus, aby se dospělo na jedné správné hodnoty pro jediného poškození laparotomie kód by pravděpodobně devalvovat složitosti práce vykonávané v mnoha případech. Pro postupy, jako je kontrola poškození operaci, kde mnoho kombinace jsou možné, vždy je nejlepší použít řadu diskrétních CPT kódy, jak popsat a hodnoty poskytovaných služeb, spíše než pokus o paušální tyto nesčetné postupy do jediného poškození-control surgery CPT kód.
Na pomoc Kolegy a jejich zaměstnanci řádně kód pro damage-control surgery, ACS GSCRC pečlivě přezkoumány stávající CPT kódy a zjistil, že většina variant poškození, kontrola operace může být dostatečně hlášeny s existujícími CPT kódy. Tento sloupec vysvětluje, jak správně kódovat přístupy k řízení poškození pomocí aktuální příručky CPT, což by se mohlo ukázat jako užitečné pro chirurgy a jejich kódovací personál.
CPT kódy, aby se zabránilo nebo k použití
explorativní laparotomii, ať už pro zranění nebo zdravotní stav, mohou být hlášeny pomocí CPT kód 49000 (průzkumné laparotomie, průzkumné celiotomy s nebo bez biopsie(s) (samostatné řízení). Termín „samostatný postup“ označuje úplný postup, který stojí sám. Proto kód CPT 49000 označuje úplný postup, který stojí samostatně a obvykle není účtován s jinými kódy postupu. Kód CPT 49000 tedy popisuje laparotomii, kde není nic opraveno, odstraněno nebo rekonstruováno, například negativní laparotomie. Tento scénář by byl nepravděpodobný vzhledem k situaci kontroly poškození, ve které by byly obvykle vyžadovány jiné kódy CPT, jako je oprava střev nebo splenektomie.
typicky během laparotomie traumatu se provádí několik rozsáhlých břišních postupů. Chirurg by měl nejprve vybrat řadu CPT kódů, které vhodně hlásí konkrétní opravy, excize, anastomózy nebo drenážní postupy. Z těchto postupů, jedním z nich je pak vybrán ten představuje primární nebo nejvíce hlavní chirurgický zákrok, a je údajně první, s dalšími postupy provedeny, byly hlášeny s příslušnou CPT kódy a modifikátory (typicky modifikátor 51 je připojen).
Dočasné uzavření břicha, velké končetiny rány
V mnoha případech poškození-control surgery, stav pacienta může požadovat, aby uzavření kůže, podkoží, svalu nebo fascie být odložen, což má za následek zranění břicha a břišní obsah chráněn použití různých mechanických technik k udržení sterility, vlhkosti a tepla v břišní dutině.
dočasné uzavření se obvykle používá během první operace, ale může být také použito během následných re-průzkumů břicha, pokud nelze dosáhnout abdominální fascie a uzavření kůže. U velkých kontaminovaných ran končetin může být také použita tato technika dočasného uzavření. I když není konkrétní CPT kód popsat konkrétní dočasné uzavření technika, některé kódy lze použít, pokud je negativní tlak obvaz se používá jako součást dočasné uzavření rány technika. Vakuově asistovaná drenážní sbírka), včetně topické aplikace,hodnocení rány a instrukcí pro průběžnou péči na relaci; celková povrchová plocha rány větší než 50 čtverečních centimetrů, pro aplikaci tohoto typu zařízení jako pomůcka k uzavření velkých ran břicha, trupu nebo končetin.
Znovuotevření nedávné laparotomii
Jak již bylo uvedeno, poškození-kontrola chirurgie zahrnuje navazující fáze, ve které části břicha je znovu prozkoumán a definitivní postupy mohou být provedeny, například, střevní anastomózy, balení odstraněny, a tak dále. Konečné uzavření břišní fascie bude pravděpodobně součástí konečného postupu ve scénáři kontroly poškození. Pro re-průzkum, který zahrnuje re-otevření, zcela zkoumání, a zavlažování břicha, kde žádné jiné hlavní postupy (například, střevní anastomózy nebo resekce) jsou prováděny, zpráva CPT kód, 49002 (znovuotevření posledních laparotomii.) CPT kód 49002 popisuje postup, který může být použit v případech, traumatu, sepsi, či ischemické střevní operaci zkoumat průběh hojení, zkontrolovat integritu anastomózou, detekovat minul zranění nebo další ischemie, a zavlažovat břicha. V případě operace kontroly poškození spadá re-průzkum do 90denního globálního období počátečního postupu. Proto je důležité, aby připojit modifikátor 58 (postupná nebo související postup stejný lékař), pokud re-zkoumání břicha se provádí podle stejného chirurga (nebo chirurg ve stejné fakturační skupiny) s cílem zachytit správnou hodnotu tohoto postupu. Pamatujte si, že pokud rozsáhlejší břišní postup je vyžadován ve stejném operativní zasedání jako re-průzkum laparotomie, jako je CPT kód 44120 (enterectomy, resekce tenkého střeva; laparotomie (49002)by neměla být použita, protože je považována za vlastní rozsáhlejšímu postupu a není Samostatně hlášena.
