Jak dosáhnout infekční endokarditidy profylaxe

Úvod

Infekční endokarditidy je vzácné onemocnění; nicméně, vysoká mortalita a morbidita, stejně jako obtížnost léčby, mandát preventivní opatření. Dřívější pokyny doporučené antibiotické profylaxe u pacientů se srdeční podmínek na střední nebo vysoké riziko infekční endokarditidy prochází širokou škálu invazivní postupy, které by mohly způsobit bakteriémii, včetně (ale ne omezený k) invazivní stomatologické zákroky .

v posledních 10 až 15 let, přístup doporučuje antibiotická profylaxe invazivní stomatologické zákroky byl kladen na otázku, jak pacienti pociťují vyšší zátěž opakující se bakteriémie v jejich každodenní zubní a ústní činností, jako je čištění, používání dentální nitě, a žvýkání než při sporadických stomatologické zásahy. Pacienti se špatnou ústní hygienou jsou při každodenních činnostech náchylnější k bakteriémii .

nízká incidence onemocnění téměř znemožňuje provést adekvátně řízenou prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii zkoumající účinnost profylaktických antibiotik při prevenci infekční endokarditidy. Údaje o profylaxi jsou odvozeny hlavně ze studií, kde je bakterémie považována za náhradu endokarditidy. Při absenci randomizovaných kontrolovaných studiích a dalších vysoce kvalitních údajů podporujících rutinní použití antibiotické profylaxe, došlo k posunu paradigmatu v majoritní společnosti pokyny.

pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a American Heart Association (AHA) omezily profylaktická antibiotika na pacienty s nejvyšším rizikem nežádoucích výsledků. Pokyny Národního institutu pro zdraví a klinickou dokonalost (NICE) šly o krok dále a nedoporučovaly profylaktická antibiotika úplně .

vysoce rizikoví jedinci, kterým by měla být poskytnuta antibiotická profylaxe, jsou následující :

• Pacientů s chlopněmi (včetně transcatheter ventily) a u pacientů, kteří podstoupili chlopně, u nichž protetický materiál je použit.
• pacienti s anamnézou předchozí infekční endokarditidy.
• pacienti s cyanotickými vrozenými srdečními vadami.
• pacienti po dobu prvních šesti měsíců po chirurgické nebo perkutánní opravě vrozené srdeční choroby pomocí protetického materiálu (neomezeně v případě zbytkového zkratu nebo chlopňové regurgitace).

pokyny ESC se liší od pokynů AHA, protože tyto pokyny doporučují profylaxi u příjemců srdeční transplantace, u kterých se rozvine srdeční valvulopatie.

pokyny definují vysoce rizikové jedince jako ty, kteří pravděpodobně trpí spíše špatným výsledkem než kumulativním rizikem endokarditidy. Nedávné epidemiologické údaje byly ve shodě, že nejvyšší pravděpodobnost vzniku endokarditidy nebo umírající z endokarditida za pět let, byly v těch s předchozí infekční endokarditidy, protetické nebo opravit chlopní, vrozené srdeční onemocnění léčeni paliativní zkrat nebo potrubí, a cyanotická vrozená srdeční vada. Nicméně, data rovněž ukázala, že pravděpodobnost vzniku nebo umírající z endokarditida byly značně vysoké v některých intermediate-risk podmínek jako ventilu revmatických onemocnění a vrozené ventil anomálie, srovnatelné s několika vysoce rizikových podmínkách, a dokonce i vyšší, než v těch s vrozenými defekty opraveny s protetického materiálu, a to i v prvních šesti měsících .

Čas trend studie po zavedení těchto pokynů a v případě kohortových studií rozporuplné výsledky drželi v diskusi pro více než deset let po jejich prvním zavedení. Mezitím se endokarditida u starších osob a případy související se zdravotní péčí zvyšují s posunem příčinných mikroorganismů na stafylokoky . Nejdůležitějšími kroky v prevenci endokarditidy zůstávají vzdělávání pacientů k udržení dobré ústní a kožní hygieny a striktní dodržování sterilních technik během invazivních postupů ve zdravotnickém prostředí.

