Herpes Simplex Virus Typ 2 Radiculomyelitis Maskované jako Konverzní Porucha

Abstrakt

Herpes simplex virus typ 2 (HSV-2) je nejčastější příčinou genitální herpes s séroprevalence 20-30% v rozvinutých zemích a 80% po celém světě. Kromě novorozenecké encefalitidy a meningitida, HSV-2 je spojeno s radiculomyelitis označena bolest, paréza, svěrače poruchy, smyslové ztráty, nebo vzestupně nekrotizující zánět míchy. Uvádíme případ pacienta s dlouhou psychiatrickou anamnézou, který vykazoval bolest a slabost dolních končetin. Krční, hrudní a bederní MRI s a bez gadolinium contrast neodhalily žádné významné stenózy, nervové komprese, nebo jiné abnormální nálezy, a mozek MRI s a bez gadolinia kontrast byl normální. Počáteční diagnóza byla porucha konverze způsobená nesčetnými psychickými stresory. Polymerázová řetězová reakce (PCR) CSF zjištěna HSV-2 a lymfocytární pleocytózou a diagnostiku radiculomyelitis byla potvrzena. Byla léčena i. v. acyklovir po dobu 3 týdnů následovaný valacyklovirem. Pacientka nedosáhla zlepšení svých příznaků během 8 měsíců; nicméně, hlásila sníženou bolest a zlepšenou sílu dolních končetin o 17 měsíce. Neurologové by si měli být vědomi souvislosti mezi HSV-2 a radikulomyelitidou, zejména v prostředí pacienta s psychiatrickými komorbiditami. Rozpoznání HSV-2 pomocí PCR CSF a rychlá léčba acyklovirem mohou zabránit devastujícím neurologickým následkům.

© 2019 autoři. Vydal s. Karger AG, Basel

Úvod

virus Herpes simplex typu 2 (HSV-2) je zodpovědný za většinu genitálních herpetických infekcí. Přibližně 45 milion lidí ve Spojených státech má genitální herpes, s odhadem jeden milion nových infekcí ročně . Podobně jako virus HSV typu 1 (HSV-1) a virus varicella zoster (VZV), virus HSV-2 vytváří latenci v periferních senzorických gangliích a přetrvává v hostiteli po celý život . Tyto infekce se často reaktivují a vedou k významné morbiditě a mortalitě . HSV-1 se obvykle přenáší během dětství prostřednictvím orolabiálních mukokutánních povrchů a primárně způsobuje herpes labialis, encefalitidu a slepotu rohovky . Primární infekce HSV-2 je často zodpovědná za meningoencefalitidu u novorozenců získaných vaginálním porodem, zatímco reaktivovaná HSV-2 je obvykle spojena s meningitidou u dospělých . Radikulomyelitida se zřídka vyskytuje u HSV-2, zejména u imunokompetentních jedinců .

Konverzní porucha, také známý jako funkční neurologickou poruchou, je definován jako psychiatrické onemocnění, ve kterém známky a příznaky ovlivňující dobrovolné motorické nebo senzorické funkce nelze vysvětlit na základě neurologických, nebo všeobecná zdravotní stav . Jako potenciálně reverzibilní zdroj postižení jsou tyto poruchy často nesprávně diagnostikovány nebo správně diagnostikovány po delším zpoždění .

zde uvádíme jedinečný případ pacienta s HSV-2, který se projevuje jako bolest a slabost dolních končetin. Budeme zkoumat její neurologické příznaky a symptomy, stejně jako diferenciální diagnostiku v souvislosti s její psychiatrické historie a diskutovat léčbu a dlouhodobou prognózu HSV-2 radiculomyelitis.

Popis

44-rok-stará žena (výška: 5’4″ ; hmotnost: 185 kg ; index tělesné hmotnosti: 31.75), představila na Pohotovost se stížnostmi na závažné bolesti zad a bilaterální dolní končetiny, bolest a slabost. Uvedla, že příznaky zahájené o den dříve svalovými křečemi bilaterálních zadních stehen a postupně postupovaly k neschopnosti chodit nebo zvedat nohy. Pacientka zpočátku připisovala její příznaky dehydrataci, protože pracovala několik 12hodinových směn za sebou jako registrovaná zdravotní sestra. Hlásila určité váhání v moči, i když popírala močovou nebo střevní inkontinenci, jakékoli smyslové deficity dolních končetin, nebo silné bolesti hlavy. Pacient zmínil několik stresorů, včetně manželství v příštím týdnu, aby člověk, ke komu ona byla předtím vdaná, pracuje přesčas, minimální v noci spí, a dlouhé dojíždění do práce. Minulá anamnéza byla významná pro úzkost, deprese, a migrény. Pacient popřel anamnézu pohlavně přenosných chorob. O dva roky dříve byl pacient hospitalizován po dobu 24 hodin po stížnostech na pravou hemiparézu a bolest na hrudi. Byla jí diagnostikována porucha konverze kvůli psychickému stresoru.