Klinické scénáře
Případ 1: 40-rok-stará střelná zranění, pacient je převezen na operační sál pro plánované znovuotevření nedávné laparotomií zkoumat průběh hojení.
chirurg dokončí břišní průzkum; vyšetří se tenké střevo a odhalí, že místo anastomózy je zcela neporušené bez důkazů o úniku nebo vaskulárním kompromisu. Chirurg zavlažuje břicho a poté aplikuje vakuovou drenáž rány před opětovným uzavřením rány. Reportovatelné postupy zahrnují:
- 49002-58, znovuotevření nedávné laparotomie
- 97606, Podtlaková terapie rány (např.; celkem rána(s) plocha větší než 50 centimetrů čtverečních
nemocnice Na třetí den, po resuscitaci v jednotce intenzivní péče (JIP), pacient podstoupí re-průzkum laparotomie, debridement/resekce dříve sešité konce střeva a anastomóza tenkého střeva, opět s dočasné uzavření dutiny břišní. Na pátý den, chirurg dokončí břicha potvrdit anastomotická integrity, zavlažuje břicha, a platí vakua asistované drenáž rány jako součást progrese do fascie a kůže uzavření, když načasování je vhodné. Povinně vykazovaných postupy patří:
1. Den:
- 44120-52, Enterectomy, resekce tenkého střeva; jeden resekce a anastomóza
- 35221, Opravy cévy, přímá; intraabdominální
- 97606, Negativní tlak v ráně terapie (např, vacuum-assisted odvodnění kolekce), včetně lokální aplikace(y), hojení posouzení, a pokyn(y) pro pokračující péči, na zasedání; celkem rána(s) plocha větší než 50 centimetrů čtverečních
Všimněte si, že modifikátor 52 (snížená služby, je aplikován na enterectomy kódu, protože resekce, ale není anastomózy) byla provedena.
3. den:
- 44120-58, Enterektomie, resekce tenkého střeva; jeden resekce a anastomóza
- 97606, Negativní tlak v ráně terapie (např, vacuum-assisted odvodnění kolekce), včetně lokální aplikace(y), hojení posouzení, a pokyn(y) pro pokračující péči, na zasedání; celkem rána(s) plocha větší než 50 centimetrů čtverečních
5. Den:
- 49002-58, Znovuotevření posledních laparotomii
- 97606, Negativní tlak v ráně terapie (např, vacuum-assisted odvodnění kolekce), včetně lokální aplikace(y), hojení posouzení, a pokyn(y) pro pokračující péči, na zasedání; celkem rána(s) plocha větší než 50 centimetrů čtverečních
je důležité si uvědomit, že v určitém okamžiku břišní fascie je zavřené, takže jen povrchní zranění břicha. Tak, když postup zahrnuje pouze negativní tlak v ráně terapie zařízení změnit a „aktivní wound management“, ale fascia břišní dutiny zůstává uzavřen, nebo granulační tkáň břišní stěny není zadán, k získání přístupu do břicha, příslušný kód zprávy je 97606 plus nějaké použitelné rány debridement kódy (CPT 11042-11047). Pokud není břišní dutina zadána, neměli byste hlásit CPT 49002.
Případ 3: 32-rok-staré střelné rány pacient podstoupí prvotní laparotomii pro opravy žaludku a jater, s debridement jater a balení, plus umístění negativní tlak oblékání pro dočasné uzavření.
následující den je pacient znovu prozkoumán a balení jater je odstraněno bez dalších zranění, ale břicho stále nelze zavřít. Během následujících tří dnů je pacient agresivně řízen na JIP, včetně diurézy, a šestý den může být pacient vrácen na operační sál pro závěrečnou kontrolu, vymývání, debridement a uzavření břišní fascie.
1. Den:
- 47361, Řízení jater, krvácení; průzkum jaterní rána, rozsáhlé debridement, koagulace a/nebo steh, s nebo bez obalu jater
- 43840-51, Gastrorrhaphy, sutury perforovaných duodenální nebo žaludeční vředy, zranění, nebo zranění
- 97606, Negativní tlak v ráně terapie (např, vacuum-assisted odvodnění kolekce), včetně lokální aplikace(y), hojení posouzení, a pokyn(y) pro pokračující péči, na zasedání; celkové zranění(s) plocha větší než 50 centimetrů čtverečních
2. Den:
- 47362-58, Řízení jater, krvácení; re-průzkum jaterní rány pro odstranění obalu. Všimněte si, že existuje specifický kód pro re-průzkum pro jaterní rány, a 49002 zde není vhodné.vakuově asistovaná drenážní sbírka), včetně topické aplikace,hodnocení rány a instrukcí pro průběžnou péči na relaci; celková povrchová plocha rány větší než 50 čtverečních centimetrů
den 6:
- 49002-58, Znovuotevření posledních laparotomii
Konečné břicha uzavření
vhodně hlásit zpoždění konečného uzavření otevřeného břicha, stav břicha, břišní stěny, a měkké tkáně kolem otevřeného defektu pomůže určit nejlepší kombinaci CPT kódy zprávu. Mnoho břišních ran potřebuje nějakou formu debridementu před, nebo v době, definitivní uzavření. CPT kódy 11042-11047 jsou kódy debridementu uspořádané podle hloubky a velikosti debridementu.