Rizika související s antibiotickou profylaxi

Hlavní nevýhody, které vedly k omezení rutinní antibiotická profylaxe byly rozvíjející se rezistence vůči antibiotikům, potenciální nežádoucí účinky, a náklady na léčbu velké populaci, aby se zabránilo jeden případ endokarditida. Profylaktická antibiotika byla spojena se zvýšením rezistence na antibiotika, zejména při opakovaném podávání. Žádné fatální reakce související s 3-gram amoxicilinu předpisy byly hlášeny v Anglii mezi lety 2004 a 2014, byly tam 22.62 non-fatální reakce/mil. receptů. Šest set (600) mg klindamycinu způsobilo 13 fatálních a 149 nefatálních reakcí / milion receptů, většinou souvisejících se super infekcemi clostridium difficile .

nedávná case-crossover studie ukázaly, že různé invazivní postupy předcházela endokarditida, a počet potřebný k léčbě bylo 476, aby se zabránilo jeden endokarditida případě profylaxe byla 100% účinná. Tento počet byl nižší u některých intervencí s vyšším rizikem .

Náklady-účinnost antibiotické profylaxe

i když náklady na podání jedné dávky profylaktické antibiotické na jednu osobu není vysoký, kumulativní počet předpisů ve společenství by mohla vést k vysoké ekonomické zátěže. Studie z USA uvádí, že antibiotická profylaxe před zubní postupy v populaci pacientů v riziku vzdálené infekce v místě může stát až $145 milionů za rok . V nákladové efektivity studie po PĚKNÉ pokyny, antibiotická profylaxe pro ty, kteří na střední nebo vysoké riziko vzniku endokarditidy, když ve srovnání se bez antibiotik se odhaduje úspora £2.47 na pacienta s amoxicilinem a £3.65 s klindamycin. Ve skupině s vyšším rizikem jsou úspory téměř 40 liber na pacienta. To by vedlo k kumulativní úspoře mezi 5,5-8,2 milionu liber se ziskem 2,687 XNUMX let života očištěných o kvalitu ročně . Doporučení pro podávání profylaktických antibiotik vysoce rizikové populaci se zdá být rozumné.

Antibiotické režimy pro infekční endokarditidy profylaxe

Invazivní stomatologické zákroky

Antibiotické profylaxe je doporučena pro invazivní zubní postupy, které zahrnují manipulaci s gingivální tkáně nebo periapikálních regionu nebo perforace sliznice, když se provádí na vysoce rizikových jedinců . Australské pokyny poskytly seznam zubních výkonů, které pravděpodobně způsobí vysoký výskyt bakteriémie, která vždy vyžaduje profylaxi. Následující oblasti:

• extrakce zubů.
• periodontální chirurgie, subgingivální škálování a plánování kořenů.
• Replantace avulzovaných zubů.
• jiné chirurgické zákroky, jako je umístění implantátu nebo apikoektomie.

Postupy, které způsobují mírný výskyt bakteriemie by mohly být považovány za pro profylaxi v případě více postupy jsou prováděny v případech, kdy postup je delší, nebo v nastavení parodontu.

antibiotická profylaxe se nedoporučuje u postupů s nízkou možností bakteriémie, jako jsou:

• lokální anestetické injekce.
• zubní rentgen.
• léčba povrchového kazu.
• umístění a nastavení ortodontického přístroje.
• po prolévání opadavých zubů.
• po rtu nebo orálním traumatu.