fyzikální vyšetření odhalilo 1/5 síly v dolních končetinách bilaterálně, s distální silou větší než proximální. Pocit, hluboké šlachové reflexy a svalový tonus dolních končetin byly normální. Byla nepřítomnost atrofie nebo hypertrofie svalů, rigidita nebo spasticita a třes nebo abnormální pohyby. Sériové vyšetření krční, hrudní a bederní MRI s kontrastem gadolinia a bez něj neprokázalo žádnou významnou stenózu, nervovou kompresi nebo jiné etiologie jejích příznaků. MRI mozku s kontrastem gadolinia a bez něj byla normální. Počátečním dojmem byla porucha konverze způsobená mnohočetnou prací pacienta a familiárními stresory. Byla hospitalizována a léčena methylprednisolonem a hydromorfonem.

byla provedena lumbální punkce a panel CSF patogenu, který využíval multiplex vnořený PCR následovaný analýzou tání k detekci sekvencí nukleových kyselin. Citlivost byla vyšší než 95% a specificita byla vyšší než 99,6%. Panel detekoval HSV-2 a byl negativní na kryptokokový antigen. V CSF byly také pozorovány následující nálezy: glukóza 90 mg/dL (40-70 mg/dL), bílkoviny 55 mg/dL (12-60 mg/dL), WBC 434/µL (0-5/µL), RBC 9/µL (0-2/µL), lymfocyty 94% (40-80%) a monocyty 6% (15-45%). Kultivační skvrna CSF / Gram odhalila vzácné WBC a žádné organismy a kombinace HIV-1 a -2 protilátka / antigen byla nereaktivní. Borrelia burgdorferi protilátky (Lyme nemoc), syfilis celkem protilátek, hepatitis B core protilátky a povrchové antigeny, Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae byly všechny negativní. U pacienta byla diagnostikována radikulomyelitida způsobená HSV-2, která se vyznačovala bolestí zad a slabostí dolních končetin s důkazem lymfocytární pleocytózy. Byla zahájena léčba acyclovir 650 mg infuze každých 8 h po dobu 3 týdnů a následně byla předepsána valacyclovir.

pacientka nedosáhla zlepšení bolesti dolních končetin při hodnocení neurologem 5 a 8 měsíců po začátku příznaků. Kromě toho nálezy CSF prokázaly počet WBC 6 / µL, protein 33 mg / dL a glukóza 57 mg/dL 5 měsíců po počáteční lumbální punkci. V CSF bylo detekováno více než 4 oligoklonální pásma bez odpovídajících pásem detekovaných v séru a index IgG byl 0, 9 . Tyto pozitivní nálezy naznačovaly zánětlivý proces. Protilátka na receptor aquaporinu 4 (AQP4) byla negativní. Pacient byl vyhodnocen neurologem 17 měsíců po její příznaky inicioval, ve které době měla významné zlepšení v rozsahu pohybu, síly v její dolní končetiny. Její minimální zbytková bolest byla kontrolována gabapentinem, baklofenem a alprazolamem.

Diskuse

smíšený klinický a radiologický obraz s doprovodnými psychickými a CSF zjištění zaručuje důkladné vyšetření diferenciální diagnóza v našem případě, konkrétně, konverzní porucha, syndrom Guillain-Barré (GBS), radiculomyelitis, a neuromyelitis optica (NMO) (Tabulka 1). Sigmund Freud vytvořil termín porucha konverze a předpokládal, že příznaky nevysvětlené organickými chorobami odrážejí nevědomý konflikt . Stresory, jako je trauma nebo psychické tísně představit jako fyzický deficit, i když neexistuje žádná základní fyzikální příčinu příznaků ani nemůže postižených jedinců kontrolovat příznaky . Mezi běžné příznaky konverze patří slepota, ochrnutí, dystonie, psychogenní neepileptické záchvaty, anestézie, potíže s polykáním, motorické tiky, potíže s chůzí, halucinace, anestézie a demence.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . GBS mohou být výsledkem imunitní reakce na předcházející infekci, nejčastěji Campylobacter jejuni infekce, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barrové (EPV), Haemophilus influenzae a Mycoplasma pneumoniae . Protilátky specifické pro HSV IgM byly v GBS detekovány jen zřídka .