u některých pacientů s nedávným otevřeným břichem mohou být fasciální okraje, podkožní tkáň a kůže mobilizovány a poté primárně uzavřeny. V tomto případě břišní stěna funguje jako jedna jednotka, kterou lze znovu aproximovat k sobě, a neexistuje fasciální vada sama o sobě. Pokud lze tento typ uzávěru provést, nahlaste kód CPT 49900 (steh, sekundární, břišní stěny pro vykuchání nebo dehiscenci).
Pokud celé břišní stěny nemůže být uzavřena především, pak pokrytí otevřené břišní rány může být dosaženo s štěp kůže, tkáně, kultivované kůže, nebo kůže náhradou štěpy. Pokud oblast, která má být naroubován vyžaduje řez nebo excizionální postupy, aby řádně připravit místo k přijetí štěpu, použít kožní CPT kódy 15002-15005 vhodně zpráva o tyto služby. Autografty jsou hlášeny s kódy CPT 15100-15111. Tkáňové Kultivované kožní štěpy jsou hlášeny s kódy CPT 15150-15152. Kůže náhradou štěpy, bez ohledu na typ (například, nonautologous lidské kůže, lidská kůže náhražky, nebo biologické), jsou hlášeny s CPT kódy 15271-15274. Vhodné kódy pro roubování jsou vybrány na základě umístění (oblasti těla) štěpu a velikosti vady, proto je důležité tyto údaje zahrnout do operativní zprávy.
V některých případech, v nichž určité množství času uplynulo mezi počáteční operací a definitivní uzavření břicho, široká propast mezi protichůdnými fasciální hrany se může vyvinout v břišní stěně. Za těchto okolností výsledná fasciální vada vytváří potenciální kýlu. Pokud tento fasciální vada může být uzavřena především, zpráva CPT kód 49560 (oprava původní jizvě nebo ventrální kýla; redukovatelné), který bude zahrnovat veškeré izolace a pitva fascie nebo kýly vaku, snížení intraperitoneální obsah, fasciální opravy a měkké tkáně uzavření. Navíc, pokud fascie nemůže být snadno a bezpečně aproximovat a pletivo je zapotřebí pomoc s uzávěrem, implantace síťky nebo jiné protézy je popsán s použitím add-on CPT kód 49568 (implantace síťky nebo jiné protézy pro otevřené incizní nebo ventrální kýly nebo ok pro ukončení operace pro nekrotizující infekce měkkých tkání. ) Tento doplňkový kód se vztahuje na jakýkoli typ sítě nebo jiné protézy—ať už syntetické, biologické nebo jiné.
Další pacienty s komplikovanými podmínkami možná ztratil část své břišní stěně nebo mít kontrakce břišní svaloviny v průběhu času tak, že složitější postupy jsou potřebné k správně zavřít fasciální mezera. Separace součástí, známá také jako „separace dílů“, k dosažení uzavření velkých fasciálních defektů nebo ventrálních kýl je v těchto komplikovaných případech stále častější. Kód svalové klapky 15734 (svalová, myokutánní nebo fasciokutánní klapka; kmen) je vhodným kódem pro hlášení; uvádí se dvakrát, že představuje mobilizaci muskulo-fasciální chlopně na obou stranách a platí se 150 procenty jednostranného oddělení. Pro podrobnější vysvětlení o tom, kódování, třídění komponentů, jít do www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
další informace o vyúčtování kritické péče pro těžce nemocné nebo zraněné pacienty, viz. června Bulletin sloupci „Efektivně pomocí E/M kódy pro trauma péče“ (Bull Am Coll Surg, 98(6):56-65).
kódování pro operaci kontroly poškození zahrnuje mnoho potenciálních CPT kódů, modifikátorů a souběžných kódovacích pravidel. Pokud máte další kódování otázky, obraťte se na ACS Kódování Linku na 800-227-7911 mezi 7:00 a 4:00 Mountain době, kromě prázdnin, nebo jít do www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
poznámka:
Přesné kódování je odpovědnost poskytovatele. Tento souhrn je určen pouze jako zdroj, který pomáhá při fakturačním procesu.