profylaktické antibiotikum by mělo být účinné proti streptokokům skupiny viridans. Pokyny doporučují 2 gramy amoxicilin perorálně v jedné dávce 30-60 minut před zákrokem jako lék volby pro infekční endokarditidy profylaxe. Bylo prokázáno, že amoxicilin je účinný při snižování bakteriémie související se stomatologickými výkony . Amoxicilin je polosyntetický aminopenicilin, který může být inaktivován beta-laktamázami. Má baktericidní aktivitu proti streptokokům a enterokokům. Dosahuje maximální koncentrace během jedné až dvou hodin po perorálním podání má krátký biologický poločas 1,5 hodiny, ale terapeutické hladiny jsou udržovány na téměř šest hodin. Má vysokou perorální biologickou dostupnost. Obvyklá pediatrická dávka je 50 mg / kg, maximálně do 2 g. Pokud pacient není schopen užívat perorální léky, považuje se za alternativu parenterální podání 2 g amoxicilinu nebo ampicilinu.

Perorální nebo parenterální cephalexin 2 gr pro dospělé a 50 mg/kg pro děti, nebo parenterální podávání cefazolinu nebo ceftriaxon 1 gr jsem.m./jsem.v. pro dospělé a 50 mg/kg i.m./jsem.v pro děti jsou jiné alternativy. Cefalexin může být nahrazen jiným perorálním cefalosporinem první nebo druhé generace v ekvivalentní dávce.

u pacientů s přecitlivělostí na penicilin se shodují pokyny, že alternativním lékem volby je klindamycin 600 mg (15-20 mg / kg až 600 mg pro děti). Může být podáván perorálně nebo intravenózně 30-60 minut před zahájením léčby. Klindamycin je bakteriostatický inhibitor syntézy proteinů. Maximální sérové koncentrace jsou dosaženy během 45 až 60 minut po perorálním podání. Klindamycin je účinný proti streptokokům a stafylokokům citlivým na meticilin. Některé studie však zpochybnily účinnost profylaxe klindamycinu . Zatímco pokyny ESC doporučují pouze klindamycin u pacientů alergických na penicilin, pokyny AHA a Australian poskytují u této skupiny pacientů různé alternativy. Pokyny AHA doporučují makrolidy, 500 mg azithromycinu nebo klarithromycinu(15 mg / kg pro děti). Australský pokyny doporučují glykopeptidů; nicméně, ESC guidelines nedoporučují glykopeptidů a fluorochinolony vzhledem k nedostatku důkazů o jejich účinnosti. Cefalosporiny by se neměly používat u pacientů, kteří se setkali s anafylaxí, angioedémem nebo kopřivkou související s peniciliny.

je důležité, aby spravovat profylaxe před zákrokem tak, že minimální inhibiční koncentrace léků bude přítomen od počátku řízení. Pokud pacient nemůže přijímat preventivní antibiotika před zákrokem, může být podáván až do dvou hodin po zákroku; nicméně, zpoždění v léčbě může vést ke zvýšení bakteriemie. Pokud pacient potřebuje více intervencí, měla by se profylaxe opakovat s každým. Pokud je to možné, doporučuje se dokončit nezbytné intervence v jednom nebo dvou sezeních. Vzhledem k tomu, že po sobě jdoucí expozice stejným antibiotikům zvyšují míru rezistence, poskytovatel zdravotní péče se může rozhodnout zvolit různá antibiotika pro následující sezení. Mohou to být alternativní terapie druhé linie uvedené v pokynech nebo podávání kombinovaného inhibitoru beta laktamázy, jako je amoxicilin-klavulanát nebo sulbaktam-ampicilin . Pokud je pacient již na antibiotické terapii peniciliny, operace by mohla být zpožděna až po ukončení antibiotika a obnovení ústní flóry. Pokud to není možné, mohla by být preferována alternativní skupina antibiotik.

Non-zubní, non-srdeční invazivní postupy

ESC guidelines doporučují proti rutiny pro profylaxi infekční endokarditidy při respirační trakt, gastrointestinální, urogenitální, kožní nebo pohybového řízení, pokud provádí v infikovaných nebo kolonizovaných národů stránky. Tyto postupy mohou zahrnovat řez nebo drenáž lokálních abscesů nebo postupy prováděné infikovanou kůží. Pokud je patogen znám, měl by být odpovídajícím způsobem ošetřen. Není – li patogen znám, empirická profylaxe by měla zahrnovat nejčastěji se vyskytující patogeny v daném místě. Rozhodnutí o podání profylaxe infekcí v místě chirurgického zákroku by mělo být provedeno nezávisle v souladu s příslušnými pokyny.