infekce HSV-2 je zřídka spojena s radikulomyelitidou, zejména u imunokompetentních pacientů . HSV-2 radikulomyelitida postihuje bederní nebo sakrální nervové kořeny a může způsobit radikulární bolest, parestézii, retenci moči, zácpu, anogenitální nepohodlí a slabost nohou . Může být také pozorována ztráta hlubokých šlachových reflexů dolních končetin . Diferenciální diagnostika radikulomyelitidy zahrnuje HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VZV a enterický cytopatogenní lidský sirotčí virus . Analýza CSF, PCR a MRI potvrzují diagnózu v případech lumbosakrální radikulomyelitidy HSV-2 . CSF obvykle odhaluje lymfocytární pleocytózu a malé zvýšení proteinu CSF. Nejcitlivější a specifickou metodou pro detekci DNA HSV-2 je rychlý test polymerázové řetězové reakce v reálném čase v CSF a séru. MRI nálezy patří sakrální root nebo nižší míšní edém s rozšířením a hyperintensity na T2-vážených snímcích, stejně jako zvýšení kontrastu při akutní infekci. MRI však může být negativní. Zajímavé je, že několik virové podmínky známo, že způsobují radiculomyelitis může prokázat normální páteře Mri, včetně HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenovirus, enterovirus coxsackie B virus, a herpes virus 6 .

acyklovir je preferovanou léčbou v případech potvrzené radikulomyelitidy HSV-2. Bylo také prokázáno, že vidarabin a kortikosteroidy urychlují zlepšení . Po epizodě herpetické meningitidy a radikulomyelitidy se doporučuje pečlivé sledování, protože bylo hlášeno, že přibližně u 30% pacientů dojde k recidivě příznaků během 1 roku . Kromě toho, v Suarez-Calvet a kolegů, přezkum 13 pacientů s lumbální polyradiculopathy způsobené HSV-1 nebo HSV-2, 8 (61.5%) pacientů mělo kompletní nebo částečné zotavení, 4 (30.8%) neměla žádné zlepšení, a 1 (o 7,7%), zemřel . Na Wbc pacienta v našem případě výrazně poklesl od 434 do 6/µL po dobu 6-ti týdnů po ní HSV-2 potvrzení diagnózy radiculomyelitis, a zahájení acyklovir, což naznačuje, že zánětlivé procesy byly řešení. Během 8 měsíců nedosáhla zlepšení svých příznaků; nicméně, hlásila sníženou bolest a zlepšenou sílu dolních končetin o 17 měsíce.

popsaný Elsbergem v roce 1931 je Elsbergův syndrom charakterizován syndromem cauda equina a dolní hrudní myelitidou . To je infekční syndrom sestávající z akutní nebo subakutní bilaterální lumbosakrální radiculitis, myelitida omezena na nižší míchy, a akutní močové retence. Obvykle je způsobena reaktivací infekce HSV-2 v páteřních gangliích. Zatímco Elsbergův syndrom je často samo-omezující syndrom, může vést k vzestupné nekrotizující myelitidě s fatálním koncem během několika týdnů u imunosuprimovaných pacientů .

NMO, nebo Ta nemoc, je vzácná zánětlivá a demyelinizační autoimunitní onemocnění CNS charakterizované opakující se výskyt optické neuritidy a longitudinálně extenzivní transverzální myelitida . Přítomnost protilátek NMO-IgG/AQP4 v séru podporuje diagnózu NMO.

Vzhledem k naší pacient je historie dokumentována konverzní porucha 2 roky dříve, tato diagnóza byla původně považována, a pacient byl pouze léčeni kortikosteroidy a hydromorfon. Uvažovalo se o diagnóze GBS; zachované hluboké šlachové reflexy pacienta v dolních končetinách však nebyly v souladu s tímto demyelinizačním onemocněním. Po potvrzení HSV-2 PCR CSF byla potvrzena diagnóza radikulomyelitidy. Naše pacientka nevykazovala klasické nálezy spojené s radikulomyelitidou, protože její hluboké šlachové reflexy byly neporušené a její spinální MRI byla normální. Tyto nálezy nejsou pozorovány ve všech případech radikulomyelitidy HSV-2 . Věříme, že náš případ představuje vzácný elsbergův syndrom, plný akutní bilaterální radikulomyelitidy a močových abnormalit. NMO byla vyloučena, protože protilátka na receptor aqp4 byla negativní.

Na závěr, neurologové by měli zvážit, HSV-2, když prezentovány s pacientem, zobrazení radiculomyelitis, zejména při psychiatrické obraz konverzní porucha je přesvědčivý. Přestože spinální MRI může být negativní, je důležité zvážit infekční proces, který může být léčitelný. Včasná a přesná diagnostika HSV-2 spolu s rychlé acyclovir správy je nutné zmírnit devastující neurologické komplikace, které mohou následovat.

potvrzení

uznáváme Norton Healthcare za jejich trvalou podporu.

Prohlášení o Etice

University of Louisville Institucionální Review Board rozhodla, že náš projekt nesplňuje „Společné Pravidlo“ definice lidských subjektů výzkumu a nevyžaduje IRB recenze. Číslo institucionální Revizní komise je 19.0140. Pacient popsaný v tomto článku poskytl souhlas a informovaný souhlas.

Prohlášení o zveřejnění

autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

zdroje financování

žádné.

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je pod licencí Creative Commons uveďte autora-neužívejte Komerčně 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.