Pro respirační postupy, které zahrnují infikované tkáně, anti-stafylokokové peniciliny nebo první nebo druhé generace cefalosporinů, jako je ústní cephalexin 2 gr (50 mg/kg pro děti do maximálně 2 gr) nebo já.v. cefazolin 1 gr, lze podat 30-60 minut před zákrokem. Clindamycin může být alternativním lékem proti stafylokokům.

gastrointestinální a genitourinární postupy mají vyšší riziko enterokoků a dalších gramnegativních bacilů. Gramnegativní bacily však zřídka způsobují endokarditidu. Před operací by měla být léčena asymptomatická močová kolonizace. Pokud jsou postupy naléhavé nebo zahrnují infikovanou tkáň, zvolené antibiotikum by mělo být účinné proti enterokokům. Amoxicilin a ampicilin jsou léky volby; vankomycin může být podáván pacientům s přecitlivělostí na penicilin.

Pokud se infekce zahrnuje kůže nebo podkožních tkání, staphylococcus aureus (meticilin-citlivé nebo meticilin-rezistentní), beta hemolytické streptokoky nebo koaguláza-negativní stafylokoky by mohly být patogeny. Vankomycin 15 mg/kg (1-1.5 gr) se podává jako pomalá infuze 1 hodinu před zákrokem je lékem volby pro prevenci meticilin-rezistentní s.aureus nebo patogenních s. epidermidis .

Kardiologické implantabilní přístroje infekce profylaxe

rozšiřující Se počet obyvatel, kteří jsou kandidáty pro srdeční implantabilní zařízení, terapie vedlo ke zvýšení srdeční implantabilní zařízení infekcí.

infekční endokarditida související se zařízením (zahrnující olovo a / nebo trikuspidální chlopeň) je součástí spektra infekcí implantovatelného zařízení srdce a může se vyskytnout u pacientů bez jiných srdečních abnormalit. Aureus a koagulázově negativní stafylokoky, jsou nejrozšířenějšími zúčastněnými mikroorganismy. Míra rezistence na meticilin se může u jednotlivých institucí lišit. Ve velké randomizované, placebem kontrolované studii jedné dávky cefazolin 1 gr jsem.v. bezprostředně před postup jako profylaxe významně snížena zařízení-související infekce . Cefazolin 1 gr i. v. do 60 minut po implantaci zařízení se zdá být rozumné jako lék volby, kde rezistence na meticilin není rozšířená. Vankomycin podává jako pomalá infuze (1gr/hodina) by mohla být přednost v institucích, kde meticilin odpor by mohl být problém, nebo pacient je známo, že být kolonizovali s meticilin-rezistentní stafylokoky. Vankomycin může být také podáván v případě přecitlivělosti na penicilin. Britské pokyny pro diagnostiku, prevenci a léčbu infekce intrakardiálních zařízení upřednostňují glykopeptidy před cefalosporiny jako antibiotika první linie.

Tabulka 1. Shrnutí použití antibiotik při profylaxi endokarditidy.

upraveno se svolením od .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 g

* Vankomycin by měl být podáván jako pomalá infuze 1 g/hod. dávky. Zahajte infuzi 60-90 minut před zahájením léčby.

závěry

infekční endokarditida je vzácná, ale má vysokou úmrtnost. Pokyny nebyly v úplné shodě ohledně antibiotické profylaxe při prevenci endokarditidy. Spory týkající se profylaktického užívání antibiotik pro prevenci nepřestaly v posledním desetiletí. Poskytování profylaxe osobám s vysokým rizikem nežádoucích výsledků podstupujícím vysoce rizikové postupy se zdá být efektivní a nákladově efektivní.